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Caso clinico!

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by

carolina martinez

on 3 October 2012

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Transcript of Caso clinico!

photo (cc) Malte Sörensen @ flickr Carlos Galeano CASO ClìNICO valoración Cefalocaudal Columna: Respuesta sensitiva presente motora disminuidad valoración CEFALOCAUDAL Estado Mental:Paciente alerta orientado en tiempo lugar y espacio, en ocasiones expresa sentimientos de descontento y poca satisfacción. Sus procesos mentales e ideas son coherente su aspecto y limpieza personal es adecuado. Valoración General Paciente despierto orientado en tiempo lugar y espacio en estado de conciencia alerta y cooperador respondiendo a estímulos en posición semifowler pupilas isocóricas normocronicas de tamaño 4mm con mucosas rosadas permeables Tolerando nutrición via oral dieta normal, con ruidos cardiacos presentes normales, con ruidos respiratorios presentes normales murmullo Vesicular con signos vitales dentro de parámetros normales, respuesta sensitiva presentes en ambos miembros superiores, Respuesta motora disminuida mas en miembro superior izquierdo que en el miembro superior derecho, perfusión distal de tres segundos, en miembros inferiores Impulso sensitivo presente, sin respuesta motora. Vello genital abundante,
Respuesta sensitiva en presente en pene Cabeza Cara: simétrica con movimiento normales, cejas completas y pobladas cuero cabelludo sin lesiones ni descamación; sensible al tacto, cabello de color negro canas, muestra distribución normal según su edad. Piel textura gruesa de carácter liso con manchas. Ojos: pupilas isocoras normocronicas de 4mm reactivas a las luz membrana de parpados rosada con capacidad visual adecuada. Odios: Cerumen normal no presenta otorragias Fosas Nasales: Permeables, con vellosidad normal . boca: membrana y mucosas húmedas de color rosado con dientes en buen estado sin trastorno o presencia de prótesis voz normal lengua con superficie rugosa Cuello: No hay presencia de nódulos, hinchazón o tumores Tórax: Caja torácica sin alteraciones axilas sin adenopatías con presencia de vello normal piel hidratada pigmentación normal y simétrica, con cinco costillas falsas y tres verdaderas, Con ruidos cardiacos normales. Miembros Superiores: Respuesta sensitiva presente en ambos miembros Respuesta motora disminuido mas en miembro superior izquierdo que en el miembro superior derecho con espasticidad muscular en ambos miembros Miembros Miembros Inferiores: Impulso sensitivo presente en ambos miembros, sin respuesta motora. Genitales: Vello genital abundante, respuesta sensitiva presente Glúteos: Si anomalías con piel
hidratada. Tratamiento Farmacologico BISACODILO
Laxantes estimulantes 5MG VIA ORAL 1 al día, A las 22 pm
INDICACIONES: El bisacodilo se usa a corto plazo para tratar el estreñimiento. También se usa para evacuar el intestino antes de una cirugía y de determinados procedimientos médicos. ENOXAPARINA
Heparinas de Bajo peso Molecular 40 mg Vía subcutánea
Dosis una al dia a las 10:00 AM
INDICACIONES: La enoxaparina se usa para prevenir el desarrollo de coágulos en las piernas en aquellos pacientes que están en reposo o que han sido sometidos a un remplazo de caderas, de rodillas o que han tenido cirugía en el estómago. ACIDO FOLICO
Vitamina B9
INDICACIONES:Prevención y tratamiento de estados carenciales de ácido fólico: Anemias megaloblásticas, en la infancia, embarazo, síndrome de malabsorción, esprue tropical. Profilaxis de defectos en el tubo neural (espina bífida, anencefalia, encefalocele) en mujeres con antecedentes de hijo o feto con deficiencias en el tubo neural TIAMINA
Vitamina B1
INDICACIONES: Suplemento nutricional en individuos sanos Tratamiento Farmacológico CARBAMAZEPINA


INDICACIONES: Crisis maníaca aguda, Profilaxis del Trastorno Bipolar (maníaco-depresivo),Síndrome de deshabituación al alcohol,Epilepsia (crisis epilépticas parciales, crisis epilépticas primaria o secundariamente generalizadas con componente tónico-clónico, epilepsias temporales o psicomotoras, formas mixtas de estas crisis). Neuralgia del trigémino; neuralgia esencial del glosofaríngeo. Neuropatía diabética dolorosa. ATORVASTATINA


INDICACIONES:Hipercolesterolemia.oHipercolesterolemia primaria o dislipidemia mixta.oHipercolesterolemia familiar homozigota.Prevención cardiovascular.Tratamiento complementario a la corrección de otros factores de riesgo y otros tratamientos cardioprotectores OMEPRAZOL


INDICACIONES: Esofagitis por reflujo gastroesofágico.Úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna.Tratamiento de úlcera gástrica y duodenal. AMITRIPTILINA


INDICACIONES: Depresión Mayor, Trastorno Bipolar (en fase depresiva), trastornos depresivos en la psicosis. Estados de ansiedad asociados con depresión. Depresión con signos vegetativos. Dolor crónico severo (cáncer, enfermedades reumáticas, neuralgia posherpética, neuropatía postraumática o diabética). ACETAMINOFEN
INDICACIONES: está indicado para el control del dolor y la fiebre TRAMADOL

INDICACIONES: Se usa para aliviar desde dolores moderados al intenso CEFALEXINA
INDICACIONES: Se usa para tratar ciertas infecciones bacterianas como la neumonía las infecciones al hueso, a la piel y vías urinarias. Tratamiento Farmacológico ACIDO ASCORBICO:
Vitamina
INDICACIONES: Para prevenir y tratar el escorbuto. Una enfermedad provocada por la carencia de vitamina c en el cuerpo. P A E PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Patrón 1: Percepción y cuidado de la salud Patrón 2: Nutricional metabólico Patrón 3: Eliminación Patrón 4: Actividad /ejercicio Patrón 5: Sueño/ descanso Patrón 6: Cognitivo/ perceptivo Patrón 7: Autopercepción y autoconcepto Patrón 8 :Función y relación Patrón 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés Patrón 10: Valores y creencias Piel: secuela de zona de presión en
ambos talones Síndrome Medular Anterior El síndrome medular anterior puede aparecer como resultado de cualquier trauma medular, pero, es muy común que se asocie a lesiones por movimientos de hiperflexión, en las cuales se produce un desplazamiento de la parte posterior del cuerpo vertebral o del disco intervertebral hacia la parte de atrás, provocando una compresión de las vías nerviosas, en este caso del haz espinotalámico y del haz corticoespinal.

El daño es principalmente anterior y su pronóstico desde el punto de vista neurológico no es muy prometedor. Miopatia Isquemia La isquemia muscular se define como un suministro inadecuado de sangre alrededor del tejido muscular. Esta deficiencia de aporte sanguíneo tiene un efecto profundo sobre el fitness muscular, puesto que al músculo le llega una cantidad insuficiente de oxígeno y de nutrientes y no se elimina el exceso de productos de desecho y de metabolitos de las células musculares. Ciertos tipos de ejercicio, equipo y ropa pueden facilitar la aparición de un estado de isquemia. Cuidados De Enfermería 1.Control de signos vitales
2.Valoración de cateterismo vesical , con respectiva asepsia
3.Valorar cantidad y características de diuresis
4.Cambios de posición según protocolo
5.Llevar estricto control de liquidos administrados y eliminados
6.Vigilar efectos adversos de los medicamentos
7.Realizar cambios de posición según protocolo
8.Brindar apoyo emocional
9.Verificar que no existan zonas de presión en cada cambio de posición y de pañal
10.Vigilar permeabilidad de las vías aéreas
11.Mantener piel hidratada y limpia
12.Controlar estado de consciencia
13.Valorar sensibilidad, y respuesta motora
14.Mantener mucosas permeables
15.Valorar estado de dolor de forma continua NOTA DE ENFERMERIA 13:00Recibo paciente en unidad en posición decúbito dorsal con barandas arriba; en compañía de familiar; consiente alerta y orientado en tiempo lugar y espacio; pupilas isocoricas, normocromicas, mucosas rosadas; sin signos de deshidratación; con ruidos cardiacos presentes; ruidos respiratorios presentes con murmullo vesicular en ambas bases pulmonares; signos vitales: TA: 95/68 mm/hg TAM: 77 mm/hg FC: 91 lat/mit FR: 17 rep/mit T: 36,2C SAO2: 95% DOLOR: 1 GLASGOW: 13; abdomen depreciable blando no doloroso a la palpación; en miembros superiores presente impulso sensitivo, débil impulso motor; en miembros inferiores presente impulso sensitivo, ausente impulso motor; con diuresis de 250cc por cateterismo vesical; deposición (-) negativa en turno anterior; llenado capilar de 3sg. NOTA DE ENFERMERIA 14:00 Cambio de posición a fowler en silla de ruedas con hidratación de piel y masaje relajante.
14:50 Se realiza cateterismo vesical por la enfermera jefe; diuresis de 300cc sedimentaria.
15:37 Tolera vía oral dieta normal asistida por familiar.
16:00 Toma de signos vitales: TA: 85/49 mm/hg TAM: 59 mm/Hg FC: 90 lat/ mit FR: 17 rep/mit T®: 36®C SaO2: 92% DOLOR: 2 GLASGOW: 13.
16:30 Se realiza cambio de posición a cama en decúbito lateral derecho.
17:00 Entrego paciente en unidad en posición decúbito lateral derecho; con barandas arriba; consiente alerta y orientado en tiempo lugar y espacio; pupilas isocoricas, normocromicas, mucosas rosadas; sin signos de deshidratación; con ruidos cardiacos presentes; ruidos respiratorios presentes con murmullo vesicular en ambas bases pulmonares; signos vitales TA: 85/49 mm/hg TAM: 59 mm/Hg FC: 90 lat/ mit FR: 17 rep/mit T®: 36®C SaO2: 92% DOLOR: 2 GLASGOW: 13; abdomen depreciable blando no doloroso a la palpación; en miembros superiores presente impulso sensitivo, débil impulso motor; en miembros inferiores presente impulso sensitivo, ausente impulso motor; con diuresis de 300cc por cateterismo vesical; deposición (-) ; llenado capilar de 3sg Tratamiento terapia fisica terapia ocupacional terapia psicológica Datos MOTIVO DE CONSULTA:Síndrome medular anterior, miopatía isquémica e Infección de vías urinarias

ENFERMEDAD ACTUAL:Síndrome medular anterior, miopatía isquémica e Infección de vías urinarias


ANTECEDENTES PERSONALES: No tiene

ANTECEDENTES FAMILIARES:Padre: Muerte por ataque cardiaco Hermana: Muerte por ataque Cardiaco de 17 años FAMILIOGRAMA Nombre: Carlos Silverio
Apellido: Galeano
Edad: 55 años
Numero de identidad: 19.266 558 de Bogotá
Fecha De Nacimiento:19 de Marzo de 1957
Lugar De Nacimiento: Bogotá
Profesión: Chef
Lugar De Residencia: Bogotá
Escolaridad: Hotelería y Turismo
Seguridad Social: Salucoop
Fecha Ingreso: 13 de Septiembre del 2012 Días De hospitalización: 15 días CONTROL
DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS
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