Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

SOAP note1

No description
by

PORNPITCHA WANNASIT

on 1 August 2015

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of SOAP note1

Therapeutic plan:
On amlodipine 5 mg PO OD

Goals of therapy:
BP <150/90 mmHg

Therapeutic monitoring:
BP

Toxicity monitoring:

Amlodipine (3): peripheral edema (up to 10.8%), nausea (2.9%), dizziness (up to 3.4%)
Soap note presentation
นศภ. พรพิชชา วรรณสิทธิ ์
ชั้นปีที่ 6 คณะเภสัชศาสตร์
มหาวิทยาลัยศิลปากร

problem list
Patient's profile
30 มิ.ย. 2558
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 72 ปี
Status: bed ridden, on NG tube
Problem 2 (13/7/58): Hypertension (medical problem without DRP: untreated indication)
Reference

(9/7/58):
1. Upper GI bleeding (medical problem with DRP: improper drug selection) (30/6/2558)
2. Health care-associated pneumonia (medical problem with DRP: sub-therapeutic dosage and need for additional therapy) (9/7/58)
3. Hypertension (medical problem without DRP) (13/7/58)
Problem 1 (9/7/58): Health care-associated pneumonia (medical problem with DRP: sub-therapeutic dosage and need for additional therapy)

Problem 3 (13/7/58): Upper GI bleeding (medical problem with DRP: improper drug selection)
1. รัชภูมิ เมืองแก้ว.การคัดกรองระดับยาคาร์บามาซีปีนในซีรั่มด้วยวิธี nail fold capillary microscopy ในผู้ป่วยที่ได้รับยาคาร์บามาซีปีน[วิทยานิพนธ์]. นครปฐม: มหาวิทยาลัยศิลปากร; 2556.
2. ชมพูนุช วีระวัธนชัย. การทำนายระดับยาคาร์บามาซีปีนในซีรั่มที่สภาวะคงที่
โดยแบบจำลองประชากรไทย[วิทยานิพนธ์]. นครปฐม: มหาวิทยาลัยศิลปากร;2549.
3. Jiao Z, Zhong M-K, Shi X-J, Hu M, Zhang J-H. Population pharmacokinetics of carbamazepine in Chinese epilepsy patients. Ther Drug Monit. 2003 Jun;25(3):279–86.
4. Punyawudho B, Ramsay ER, Brundage RC, Macias FM, Collins JF, Birnbaum AK. Population Pharmacokinetics of Carbamazepine in Elderly Patients: Therapeutic Drug Monitoring. 2012 Apr;34(2):176–81.
5. Chan E, Lee HS, Hue SS. Population pharmacokinetics of carbamazepine in Singapore epileptic patients. BR J Clin Pharmacol 2001;51(6):567-76
6. Graves NM, Brundage RC, Wen Y, Cascino G, So E, Ahman P, et al. Population pharmacokinetics of carbamazepine in adults with epilepsy. Pharmacotherapy 1998;18(2):273-81

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
2 day PTA
1 day PTA
6 h PTA
ADMIT
- ถ่ายเหลว
- สีเหลืองเหนียว 4 ครั้ง
- เริ่มมีเสมหะเหลืองเขียว
- ไม่มีไข้
- ถ่ายเหลว 4 ครั้ง (เหลือง 2 + ดำ 2)
- กลิ่นเหม็นเน่า
- ปวดท้อง LUQ
- NG content เป็นสีดำ >20 ml
- ไม่มีไข้ ไม่สำลัก
- หอบเหนื่อย
- หอบเหนื่อย ใจสั่น
PMH
: last admit: HAP (H/C: Pseudomonas aeruginosa, sense: ceftazidime + numerous Acinetobacter baumannii, sense: colistin)
U/D
: Hypertension, cerebrovascular accident 1 mo.
Med PTA
: omeprazole, amlodipine, enalapril, hyoscine
SH
: smoking, alcoholic

Differential Dx
: UGIB, pneumonia
Vital sign
Lab
1/7 --> Tracheal suction catheter G/S: Numerous gram negative bacilli
3/7 --> Tracheal suction catheter culture: Numerous Pseudomonas aeruginosa + Klebsiella pneumoniae (ESBL)
8/7 --> Tracheal suction catheter culture: Acinetobacter baumannii (MDR)
8/7 --> Tracheal suction catheter G/S: few gram positive cocci.
Culture
Medications
Subjective data
ชายไทย อายุ 72 ปี รักษาตัวที่ รพ. ตั้งแต่ 30 มิ.ย. 2558
CC: ถ่ายดำ NG content เป็นสีดำ
HPI: 2 d PTA เริ่มมีเสมหะเหลืองเขียว ไม่มีไข้
1 d PTA ผู้ป่วยไม่มีไข้ มีอาการหอบเหนื่อย ไม่สำลัก
6 h PTA มีอาการหอบเหนื่อย ใจสั่น
PMH: last admit: HAP (H/C: Pseudomonas aeruginosa, sense: ceftazcidime + numerous Acinetobacter baumannii, sense: colistin)
Objective data
vital sign
lab
ผลเพาะเชื้อ
1/7 --> Tracheal suction catheter G/S: Numerous gram negative bacilli
3/7 --> Tracheal suction catheter culture: Numerous Pseudomonas aeruginosa + Klebsiella pneumoniae (ESBL)
8/7 --> Tracheal suction catheter culture:Acinetobacter baumannii (MDR)
ยา
Assessment
Etiology:
ผู้ป่วยมา รพ. ด้วยอาการถ่ายดำ NG content เป็นสีดำ ร่วมกับมีหอบเหนื่อย 6 h PTA
วันแรกที่ รพ. ผู้ป่วยเริ่มมีไข้ (38.1°c) แพทย์ตรวจวินิจฉัยเป็น pneumonia
ผู้ป่วยมีประวัตินอน รพ. ด้วย CVA 1 เดือนก่อน
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
HAP, VAP, HCAP guideline, IDSA 2005
"Healthcare-Associated pneumonia"
Assessment of current and/or medical therapy:
Assessment
30 มิ.ย.
3 ก.ค.
on
Ceftazidime 2 g q 8 h
Azithromycin 500 mg q 24 h
off
Ceftazidime 2 g q 8 h
Azithromycin 500 mg q 24 h
on
meropenem 1 g q 12 h
Tracheal suction catheter (1 ก.ค.):
Numerous Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia (ESBL)
SCr: 1.83, CrCL ~25.80
6 ก.ค.
add
colistin 300 mg then 150 mg q 12 h
on

meropenem 1 g q 12 h
Tracheal suction catheter (1 ก.ค.):
Acinetobacter baumannii (MDR)
temp: 37.1-38.1°c
SCr: 0.86
ceftazidime 2 g q 8 h + azithromycin 500 mg q 24 h
เป็นยาตามแนวทางการรักษา CAP
ผู้ป่วยไม่ได้มีอาการแย่ลง และต่อมาแพทย์ปรับยา จึงถือว่าไม่มี DRP
8 ก.ค.
มาด้วยหอบเหนื่อย
เริ่มมีไข้ (38.1°c)
แพทย์วินิจฉัยเป็น pneumonia
SCr: 5.76
temp: 37.4-37.6
°c
SCr: 0.87, CrCL ~54.27
meropenem 1 g q 12 h
10 ก.ค.
temp: 38.0-38.2
SCr: 1.03
colistin 300 mg then 150 mg q 12 h
off
meropenem 1 g q 12 h
on

meropenem 1 g q 8 h
(8 ก.ค.) meropenem 1 g q 12 h
SCr ลดลง
ควรปรับขนาดยาเพิ่มเป็นmeropenem 1 g q 8 h
(3 ก.ค.) meropenem 1 g q 12 h
ใช้ยาตามผลทดสอบความไว
ปรับขนาดยาตาม CrCL แล้ว
(8 ก.ค.) ผลทดสอบความไวต่อเชื้อพบ Acinetobacter baumannii (MDR)
colistin 300 mg IV then 150 mg IV q 12 h
ขนาดยาเหมาะสม แต่ควรให้ร่วมกับยาอื่น
Plan
Therapeutic plan
: Off meropenem 1 g q 12 h
On meropenem 1 g q 8 h.
On colistin 300 mg IV stat then 150 mg IV q 12 h.
Goals of therapy
: ไม่มีไข้ (37.0-37.8 °c) และไม่หอบเหนื่อย
ไม่พบ new infiltrate บน chest X-RAY
ไม่พบเชื้อก่อโรคเมื่อทำการเพาะเชื้อซ้ำ
Therapeutic monitoring
: temp, CXR, ผลเพาะเชื้อ
Toxicity monitoring
: pain (5.1%), headache (2.3-7.8%), nausea (7.8%), diarrhea (4.8-7.0%), renal failure (up to 1%), C. difficile diarrhea, nephrotoxicity
Future plan
:
หากผู้ป่วยอาการดีขึ้น ไม่มีไข้ติดต่อกันอย่างน้อย 48 ชั่วโมง และไม่พบ new infiltration บน chest X-RAY สามารถหยุดยาได้
หากผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้น พิจารณาส่ง sputum ซ้ำเพื่อทำ G/S และเพาะเชื้อ จากนั้นจึงปรับยาตามผลการทดสอบ
ชายไทย อายุ 72 ปี
Subjective data
U/D: Hypertension
Med PTA: amlodipine, enalapril
SH: smoking, alcoholic
V/S:
Objective data
Assessment
ผู้ป่วยมีประวัติเป็นความดันโลหิตสูง
ยาเดิม: amlodipine & enalapril
JAMA. 2014;311(5):507-520
จาก JNC8 แนะนำให้ผู้ป่วย HTN ที่อายุ ≥60 ปี ควบคุมความดันโลหิตเป้าหมายให้ได้ <150/90
BP ของผู้ป่วยขณะอยู่ รพ. ในทุกวันมีค่า >150/90 จึงสมควรได้รับยาลดความดันโลหิต
ไม่ควรเริ่ม enalapril เนื่องจาก SCr ยังไม่คงที่
พิจารณาเริ่ม amlodipine 5 mg PO OD
Plan
Assessment
Plan
Patient education:
• ปรับพฤติกรรมสุขภาพ เช่น เลี่ยงอาหารเค็ม ของดอง อาหารกระป๋อง และไม่เติมเกลือ น้ำปลาหรือซีอิ๊ว
• หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์ เพราะกระตุ้นหัวใจ ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงได้
• แนะนำให้เลิกบุหรี่ เพราะทำให้ความดันโลหิตสูงได้ รวมทั้งเกิดโรคแทรกซ้อนได้ เช่น โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ หัวใจวาย หัวใจโต และหัวใจล้มเหลว เป็นต้น
CC: ถ่ายดำ NG content เป็นสีดำ
HPI: 2 d PTA ถ่ายเหลว สีเหลืองเหนียว 4 ครั้ง (ครั้งละ 1 แก้ว)
1 d PTA ถ่ายเหลว 4 ครั้ง 2 ครั้งแรกสีเหลือง 2 ครั้งหลังสีดำ กลิ่นเหม็นเน่า ปวดท้อง LUQ ญาติตรวจดู NG content พบเป็นสีดำ >20 ml ผู้ป่วยไม่มีไข้ มีอาการหอบเหนื่อย ไม่สำลัก
Subjective data
Status: bed ridden, on NG tube
Med PTA: omeprazole, hyoscine SH: smoking, alcoholic
Objective data
Meds:
Assessment
Upper GI bleeding ส่วนใหญ่เกิดจากแผลในกระเพาะอาหาร
ปัจจัยที่ทำให้ผู้ป่วยมีแผลในกระเพาะอาหารได้ เช่น
ติดเชื้อ Helicobacter pylori
ใช้ยากลุ่ม NSAIDs
esophageal varices (พบได้ถึง 50% ในผู้ป่วย cirrhosis)
ความเครียด หรือการรับประทานอาหารไมตรงเวลา
การดื่มสุรา
ผู้ป่วยราย มีถ่ายดำและ NG content เป็นสีดำ แพทย์วินิจฉัยเป็น UGIB โดยไม่ทราบสาเหตุของการเกิด
จากประวัติผู้ป่วยเคยได้รับ omeprazole และ hyoscine แสดงว่ามีปัญหาในระบบทางเดินอาหารอยู่แล้ว
Assessment of current and/or medical therapy
การรักษา UGIB สามารถให้ยาแบบ empiric acid-suppression therapy ถึงแม้ว่ายังไม่ได้ให้การวินิจฉัยเฉพาะ เนื่องจากไม่มีข้อเสียใดๆ และปลอดภัยที่จะให้เป็นการรักษาร่วม
จาก baseline Hb และ Hct วันที่ 20/6 เทียบกับวันแรก (30/6): Hb ลดลงประมาณ 2 g/dL ส่วน Hct ลดลงประมาณ 5%
จากแนวทางการรักษาผู้ป่วย Ulcer Bleeding ให้คำแนะนำการใช้ยา proton pump inhibitor ไว้ดังนี้
Assessment of current and/or medical therapy
Plan
Therapeutic plan: On omeprazole 20 mg 1x2 ac
Goals of therapy: ไม่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
Therapeutic monitoring: NG content, สีของอุจจาระ
Toxicity monitoring:
Omeprazole: abdominal pain (5.2%), diarrhea (3.7%), flatulence (2.7%), headache (6.9%)
Future plan:
หากผู้ป่วยไม่มีอาการถ่ายดำและ NG content พิจารณาใช้ยาต่อไป
หากยังมีอาการอยู่ ให้การรักษาต่อไปพร้อมกับพิจารณาหาสาเหตุอื่นๆ ที่เป็นไปได้

แนวทางการรักษาโรคปอดอักเสบชุมชนในประเทศไทย (สำหรับผู้ใหญ่), 2544
The Sanford guide to antimicrobial therapy 40th ed, 2010
Future plan:
• ติดตาม BP ของผู้ป่วยทุก 1 เดือน
• หากความดันโลหิตอยู่ในช่วงเป้าหมาย พิจารณาใช้ยาต่อไป
• หากความดันโลหิตยังไม่เข้าสูเป้าหมาย พิจารณาเพิ่มขนาดยา
Lab
The American Journal of Gastroenterology. 2012 Mar;107(3):345–60.
ผู้ป่วยจัดอยู่ใน moderate risk
ควรได้รับยา PPI ก่อน แล้วติดตามอาการทางคลินิก
หากไม่ดีขึ้น พิจารณาทำ endoscopic intervention
Management and prevention of upper GI bleeding. https://www.accp.com/docs/bookstore/psap/p7b11sample01.pdf
Documented therapy for A. baumannii (MDR)
-
colistin
: การศึกษาของ Garnacho-Montero J. และคณะ* พบว่า colistin IV มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยต่อผู้ป่วย
-
tigecycline
: USFDA ประกาศเตือนการใช้ เนื่องจากเพิ่มอัตราตาย
-
sulbactam
: ยารูปแบบผสม (Unasyn®, Sulperazone®)
ดังนั้น พิจารณาใช้ยา colistin IV ขนาด 300 mg IV stat then 150 mg q 12 h**
*Clin Infect Dis. 2003 May 1;36(9):1111-8. Epub 2003 Apr 14.
**International Journal of Antimicrobial Agents. 2003 Jan;21(1):58–62.
นอกจากนี้ ควรให้ยาร่วม คือ Unasyn® 3 g q 8 h และ Sulperazone® 3 g q 8 h เพื่อให้ได้รับยา sulbactam 6 g/d**
ดังนั้น omeprazole 20 mg 1x2 ac จึงถือว่าไม่เหมาะสม
ควรได้รับ omeprazole 80 mg IV bolus จากนั้น 8 mg/h infusion นาน 72 h.
IV PPI มีประโยชน์ต่อการควบคุม bleeding* ดังนี้

1) platelet aggregation: ที่ pH 6.0 และ 6.4 มีค่า Prothrombin time ยาวนานขึ้น
2) pepsin control of platelet aggregation: ช่วยให้ platelet disaggregation เพิ่มขึ้น
3) intragastric pH elevation: การให้แบบ IV ทำให้ระยะเวลาที่เข้าสู่ pH≥6 รวดเร็วและอยู่เป็นเวลานาน
World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 2011;3(3):49.
Full transcript