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Lagerungsschwindel

Alles, was ich für erwähnenswert halte
by

Felix Joachimski

on 14 October 2014

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Transcript of Lagerungsschwindel

Lagerungs-
schwindel

pBPPV
Klinik
Therapie
Diagnostik
aBPPV
Details
Therapie
Diagnostik
Anteriorer = superiorer Bogengang
Posteriorer Bogengang
hBPPV
Allgemeines
Geotrop
hBPPVg
Head-roll-test
Horizontaler = lateraler Bogengang
Welche Bewegungen lösen den Schwindel aus?
Ist der Schwindel zwischen den Episoden ganz weg?
Wie lange dauern die Episoden an,
wenn Sie sich ganz ruhig halten?
Auf welcher Seite lagen Sie, als der Schwindel auftrat?
Auf welcher Seite liegen Sie in der Nacht?
Sind Sie gestürzt?

Schwindelcharakter
ziemlich egal... kann unspezifisch angegeben werden, als Gleichgewichtsstörung, Ohnmachtsgefühl oder reine Übelkeit, kann auch dauerhaft angegeben werden
Welche Bewegungen lösen den Schwindel aus?
Bewegungen in der Sagittalebene - pBPPV und hBPPVa
Kopfneigung/Bücken
Aufblicken, Decke streichen, Frisör, Zahnarzt

Bewegungen in der Axialebene - hBPPVg
Drehen im Bett
Umdrehen im Auto
Wie lange dauern die Episoden an,
wenn Sie sich ganz ruhig halten?
Adaptiert von Higashi-Shingai. Diagnosis of the subtype and affected ear of BPPV using a questionnaire. Acta Oto-Laryngologica 2011
Schwindel
charakteristik
80% rotatorischer Schwindel
47% flaues Unsicherheitsgefühl

Typische
Auslöser
Bücken
Aufblicken (z.B. Bücherregal)
Aufsetzen/Hinlegen
Auf welcher Seite liegen Sie in der Nacht?
Adaptiert von Shim. Correlation between the head-lying side during sleep and the affected side by BPPV involving the posterior or horizontal semicircular canal. Laryngoscope 2012
Dauer wird von den Patienten meist überschätzt
Nur der episodenhafte Schwindel zählt, nicht der andauernde Basisschwindel
Positionaler Schwindel
Trigger: Plötzliche Lagewechsel
Bei milder Ausprägung inkonsistent
Interiktal Dysequilibrium
Schwere Formen führen zu scheinbar konstantem Schwindel
Klinik
Kriterien für
nicht-benigne
90% benigne
BPPV
Epidemiologie
Ätiologie
Pathophysiologie
2,4% Lebenszeitprävalenz
(wohl deutlich unterschätzt)
Inzidenz 0,6%/a, davon suchen 86% einen Arzt auf
9% der Pflegeheimbewohner
> 60% der SHT-Schwindel
Dauer ~2 Wochen
rechts > links
(Schlafgewohnheit?)

Physiologie der Bogengänge
Ampullofugal: weg von der Ampulle
Ampullopetal: zur Ampulle
Auslenkung der Ampulle zum Utrikulus
Vertikale Bogengänge stimulierend
Lateraler Bogengang inhibieren
fast immer Canalolithiasis
Dix-Hallpike
Seitlagerung
Nystagmus
Upbeat + torsional
zum betroffenen Ohr
Blick nach kontralateral: mehr UBN
Blick nach lateral: mehr Torsion
Umkehrnystagmus
beim Aufsitzen milder
Kopf 45° zur betroffenen Seite
Nach hinten fallen lassen
Kopf 30° extendiert
Standardtest
Cave Kopf nicht zu tief hängen lassen
sonst Partikel in Ampulle
Gleichwertig
Lage im Raum
Cupulolithiasis
Canalolithiasis
Keine Latenz
gleichförmiger Nystagmus
Große Otholiten notwendig
Oft nicht erschöpflich
Nystagmusamplitude von der Lage des Kopfes abhängig
Latenz
Crescendo-Decrescendo
viele kleine Otholiten
Erschöpfbarkeit bei erneuter Testung
Kein Schwindel bei ganz langsamer Drehung und bei linearen Bewegungen
Wahrscheinlich durch Teilung der Konglomerate
Meist nur in den ersten Minuten
Sicherheitsfrist 15 Minuten

Erschöpfbarkeit
15% Trauma
oft bilateral oder multiple Kanäle
schwieriger zu behandeln
hohes Rezidivrisiko
20% Ohrerkrankungen
Neuritis
Meniere
Z.n. OP
Autoimmunerkrankungen
Maligne Erkrankungen
MS
Herzinfarkt
Intubation
Diabetes
Systemerkrankungen
Bettlägerigkeit
Migräne
Kinetophobie bzw.
Hypersensitivität
Verlauf
Hohe Rate an Spontanheilung
hBPPV in 16 + 19d
pBPPV in 39 + 47d
Epley
Semont
bei Cupulolithiasis mglw. überlegen
beim Wurf orthograder Nystagmus als Erfolgskontrolle
Bei gebrechlichen Personen besondere Führung notwendig
Seit kurzem auch durch randomisierte Studie belegt (Semont richtig gg. falsche Seite)
79,3% Effektivität, 1,8% Kanalkonversion,
15% benötigten ein 2. Semont-Manöver
Aus Lee. BPPV. J Clin Neurol 2010
Aus Lee. BPPV. J Clin Neurol 2010
> 50% Rezidivgefahr in 10a
höher bei traumatisch bedingtem BPPV
höher bei Cupulolithiasis
Kanalstenosen?
Provokationsmethoden
Dix-Hallpike ipsilateral oder contralateral
Head-hanging test (8/18)

Nystagmus
Downbeat-Nystagmus
torsionale Komponente in 1/3 zum betroffenen Ohr (45° ist zu viel...)
nach oben, wenn betroffenes Ohr oben
nach unten, wenn betroffenes Ohr unten
Kurze Latenz
Dauer 4s-1min
Geringe Erschöpfbarkeit (nur 1/3)
Wenig Crescendo-Decrescendo-Charakter
In aufmerksamen Serien 20%
36% traumatisch
Leicht übersehen, wenn Downbeat-Komponente nicht beachtet wird
- wird häufig als pBPPV eingestuft
30% Cupulolithiasis
häufig mehr als 1 Therapiemanöver notwendig
Downbeat-Nystagmus als zentrales Zeichen ernst nehmen, wenn kein Therapieerfolg! - MRT!
Gerne übersehen
Cupulolithiasis rechts
Epley mit Vibration
Semont für links
Ipsilaterales Epley-Manöver
Zahl der notwen-
digen Manöver
Kanalkonversion
Canalith jam
Dramatisches Bild gegen Ende des therapeutischen Manövers
Nicht limitierter Dreh- und Sturzschwindel
Wohl Verstopfung des Crus communis durch Otolithen
Therapie: Manöver rückwärts

Translokation der Otokonien in das Crus communis oder andere Kanäle
V.a., wenn es beim ersten Mal klappt
Begünstigt durch zu frühe Nachtestung
- Vermeidung durch 15 Minuten Pause
Nie mehr als 5
Multiple canal
BPPV
In 6-26% der Fälle
= Paganini-McLure = head yaw test
Hohe Spontanheilungsrate
Mehr Cupulolithiasis,
die sich in einem apogeotropen Nystagmus zeigt
Durch Ruheschwindel kann Neuritis imitiert werden
(30°-Neigung und Cupulolithiasis)
Apogeotroper Nystagmus imitiert zentralen Lagerungsschwindel
2/3 geotrop, 1/3 apogeotrop
Nystagmus
visuell rein horizontal
geringe torsionale Komponente (VNG)
kurze bis keine Latenz
längere Dauer
höhere Intensität
keine Erschöpfung
Seitenbestimmung
Hinlegenystagmus
Sitting-to-supine-Test
Bow-and-lean-Test
Nullpunktsbestimmung
Nystagmusüberwiegen
Pseudospontannystagmus
durch 30° Winkel des
horizontalen Kanals
kann durch 30° Vorbeugen gestoppt werden
weiter vor -> Inversion

Apogeotrop
hBPPVa
Pathophysiologie
geotrop
apogeotrop
270° Barbecue zur gesunden Seite
= Lempert-Manöver
Gufoni-Manöver auf die gesunde Seite
für den linken horizontalen Bogengang
für den rechten horizontalen Bogengang
Langes Liegen auf der
gesunden Seite (FPP)
Evidenz
Appiani = Head shake = Semont (80-90% Erfolgsrate)
Gufoni >> Gufoni-auf-der-falschen-Seite
Evidenz
Gufoni = 270° Barbecue
1,8% Kanalkonversion pBPPV
Differential-
diagnose
Otologisch
Neurologisch
Andere
Meniere
Neuritis
SCHD
Posttraumatisch
Migräne
Ischämie/Bowhunter-Syndrom
Demyelinisierung
Kleinhirn-Brücken-Winkel-TU
Panikattacken
Medikation
Alkohol
Posturale Hypotension
gemäß Ewald's 2. Gesetz
Gufoni zur betroffenen Seite
Appiani - Gufoni "Kopf hoch"
Head-shaking
Vanucchi-Manöver oder
forced prolonged positioning x12h
1. Cupulolithiasis auf Kanalseite
2. Cupulolithiasis auf Utricularseite
Heilung manchmal schon durch
diagnostisches Manöver möglich
3. Canalolithiasis im ampullären Teil
1
2
3
Crevits/Yacovino/Li-Manöver
RCT als Basis schon länger
Erfolgsaussicht, wenn Nystagmus bei C=D
Kim 2012
Ein Manöver für alle 3 Pathologien!
Wenn's mal wieder länger dauert?
Brandt-Daroff!
Medikamente
Brandt-Daroff
Operation
Subjektiver BPPV
= Lagerungsschwindel ohne Nystagmus
Definition
Effektiv, aber aufwendig
360° Barbecue zur gesunden Seite
= Baloh-Manöver
Die Testa-Variante

weniger pBPPV-Konversion!
Häufige Kanalkonversion!
Wiederholungen häufig notwendig!
Gans
Weniger erforscht, aber sehr gut bei gebrechlichen Personen
11-48% je nach Serie
Anamnese
Untersuchung
Vollständig neurologisch
Vollständig neurootologisch
Stets Lagerungsproben für alle Bogengänge
(gemischte Formen)
Frenzelbrille bringt kaum Vorteile, hindert manchmal in der Einordnung
Im Zweifel mit VNG untersuchen
Aw. Benign positional nystagmus
A study of its three-dimensional spatio-temporal characteristics. Neurology 2005
Neurootologische
Untersuchung
Formen
60% posteriorer Bogengang (pBPPV)
18% horizontaler Bogengang (hBPPV)
12% anteriorer Bogengang (aBPPV)
10% multiple Bogengänge (uni-/bilat.)
Anamnese
Hohe Spontanheilungsrate -> in Schwindelambulanzen seltener als in der Notaufnahme
Nur bei
Canalolithiasis
Latenz
< 5 sec
Crescendo
-Decrescendo
Dauer
< 1 Minute
Erschöpfbarkeit
bei Testung < 5 Minuten
(-> Sicherheitsabstand 15 Minuten!)
Nur bei
Cupulolithiasis
Variation
der Nystagmusamplitude
mit Kopfneigung
Dauer
> 1 Minute
oder dauerhaft
Aufstehen und Hinlegen kein Problem, aber Drehen im Bett und Umdrehen im Auto
Spontanschwindel im Sitzen
Geringe Neuritis-Symptomatik möglich
Algorithmus
Vorschlag
Appiani und head shake im Wechsel, max 5x
Dann Vibration und Kim 2012
Abklärung mit MRT, wenn nicht therapierbar
Therapie
30° Kopf nach vorne
15sec mit 2-3/sec schütteln
50% Konversion in hBPPBg -> hBPPVg-Therapie
Kopfschüttelnystagmus
Durch Kanalfunktionsstörung
Keine falsch Positiven!
Transfer in < 1,5sec!
Kein head-to-head-Vergleich
vorliegend, aber wohl gleich
aBPPV + pBPPV
Dix-Hallpike ipsilateral + wie bei pBPPV
Dix-Hallpike contralateral + wie bei aBPPV

hBPPV + pBPPV
Dix-Hallpike +, Head roll test +

Bilateral
Unilateral
Sehr häufig traumatisch
Grundsätzlich getrennte Behandlung
beider Labyrinthe
Mindestens 10 Minuten Abstand
Bilateraler pBPPV
Bilateraler aBPPV
Bilateraler hBPPV
Andere Kombinationen
Dix-Hallpike bds. positiv
Cave pseudobilateraler Nystagmus - inkorrekter DH
Immer zunächst den Bogengang mit dem stärksten Nystagmus behandeln
Im Zweifel straight head hangig test - UBN ohne Torsion beweist bil. pBPPV
Yacovino behandelt beide Seiten!
Sehr schwer zu erkennen, v.a. bei apogeotrop
Jeden Kanal einzeln behandeln!
Häufiger vorausgegangener BPPV
Kürzere Anamnese
Utriculus
Anteriorer Kanal
Posteriorer Kanal
Lateraler Kanal
Sacculus
N. vestibularis
Cochlea
V.a. Lagerungsschwindel
Dix-Hallpike
Head roll test
Head hanging test
Eindeutiger
Nystagmus

Kein
eindeutiger
Nystagmus

Diagnose xBPPV re/li
V.a. subj. xBPPV re/li
2 x Standard-
Manöver
1 x alt. Manöver

Schwindel
weg?

Schwindel
unverändert

Abklärung zentraler
Lagerungsschwindel

anderer
Nystagmus

xBPPV re/li, geheilt
gleicher
Nystagmus

Resistenter BPPV
Therapie-
Manöver

Diagnostik
Diagnostik
Nach 10 Min.
Kanalkonversion
Bis zu 5 x
Standard-
Manöver
2 x alternatives
Manöver
Kein
Nystagmus

Resistenter xBPPV re/li
gleicher
Nystagmus

Erneuter Schwindel
nach > 2d

Rezidiv-BPPV,
meist gleiches Ohr

Typische Beschwerden
Bei Lagerungsmanövern Schwindel, aber kein Nystagmus
Kein Anhalt für neurol. oder HNO-Erkrankung
Theorien
Nystagmus nur mit Frenzel oder VNG (33%)
aBPPV und hBPPV
Fatigue
zu kleine Otolithen
Sonderform Sitting-up vertigo
Management
Sorgfältige Prüfung der DD
Anamnestische Einordnung des Kanals
Therapieversuch wenigstens 3 x
Wenn keine Änderung -> Abklärung erforderlich
Anhalt für neurol. Erkrankung
(KS, Doppelbilder, Auffälligkeiten in der US)
Nystagmus ohne Schwindel bei Lagerung
Besondere Nystagmusrichtungen
v.a. DBN oder inkonstante Nystagmusrichtungen
Schlechtes Ansprechen auf Therapie
Häufige Rekurrenz
F > M (2 : 1)
Osteoporose
Alter

Basisdaten
Risikofaktoren
Standardmanöver
pBPPV: Epley Semont
hBPPVg: Gufoni Barbecue
hBPPVa: Headshake Gufoni
aBPPV: Yacovino Epley
mein Vorschlag
Beachten
Nach Therapiemanöver 10 Minuten nicht laufen wegen Otolithenfehlfunktion - Sturzgefahr!
Sonst keine postprozeduralen Vorkehrungen notwendig
Therapie muss ggf. wiederholt werden, auch mit anderen Manövern
Komplikationen
Resistenz?
DD bedenken
Kanaldiagnostik wiederholen/prüfen
VNG, wenn möglich
Alternative Manöver nutzen
Gute Prognose bedenken
Resistenz selten
78% der Älteren mit BPPV stürzt!
50% haben zwischen den Episoden deutliche Unsicherheit
Dr. Felix Joachimski
Klinik für Neurologie, Augsburg

Kopf 45° zur gesunden Seite
auf die betroffene Seite fallen lassen
Gut geeignet für Kombination mit Semont-Manöver
Nachteil: suboptimale Ausrichtung
Lange hat's gedauert
Purzelbaum?
pBPPV: Epley Semont
hBPPVg: Gufoni 270°-Barbecue
hBPPVa: Appiani Headshake
aBPPV: Yacovino Epley

Standardtherapiemanöver
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