Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

История болезни

No description
by

Yulia Nikolaeva

on 25 March 2014

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of История болезни

Жалобы
История жизни
(anamnesis vitae)


Семейный анамнез
Информации о заболеваниях бабушек и дедушек по материнской и отцовской линии не знает. Мать умерла в возрасте 82 лет, причину смерти больной затрудняется сказать. Отец скончался в возрасте 57 лет, причина смерти ОПН. В анамнезе постоянный контакт со свинцом. Дубов А.Г. имеет двух сыновей, которые здоровы, хронических заболеваний не имеют. Наличие у близких родственников случаев сифилиса, туберкулеза, нервных, психических, обменных и других наследственных болезней отрицает.
Головная боль средней интенсивности, преимущественно в ночное время. Первоначально локализуется в левой височной области, постепенно перемещаясь на правую сторону, спускается в область шеи. Боль купируется приемом двух таблеток препарата ПЕНТАЛГИН. Без данного препарата головная боль лишает больного полноценного сна. Данная жалоба беспокоит пациента на протяжении 30-ти лет.



ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Физические нагрузки постоянные, преимущественно дозированные.
Пациент занимается в тренажерном зале, играет в футбол. Ежедневно находится на свежем воздухе.
Не курит.
Алкоголем не злоупотребляет.
Соблюдает диету, питается рационально, избегает употребления легкоусвояемых углеводов.
Питание дробное, 4-5 раз в день.

Рост – 174 см
Вес – 82 кг
ИМТ=27,1 кг/м2

История развития настоящего заболевания
(anamnesis morbi)

Со слов пациента, первые признаки заболевания выявили случайным образом в 2008году, в возрасте 60 лет. На очередной тренировке в спортивном зале, Дубову А.Г. измерили глюкометром уровень сахара в крови, который составил 18ммоль/л. После чего был в плановом порядке госпитализирован в клинику СибГМУ, где впервые был поставлен диагноз сахарный диабет 2типа. С тех пор больной ежегодно госпитализируется сроком на 2 недели в плановом порядке в отделение эндокринологии. С момента первой госпитализации пациент принимал ежедневно препарат МЕТФОРМИН, 1000мг и препарат ЯНУВИЯ, 100мг. Гликемия на момент терапии была в пределах нормы. Прошлым летом самостоятельно прекратил прием препарата ЯНУВИЯ. Два месяца назад больной стал принимать препарат НОВОНОРМ на ужин. Пациент соблюдает диету, избегает употребления легкоусвояемых углеводов. МАУ, HbA1c не контролирует. С момента первой госпитализации уменьшил вес с 90 кг до 75кг.
11.03.14 Больной был госпитализирован в клиники СибГМУ в плановом порядке с целью дообследования, коррекции лечения.

Общие сведения о больном
Ф.И.О: Дубов А.Г.
Возраст: 66лет; пол: мужской
Образование: высшее
Место работы: пенсионер
Семейное положение: женат, двое детей
Место жительства: г.Томск
Дата поступления в клиник:11.03.14

ССС
 Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Акцент II тона на легочной артерии.
 Артериальное давление слева и справа 125/70 мм.рт.ст.

Лабораторные исследования
Выполнила: Николаева Ю.В. группа 1902
Преподаватель:Трынченкова Н.Н., к.м.н.

Кожа, придатки
 Цвет: бледно-розовая
 Депигментация кожи отсутствует.
 Тургор кожи в норме.
 Влажность умеренная.
 Варикозное расширение вен нижних конечностей отсутствует.
 Оволосение по мужскому типу, состояние ногтей удовлетворительное.
Гиперкератоз на стопах обеих конечностей

История болезни


Родился в г. Чимкент, Казахстан первым ребенком в полной семье.
Рос и развивался согласно возрасту, от сверстников не отставал. Условия проживания, питание были нормальными. Инфекционными заболеваниями в детстве и юности болел редко.
Окончил школу с серебряной медалью, после служил в г.Семипалатинске в возрасте 18 лет. Во время прохождения воинской службы травмировал 4 ребра справа, правое легкое. В связи с вышеперечисленными травмами, в Ташкенте, в военном госпитале были проведены 2 операции, около 10 гемотрансфузий.

Трудовой анамнез: По окончанию службы поступил в Томский Политехнический Университет по специальности «химик-технолог».
На протяжении долгих лет работал в качестве генерального директора в ООО «Томскстройсервис». На настоящий момент находится на пенсии.


В 2008 году в клиниках СибГМУ был впервые поставлен диагноз СД 2 типа, а также диагноз ГБ IIстепени. По поводу этих заболеваний пациент принимал препараты МЕТФОРМИН, ЯНУВИЯ, МОНОПРИЛ.

Бытовые условия: живет в благоустроенной квартире с централизованным отоплением и водоснабжением, в квартире проживает 2 человека.

 Положение больного активное
 Сознание ясное
 Выражение лица спокойное
 Телосложение нормостеническое

Слизистые оболочки:
 Цвет бледно-розовый, склеры чистые.
 Патологические элементы отсутствуют.

Мышцы
 Степень развития мускулатуры удовлетворительная.
 Тонус удовлетворительный.
 При пальпации безболезненны.
Кости
 Деформация костей отсутствует.
 Осмотр, пальпация и поколачивание костей безболезненные

Органы дыхания:
 Голос нормальный.
 Носовое дыхание сохранено.
 Тип дыхания брюшной.
 Дыхание глубокое, ритмичное.
 Число дыхательных движений 20 в минуту.
 При аускультации легких над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют.

Система пищеварения:
 Полость рта: наличие протезов.
Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены с выраженным белым налетом.
 Живот не увеличен, симметричен. Поверхностная и глубокая пальпация болезненны.
 Печень у края реберной дуги

Суммарные АТ к Treponema Pallidum (от 12.03.14):
Экспресс-реакции на сифилис: отрицательно
АТ суммарные на сифилис:
не выявлено


Анализ на микроглобулинурию 12.03.14
микроглобулинурия 27,4 мг/л (норма 2,5 – 20мг/л).




To be continued...
Full transcript