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Le syndrome de l'isthmocècle utérin:

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by

didi matta

on 13 January 2016

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Transcript of Le syndrome de l'isthmocècle utérin:

Le syndrome de l'isthmocècle utérin:
un syndrome nouvelle gènèration
Dr F. HACHENI

Rte Z. ZEMNI

Service de gynécologie-obstétrique du CHU Farhat Hached de Sousse
13/01/2016

INTRODUCTION
- Le taux de césariennes est en perpétuel augmentation dans le monde et en Tunisie.

- En 2012
*
, ce taux a atteint 31.6 % des accouchements dans notre pays.


- Nombre élevé d’utérus cicatriciel engendrant différentes complications dont l’isthmocèle utérin.

- Les connaissances à propos de ce syndrome restent encore restreintes.
Son ncidence est de plus en plus élevé : 24 à 84 %.

(Bij de Vaate AJ et al, Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section : systematic review. Ultrasound Obstet. Gynecol 2014)

*(Enquête nationale à indicateurs multiples MICS4,Tunisie,2012)
HISTORIQUE ET DEFINITION
- L’isthmocèle correspond à la présence d’une déhiscence au niveau de la cicatrice utérine de césarienne siégeant au niveau de la paroi utérine antérieure en regard de l’isthme.
Première description,Waniorek en 1966 à l’hystérographie.
Actuellement, Plusieurs auteurs ont proposés une standardisation des mesures de la déhiscence de la cicatrice de césarienne évaluée 6 mois après celle-ci.

NB: Epaisseur du liseré myométrial résiduel < 2.5mm définit l’isthmocèle large à hystérosonographie.

Osser et al. High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34(1):90–7

FACTEURS DE RISQUE
L'hystérotomie trop basse (partie cervicale)
Le nombre de césariennes antérieures élevé
La présence d’un utérus rétroversé
La durée du travail
La dilatation du col
Le développement du segment inférieur

Feng YL, Li MX, Liang XQ et al. Hysteroscopic treatment of postcesarean scar defect. J Minim Invasive Gynecol, 2012; 19: 498-502
Ofili-Yebovi D et Al. Deficient lower-segment Cesarean section scars: prevalence and risk factors. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 72–77

Certaines études comme celle de
Vikh en 2010 et Haya en 2006
classent les facteurs de risque en quatre catégories principales:

Les facteurs liés à la technique de suture
Le développement du segment inférieur ou l’emplacement de l'incision
Les facteurs de guérison
Autres facteurs divers

Quelle est la stratégie thérapeutique à suivre ?
Comment identifier le syndrome de l’isthmocèle utérin ?
Quels sont les moyens diagnostiques les plus performants ?
OBJECTIFS
1/Technique de suture:

Etude de Yazicioglu et al / publiée en 2006
Prospective / 14 mois
78 patientes césarisées
Deux techniques de suture différentes
Fréquence inférieure des isthmocèles chez les femmes traitées par des sutures en pleine épaisseur incluant l’endomètre par rapport à celles ayant eu des sutures excluant l’endomètre.

(Yazicioglu F et al, Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section: Is it preventable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 124: 32–36)

2/ Développement du segment inférieur et emplacement de l'incision

Etude Vikhareva Osser et al / publiée en 2010
Prospective
108 patientes / utérus cicatriciel
Association significative en analyse multivariée avec la présence d’un large défect

(Vikhareva Osser O et al. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section. BJOG 2010;117:1119–26) +++

Travail
Myomètre est aminci et moins vascularisé
Insuffisance de cicatrisation (la suture opératoire ne s’effectuera plus sur un segment inférieur de bonne qualité mais sur un tissu myométrial altéré)

Tissu cervical riche en collagène
Cicatrices fibreuses et fragiles
3/ Cicatrisation de la plaie

Utérus rétrofléchis
Utérus multicicatriciel Altération de la cicatrice
Pré-éclampsie


- Rapport fibres de collagènes/ fibres musculaires lisses
- Tension mécanique exercée sur le segment inférieur de l'utérus


(Pollio F et Al. Uterine dehiscence in term pregnant patients with one previous
cesarean delivery: growth factor immunoexpression and collagen content in the
scarred lower uterine segment. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 527–534)



(ASYMPTOMATIQUE +++)
Métrorragies post-menstruelles

Douleurs pelviennes chroniques

Infertilité secondaire

Dyspareunie

Dysménorrhée

Gubbini G, Casadio P, Marra E et al. Resectoscopic correction of the “isthmocele” in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol, 2008; 15: 172-175

Les métrorragies post-menstruelles sont dues à deux mécanismes:

- Le premier par la mauvaise contractilité du muscle de l'utérus autour de la niche qui entraine la rétention des menstruations
(Thurmond AS et al. Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding: diagnosis by sonohysterography. J Ultrasound Med 1999; 18: 13–16)

- Le second par un effet de valve causé par le rebord inférieur de ce diverticule qui gênerait l’évacuation spontanée des règles
(Morris H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar: is the scar a source of clinical symptoms?, 1995; 14: 16-20)

SYMPTOMES
Une infertilité secondaire dans 31% des cas dont les mécanismes sont:
Distorsion de la cavité utérine
Trouble de l’implantation
Trouble de la motilité des spermatozoides
Incoordination utérine
Mais dont la véritable étiologie reste encore ambigue.

ISTHMOCELE ET GROSSESSE
Le syndrome de l’isthmocèle utérin peut engendrer des complications obstétricales:
- Placenta praevia
- Placenta accreta
- Grossesses ectopiques sur cicatrice de césarienne :
- 1/2226
- ≠ 6 % en cas d’utérus cicatriciel

(Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(3): 247–53 )
- Inséminations intra-utérines
- Ruptures utérines
LES MOYENS DIAGNOSTIQUES
Etude Giral et al
Septembre 2015
14 porteuses d’une isthmocèle
But : Evaluer l’apport de l’hystèrosonographie dans le diagnostic et l’évaluation de la sévérité des déhiscences de cicatrice de césarienne par rapport à l’échographie 3D endovaginale.

86%

50 %

Gain diagnostique : 36 %
Dans 29 % des cas où l’échographie 3D avait fait le diagnostic, l’hystérosonographie a permis par la suite de rectifier l’évaluation de la sévérité.

HYSTEROSONOGRAPHIE:

Améliore la sensibilité de l’écho 3D et permet une étude plus minutieuse de la profondeur et de la sévérité de l’isthmocéle.

HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
IRM :
évaluer l’épaisseur de myomètre restant en regard de l’isthmocèle

Isthmocèle antérieure en hypersignal, de taille supérieure à 20 mm.

COELIOSCOPIE

ECHOGRAPHIE
Encoche hypoéchogène sur la face antérieure du segment inferieur utérin mesurable dans 2 dimensions entre le repli vésico-utérin et l’orifice cervical interne.
HYSTEROSCOPIE DIAGOSTIQUE:

Le diagnostic de certitude se fait par la visualisation directe d’un défect de la paroi antérieure de l’isthme utérin plus ou moins comblé de tissus nécrotiques ou fibrineux attestant de l’accumulation de sang.

TRAITEMENT
- Actuellement, aucun consensus n’a été clairement établi quant au choix de la méthode thérapeutique +++

- Traitement est principalement chirurgical
- But :
Evacuer le contenu du diverticule
Retirer les corps étrangers
Coaguler sa surface pour traiter les anomalies de l’endomètre et la vascularisation anormale
Réséquer surtout les berges afin d’obtenir une pente plus douce entre le fond du diverticule et le reste de la paroi.

Gubbini G et Al,Resectoscopic correction of the “isthmocele” in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol, 2008; 15: 172-175

Traitement sera donc coelioscopique par résection de la zone fibreuse et suture en zone saine.
Renforcer la cicatrice +++
Grossesse
Le traitement sera hystéroscopique par résection de la zone inflammatoire puis rapprochement des deux berges en créant une synéchie par électrocoagulation
.
Pas de nécessité de renforcer la cicatrice
Traitement des symptômes
La décision thérapeutique dépendra de l’objectif a atteindre:

Luo L et al. Vaginal repair of cesarean section scar diverticula. J Minim Invasive Gynecol, 2012; 19: 454-458. 13
Donnez O et al. Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section. Fertil Steril, 2008; 89: 974-980

1/Hystéroscopie opératoire:

Publié en 2012
Retrospective, Mai 2006 - Aout 2009
62 patientes porteuses d’isthmocele ont subit une hysteroscopie opératoire
Résultat:
* Disparition des métrorragies 61%
* Raccourcissement de la durée 32%

Etude Wang et al ,2010
57
Novembre 2003-octobre 2008
Métrorragies post césariennes en rapport avec un isthmocéle et ayant toutes bénéficiées d’un traitement basé sur la résection du tissus en cause par hystéroscopie opératoire.
But: démontrer l’efficacité de cette technique dans l’amélioration des symptômes préopératoires présentés.

59,6% des patientes ont rapportés une amélioration de leurs symptômes, en effet après l’intervention la durée moyenne des métrorragies est passée de 13j à 9 j.

Etude de Jeremy et al,2013,
14 patientes
Symptomatiques et désireuses de nouvelles grossesses depuis plus d’un an
Résultat: une amélioration des symptômes dans 92% des cas et 71% de grossesses ont été obtenues.

CONCLUSION
De nos jours, les situations nécessitant potentiellement une césarienne augmentent de plus en plus (PMA, prématurité, utérus cicatriciel…) de même que la pression médico-légale qui fait primer le principe de précaution dans notre pratique quotidienne.

Il devient donc important de prévenir et de guérir les complications de cette nouvelle intervention en vogue.

L’isthmocéle nous rapppelle donc à ce titre le lien étroit qu’il existe entre l’obstétrique, la PMA et la chirurgie gynécologique.

Il devient donc important de l’intégrer dans le suivi des patientes césarisées essentiellemt devant le risque d’infertilité croissante.

Dans notre pratique, Hysterosonographie est un moyen simple, reproductible et de bonne sensibilité pour le diagnostic, de même que l’hysteroscopie est une intervention peu invasive et rapide, qui permet la résolution des symptômes dans prés de 80 % des cas.

La mesure du myométre résiduel est un bon facteur prédictif de complications , cette mesure devrait dans le futur s’intégrer dans nos protocoles de suivi …..

Merci pour votre attention…
2/Abord laparotomique

3/ Abord mixte Coelioscopique et Mini-laparotomique
L’équipe belge de Donnez a rapporté 2 séries démontrant la faisabilité et les bons résultats de la réparation coelioscopique en termes de symptomatologie.
Ces séries comportaient 3 puis 13 patientes porteuses d’isthmoceles symptomatique.
Le contrôle IRM effectué à distance ne constate aucun défect et retrouve un liséré myométrial résiduel satisfaisant recouvrant l’ancienne cicatrice.
Une patiente a été enceinte dès l’arrêt de sa contraception dans la première série et 4 dans la seconde.

4/Abord vaginal exclusif
Etude de Luo, 2012, 42 patientes symptomatiques, ont subi une réparation par abord vaginal exclusif. 92% des patientes ont présenté une amélioration de leurs symptômes.
Les avantages de cette voie d’abord mini-invasive sont un plateau technique moins exigeant, une réparation plus anatomique, un moindre élargissement de encoche et une conservation de myomètre satisfaisante / HSC avec moins de récidives à long terme.
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