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Neumonia en pediatria

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by

Cesar Caballero

on 13 April 2014

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Transcript of Neumonia en pediatria

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PEDIATRIA
Cesar Caballero C
Médico-Pediatra
Tacna 2014

Evidence-Based Care Guideline for Children with Community Acquired Pneumonia Cincinnati Children’s Hospital Center emedicine.com
Charlas de la Dra Ana Elvira Prada Radióloga infantil HUSVP y Clínica Noel Behrman - Nelson Testbook of pediatrics Ed. 17
Pediatrics, just the facts. Green T, Franklin W, Tanz Robert. Mc Graw Hill 2005
Nelson Essentials of Pediatrics Ed 5th Elsevier 2007
Charla del Dr Ricardo Posada Neumólogo Pediatra CES (Neumonía recurrente)
Fundamentos de Pediatría del CIB Tomo II. 2da Ed.

BIBLIOGRAFÍA
Infiltrados intersticiales virales son siempre:
Bilaterales.
Simétricos.
Perihiliares.
Centrales.
Con atrapamiento de aire.
Con atelectasias laminares.
Neumonía intersticial: Viral

Língula

Lóbulo Superior Izquierdo con la Língula

Lóbulo Inferior Izquierdo

Lóbulo Inferior Izquierdo

Lóbulo Inferior Derecho

Lóbulo Medio Derecho

Lóbulo Superior Derecho

Lóbulo Superior Derecho

RADIOLOGÍA PULMONAR
Toracostomía con drenaje cerrado:
Fase exudativa del empiema
Drenaje urgente de lesiones hiperlúcidas
Derrame seroso por S. Pneumoniae
Derrame no tabicado
INDICACIONES DE CIRUGÍA

Ecografía torácica
Rx de tórax y decúbito lateral: Líquido pleural (75cc), desplazamiento de tráquea y mediastino, abombamiento de espacios intercostales, borramiento del ángulo costofrénico
TORACOCENTESIS
DIAGNÓSTICO

Signos de derrame pleural
Apariencia tóxica
No mejora al tratamiento antibiótico
Dolor pleurítico  dolor abdominal
Frote pleural
Matidez a la percusión
Aumento del frémito
CLÍNICA y EXAMEN FÍSICO

Staphylococo aureus (70% derrame  80% infx)
Haemophilus influenza (<2 años)
Streptococo pneumoniae (40% derrame  5% infx)
Streptococo pyogenes
TBC menor proporción
Gram (-)
Anaerobios
ETIOLOGÍA

FASE EXUDATIVA:
Inflamación pleural y acumulación de líquido
FASE FIBRINOPURULENTA: Consolidación fibrosa, conformación de loculaciones.
FASE DE ORGANIZACIÓN: Engrosamiento pleural y resorción de líquido
FASES DEL EMPIEMA

EMPIEMA Y
DERRAME PLEURAL
Agente principal en escolares
25-75% de neumonías atípicas
Distribución mundial
ETIOLOGÍA: MYCOPLASMA

NEUMONIA POR MYCOPLASMA
17-32% neumonías afebriles
Oportunista
Hongo
Inicio insidioso, taquipnea, cianosis peribucal, tos progresiva
DX: Lavado broncoalveolar o biopsia  quistes o trofozoítos
TTO: TMP/SMX 20/100 mg/k/d en 4 dosis por 14-21 días
ETIOLOGÍA: PNEUMOCYSTIS Jirovecci

Herpes virus
La transmisión perinatal es la más frecuente
Infección congénita 1% neumonía
En glándulas salivales de niños sanos 95%
Latente y luego reactivarse
DX: Aislamiento del virus, IgM, IgG, biopsia
TTO: Soporte

ETIOLOGÍA: CMV

Comensal común TGU
Prematuros
Asociado con DBP
CLINICA: Tos paroxística, taquipnea, crépitos
RX: Infiltrados intersticiales
DX: Cultivo, ELISA, PCR
TTO Macrólidos (Eritro o Claritro)
ETIOLOGÍA: UREAPLASMA

C. pneumoniae: Neumonía atípica
C. psitacci: Psitacosis, zoonosis  Aves
El Dx de C. Trachomatis obliga tratar a la madre y al compañero de esta
RX: Atrapamiento de aire, infiltrados intersticiales, mediastino estrecho
TTO: Macrólidos: Eritromicina 50mg/Kg/día dividido en 4 dosis por 14 días o Claritromicina 15-30mg/Kg/día dividido en 2 dosis por 14 días
ETIOLOGÍA: CHLAMYDIA

Menores de 6 meses. Pico a los 3 m
Chlamydia trachomatis 34%
Ureaplasma urealyticum 8.7%
Citomegalovirus, pneumocystis, mycoplasma
EPIDEMIOLOGÍA

NEUMONÍAS AFEBRILES
NEUMONÍAS RECURRENTES

NEONATOS: ampicilina+aminoglucósido x 10 días
LACTANTES: ampicilina o P cristalina, se puede adicionar cloramfenicol o cefalosporina de tercera x 10 días
ESCOLARES: P cristalina x 7 a 10 días
S. Aureus: oxacilina x 14 a 21 días
TRATAMIENTO

Leucocitosis con neutrofilia
PCR y VSG aumentadas
Hemocultivos (+) en un 30% de los casos
DIAGNÓSTICO

Insuficiencia respiratoria
Neumonía bacteriana
Bronquiectasias
Disquinesia bronquial

COMPLICACIONES

Gold standard : aislamiento viral
Exudado nasofaríngeo
Leucocitosis o leucopenia
Rx: infiltrados difusos, mal definidos, parahiliares, atrapamiento aéreo, microatelectasias o atelectasias

DIAGNÓSTICO

VSR en menores de 1 año.
Chlamydia menores de 6 meses.
Parainfluenza 3 de 1 a 6 años.
Parainfluenza 1 en escolares.
NEUMONÍA VIRAL: Etiología

NEUMONÍAS VIRALES
IRA un tercio de todas las muertes en menores de 5 años, anualmente.
Mayor proporción son virales.
Mycoplasma pneumoniae 9% nosocomiales.
Chlamydia trachomatis ¾ febriles.
Pneumocistis jirovecci en inmunosuprimidos.
3 millones de niños anualmente mueren
EPIDEMIOLOGIA

Proceso infeccioso que compromete el tracto respiratorio inferior,
De origen viral, bacteriano o micótico,
Puede comprometer los lóbulos o el intersticio pulmonar.
DEFINICION

MUCHAS GRACIAS
Zona paracardíaca inferior derecha:
Triángulo de convergencia vascular
(ramas principales de la arteria pulmonar)
Sobrediagnóstica de neumonía alveolar
Zonas de alta peligrosidad

Asimétrica y localizada.
Lobar o segmentaria.
Neumonía redonda.
Puede acompañarse de derrame.
Poca asociación con atelectasia.
Neumonía alveolar: Bacteriana

Lóbulo Inferior Derecho

Toracotomía con decorticación:
Fase organizacional
Engrosamiento pleural atrapamiento
Colapso pulmonar
Fístula BP
Necrosis pulmonar
Toracotomía limitada:
Fase fibrinopurulenta
Toracostomía cerrada ineficaz por 48h
Derrame pleural tabicado
INDICACIONES DE CIRUGÍA

ANTIBIOTICOS: Oxacilina + cefalosporina de tercera generación
Definir según tipificación
TORACOSTOMIA  Empiema
CIRUGIA: decorticación, lobectomía
Sonda a tórax hasta drenaje 50 cc /d, líquido claro y estar bajo tratamiento AB
Urokinasa 100.000U por sonda
TRATAMIENTO

Disminución de la presión oncótica:
S. nefrótico
Hipoalbuminemia
Cirrosis hepática
Aumento de presión hidrostática:
ICC
Sobrehidratación
Pericarditis
Hipertensión venosa
FISIOPATOLOGÍA: Trasudados

Empiema: derrame pleural purulento, colección de liquido pleural infectado.
Volumen del líquido pleural: 1 a 5 cc
Por diseminación de foco neumónico adyacente (55%)
Fístula broncopleural (3%)
Trauma (6%)
Procedimientos Dx invasivos (20%)
Infecciones subdiafragmáticas (2%)
DEFINICIÓN Y PATOGÉNESIS

MACRÓLIDOS:
Eritromicina 50mg/Kg/día dividido en 4 dosis por 14 días o
Claritromicina 15-30mg/Kg/día dividido en 2 dosis por 14 días
MYCOPLASMA: Tratamiento

MYCOPLASMA: Diagnóstico

Cultivo de secreciones respiratorias
Aumento de 4 veces o más de los anticuerpos específicos
Títulos > 1:64 de hemaglutinina fría apoya el Dx
Comienzo insidioso
Fiebre, tos seca, cefalea
Malestar general, escalofríos
Dolor paraesternal
Roncus, sibilancias, crépitos ocasionales
Poca correlación entre la clinica y los Rx
MYCOPLASMA: Clínica

MYCOPLASMA: Características

Procarióticos pequeños
Carecen de pared celular
Crece en medios libres de células
Aerobio y fermenta glucosa
Cultivo aspecto de mora y lento
MENORES:
Presentación gradual
Conjuntivitis
Otitis
Taquipnea
Tos paroxística
Auscultación normal
Infiltrados + hiperinsuf.
Hipoxemia

MAYORES:
2 a 12 semanas
Estrechamiento mediastinal
Eosinofilia > 300
IgM aumentada >1:32
Cultivo positivo
Abs Chlamydia (+)
IFI +

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

No Fiebre
Otitis y conjuntivitis o tracoma (queratoconjuntivitis) en chlamydia en 50%
Tos severa en citomegalovirus
Apnea en pneumocystis
SDR
CLÍNICA

NEUMONÍA ATÍPICA

Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Citomegalovirus
Pneumocystis jiroveci
Otros:
- Mycoplasma pneumoniae
- Mycoplasma hominis
- VRS
- Bordetella pertusis

ETIOLOGÍA

ANILLOS VASCULARES

Neumonías del mismo lóbulo
Radiolúcidos
Resolución lenta
Abscesos pulmonares
CUERPO EXTRAÑO - QUISTES

Causas de Neumonía Recurrente
Desnutrición
Sind. de Down
PCI
Cardiopatías congénitas
Anillos vasculares
Quistes
Tumores
NEUMONÍA RECURRENTE

Gran SDR
Apariencia tóxica
Saturación menor de 92% sin O2
Menores de 2 meses (6 meses?)
Presencia de derrame pleural moderado o severo
Enfermedades crónicas asociadas: cardiopatías, FQ, anemia falciforme, inmunosupresiones
Padres no comprometidos en el manejo ambulatorio
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

Derrames
Abscesos
Empiemas
Sepsis o diseminación a otros órganos
COMPLICACIONES

Radiografía:
Infiltrados alveolares con tendencia a la consolidación
Broncograma aéreo
Atelectasia
Derrame
Múltiples infiltrados

DIAGNÓSTICO

Fiebre alta
Estado tóxico
SDR, signos de consolidación pulmonar
Staphylococo mas severo, mas tóxico
CLÍNICA

LOBAR: Streptococco pneumoniae, Haemophilus influenza, S. aureus, Klebsiella pneumoniae.


FOCOS MULTIPLES: bronconeumonía.

CLASIFICACIÓN

NEUMONÍAS BACTERIANAS
Hidratación
Oxigenoterapia
Alimentación adecuada
Broncodilatadores
NO HAY terapia especifica
TRATAMIENTO

VSR: otitis, bronquiolitis, rinofaringitis
SDR y componente obstructivo de TRI
Sibilancias espiratorias
Fiebre 39 C
CLÍNICA

Med. César Caballero Cáceres
Tacna 2008

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Lóbulo Superior Izquierdo con la Língula

Lóbulo Medio Derecho

Medio ambiente: contaminación
Hacinamiento, marginalidad

Agente: virulencia
Inóculo
Patogenicidad

Factores del huésped:
Prematurez, BP, vacunación
Deficiencias nutricionales

PREDISPONENTES
ETIOLOGÍA

3 meses a 5 años

Streptococo pneumoniae
Haemophilus influenza
S. aureus
Mycoplasma

Escolares

Streptococo pneumoniae
Mycoplasma
S. aureus
M. tuberculosis
VIRUS

Lóbulo Superior Izquierdo

ETIOLOGÍA
Lactantes 1-3 m

Neonatos
Haemophilus influenza
S. neumoniae
S. aureus
Gram negativos entéricos
Klebsiella pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Neumonías afebriles

Temprana:
Gram neg
S. Grupo B
Listeria

Tardía:
Chlamydia
S. aureus
Gram neg
S. coagulasa neg

HONGOS:
Histoplasma, Aspergillus

BACTERIANAS:
S. pneumoniae
H. Influenza
Staphyilococo aureus
M. tuberculosis
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma p
B. pertussis

VIRALES:
VSR
Parainfluenza
Influenza
Adenovirus
Coronavirus

ETIOLOGÍA
Neumonía
Atelectasias
Y
atrapamiento
Obstrucción local
Replicación, congestión
Hepatización roja
Hepatización gris
resolución
TRI
alvéolo

Aerosol
Lactante
Preescolar
Haemophilus influenza
S. neumoniae
VIRUS
Mycoplasma
Chlamydia

S. Grupo B
Klebsiella
S. aureus
Gram neg
Chlamydia

Neonato
Streptococo pneumoniae
S. aureus
Mycoplasma
Streptococo pneumoniae
Mycoplasma
Escolar
ETIOLOGÍA
Neumonía
Atelectasias
Y
atrapamiento
Inflamación
Y
Obstrucción local
Replicación viral
Y
Destrucción epitelial

TRI
alvéolo
Aerosol
CARACTERÍSTICAS

EFUSION
PARANEUMONICA

EMPIEMA

ASPECTO

Claro

Purulento

GRAM

Negativo

Positivo

CULTIVO

Negativo

Positivo

pH

Mayor de 7.2

Menor de 7

GLUCOSA

Mayor de 40

Menor de 40

DHL

Menor de 1000

Mayor de 1000

CARACTERÍSTICAS

Trasudado

Exudado

Proteínas Pleura/Suero (P/S)

Menor de 0,5

Mayor de 0,5

DHL (P/S)

Menor de 0,6

Mayor de 0,6

Proteínas del Líquido Pleural

Menor de 3 g

Mayor de 3 g

DHL Pleural

Menor de 200 UI

Mayor de 200 UI

DIFERENCIAS ENTRE TRASUDADO Y EXUDADO

EDAD

FR Normal

Taquipnea mayor o igual

< 2meses

25-50

60

2 meses al año

25-40

50

> 5 años

15-25

30

1 a 5 años

20-30

40

ALETEO NASAL (<12meses)
SATURACIÓN MENOR DE 94%
AUSCULTACIÓN
TAQUIPNEA
TIRAJE y RETRACCIONES
CRITERIOS OMS PARA TAQUIPNEA
CLÍNICA
Antibióticos
Falla Tto
tabiques
Tubo a
Tórax y ABs
Derrame PN
Empiema
1 criterio
Ecografía
Tabiques
Qx
toracotomía
lobectomía

Toracocentesis
Derrame pleural
Rx AP y lat
Sospecha
neumonía
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