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Las cesáreas en el momento actual.

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David Oñate Ortega

on 28 March 2014

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Transcript of Las cesáreas en el momento actual.

Contexto histórico de las cesárea y su evolución en el tiempo.
Las cesáreas en el momento actual.
¿Necesarias o innecesarias?

Indicaciones actuales de cesárea
Nuevas estrategias para disminuir la tasa de cesáreas.
La cesárea humanizada.
CONTEXTO HISTÓRICO. EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO
INDICACIONES ACTUALES DE CESÁREA
NUEVAS ESTRATEGIAS. LA CESÁREA HUMANIZADA
Prehistoria y Antigüedad I
Valle del Indo, primeros indicios de obstetricia.
Representaciones del Paleolítico.
Venus de Willendorf. (22000-24000 a.C.)
Condiciones para ser una buena matrona:
"... Buena memoria, amar su trabajo, ser fuerte de brazos, estar dotada de largos y finos dedos y uñas cortas..."
Primeras cesáreas.
Mitos y verdades.
Sorano de Éfeso. Posiciones fetales.
Papiro de Ebers. (1550 a.C.)
Nacimiento de Esculapio
Nacimiento de Julio César
Plinio el viejo. Mito del nacimiento de Julio César.
Lex Regia. Derecho romano.
Procedimiento utilizado como último recurso.
Alguna referencia en madres todavía vivas.
Implicaciones religiosas.
Desde 1280, cesárea obligatoria en caso muerte materna.
Camino a la
cesárea moderna
F. Rousset (1581) y J. Guillemeau (1598). Primeras apariciones del término cesárea en textos científicos.
Hasta principios del S. XVIII, partos atendidos por
matronas
.
En partos prolongados, se avisaba al cirujano
Craneotomías
, para salvar la vida de la madre.
F. Rousset propone por primera vez la realización de cesáreas en pacientes vivas.
Se perfilan las
primeras indicaciones
de la técnica y sus posibles complicaciones.
Oposición por las autoridades de la época.
Jeremias Trautmann
. 1610. Primer cirujano en llevar a cabo una cesárea en paciente viva con éxito.
Siglo XVIII
Creación de las primeras maternidades.
Hospital de Mujeres de Londres.
Hotel de Dieu. París.
Médicos dedicados a la obstetricia.
Consultores en las casas de maternidad.
Mejores conocimientos de anatomía.
Andrea Vesalio.
"Humani Corporis Fabrica"
Siglo XVIII

David Oñate Ortega
MIR 4º año. Ginecología y Obstetricia
Hospital General Universitario de Alicante

Hendrik Van Deventer
William Smellie
Creciente número de médicos en maternidades.
Intervención médica más precoz.
Craneotomías en fetos vivos.
Familia Chaberlain
.
1730. FORCEPS.
Siglo XIX
Siglos XIX-XX
Cesáreas Vs craneotomías.
Morbi-mortalidad materna. Hemorragias e infecciones.
Anestesia
.
Éter y cloroformo.
Asepsia y antisepsia.
Semmelweis.
1847.
Asepsia.
Lavado de manos.
Lister. 1870.
Antisepsia.
Fenol.
Mejores resultados. Cesárea como alternativa a la craneotomía.
Primeros antibióticos.
Sulfamidas 1930
Penicilina 1940
Descenso de mortalidad y morbilidad, tanto materna como fetal.
Histerectomía post-parto en casos de infección intraútero
Primeros protocolos de cesárea.
Descenso de la mortalidad del 75% al 10% a finales del s. XIX.
Disminución de infecciones y necesidad de histerectomía
2ª mitad s. XX
Últimos 50 años, mayor aumento de la tasa de cesáreas
Aumento de morbilidad materna
Factores implicados en el aumento de la tasa de cesáreas
Factores implicados en el aumento de la tasa de cesáreas
Técnicas de Reproducción Asistida.
Aumento de gestaciones múltiples.
Recién nacidos de bajo peso y prematuros
Incorporación de la mujer al mundo laboral.
Aumento de la edad del primer embarazo.
Disminución de los partos en presentación de nalgas.
Aumento de cesáreas por cesárea anterior.
Factores implicados.
Medicina privada.
30-50 % cesáreas en centros privados (vs 20-25% hospitales públicos)
Ligado a clases sociales más altas.
Menor disponibilidad de recursos en control fetal intraparto.

Soledad del médico, con mayor exposición a demandas.

Propias motivaciones por parte del médico y/o la paciente
INDICACIONES ACTUALES DE CESÁREA
Parto normal
Aquel que acontece en una gestante sin factores de riesgo, que se inicia de forma espontánea, entre la semana 37 y 42, y que tras una evolución fisiológica finaliza con el nacimiento de un recién nacido normal que se adapta de forma adecuada a la vida extraútero.
3 ETAPAS
2ª ETAPA. EXPULSIVO:
Se inicia con la dilatación completa y finaliza con el nacimiento del recién nacido. 3-4 horas.
1ª ETAPA. DILATACIÓN:
Fase latente: hasta llegar a una dilatación de 3-4 cm.
Fase activa: de 4 cm a dilatación completa. 5-8 horas.
3ª ETAPA. ALUMBRAMIENTO:
Periodo entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. 15-30 minutos.
Hemorragia postparto.
Cesárea
Parto que se produce a través de una incisión en la pared abdominal y pared uterina.
Según el momento de realización:
Programada.
Intraparto.
Urgente.
Cesáreas programadas
Presentación distinta a cefálica
Infección VIH.
Condilomas
Cirugía uterina previa.
Gemelares con primer feto en podálica.
Infección genital por herpes.
2 cesáreas anteriores.
Placenta previa.
Cesáreas intraparto
1. Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal
2. Fracaso de inducción.
3. Parto estacionado
4. Desproporción pelvi-fetal.
Otras indicaciones
INDICACIONES NO MÉDICAS
BENEFICIOS
Motivaciones de la paciente
PERJUICIOS
Decisiones no basadas en condiciones clínicas de la madre o el feto.
Casi exclusivas de la práctica privada.
Tasa poco conocida. Estimado entre 1-3% de todas las cesáreas en EE.UU.
No ensayos clínicos aleatorizados.
Estudios con problemas metodológicos y conclusiones poco fiables.
Necesidad de valorar el riesgo-beneficio específicos de una cesárea programada, tanto por parte del médico como de la paciente.
1. Finalización conocida y planeada
2. Evitar gestaciones prolongadas y muerte
fetal tardía.
3. Disminuir riesgos de una cesárea urgente.
4. Disminución de patología neonatal no
respiratoria
5. Disminución del riesgo del daño del suelo
pélvico y posibles secuelas del mismo.
Conveniencia de programar el nacimiento.
Miedo al dolor, al proceso del parto y posibles complicaciones.
Experiencias previas negativas, tanto propias como de su entorno familiar y social.
Miedo a daños que pueda sufrir el feto.
Miedo a secuelas por daño en el suelo pélvico
Preocupaciones frente a un posible parto instrumentado o cesárea urgente.
1. Complicaciones anestésicas.
2. Mayor tiempo de recuperación
3. Mayor morbilidad materna.
4. Riesgo de problemas respiratorios en el neonato
5. Mayor coste económico
7. Futuros embarazos:
Condicionamiento de la vía del parto.
Riesgo de rotura uterina
Alteraciones de placentación.
6. Adherencias intraabdominales.
NUEVAS ESTRATEGIAS
LA TASA DE CESÁREAS
Preocupación en comunidad científica.
OMS 2001:
objetivo 15%
La tasa de cesáreas
se ha triplicado
.
La mortalidad perinatal ha disminuido, aunque no ha seguido la misma tendencia.
Cesáreas por
presentación podálica
.
Actualmente, si se cumple una serie de criterios, el parto en podálica se presenta como una opción razonable a la cesárea.
Metodología criticada.
Aumento desde publicación de meta-análisis en 2000, donde se informaba de mayor morbi-mortalidad perinatal.
VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA
VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA
Procedimiento ya conocido desde hace décadas.
Cambiar la presentación fetal mediante maniobras externas sobre el abdomen materno.
Llevado a cabo cada vez en más centros en los últimos 10 años.
Medicina basada en la evidencia y estandarización.
La tasa bruta de cesáreas debe interpretarse según la casuística de cada centro y población a la que atiende.
Imprescindible y determinante la práctica clínica sustentada en evidencias y enmarcada en un sistema de gestión de calidad.
Se debe adecuar la tasa de cesáreas a indicaciones adoptadas sobre la base de criterios prefijados.
Debe abandonarse el principio según el cual no se debe sobrepasar una tasa de cesáreas mayor del 15%.
En su lugar, es preciso estandarizar las indicaciones y evaluar su grado de adecuación.
LA CESÁREA HUMANIZADA
Clásicamente, se ha considerado la cesárea como una intervención en la que puede faltar el contacto madre-hijo.
Mayor satisfacción de la paciente y mejor percepción del acto quirúrgico que supone la cesárea.
No perjuicio para la madre.
Vínculo entre la madre y el recién nacido, favoreciendo el contacto piel con piel de la forma más precoz posible así como la lactancia materna.
Por esta razón en muchos centros públicos se está practicando lo que se conoce como cesárea humanizada.
En los últimos años, cambio en la asistencia obstétrica. Humanización y mejora de comunicación con la gestante y la familia.
Las cesáreas en el momento actual.
¿Necesarias o innecesarias?
Tras años de evolución, intervención que salva vidas.
Arma de doble filo.
¿Existe una tasa ideal de cesáreas?
¿Podemos aplicar los mismo criterios a todo el mundo?
Practica clínica basada en la evidencia, pero teniendo en cuenta las características personales de cada paciente, miedos y perspectivas.
Gracias por vuestra atención
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