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2da Clase EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA 2014

2da Clase 14/08/2014 UFASTA Medicina
by

on 12 August 2014

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Transcript of 2da Clase EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA 2014

Adivina
Quién?
Una elección
La magia, el arte y la ciencia
Los libros clásicos
Los adeptos y los detractores
Epidemiología Clínica
¿Y ahora, qué??
A modo de Introducción...
¿Dónde estamos parados?
¿Dónde estamos parados?
+
Docentes:
Ian Roubicek
Juan Pablo Gulin
Facultad de Ciencias Médicas:
Ciclo Académico 2014
Lectura Crítica de la Literatura
Juego:
Akinator
Adivina
Adivinador
Adivina, adivinador
web
Es tiempo de
http://es.akinator.com/personnages/jeu?reset=1
otro Juego:
Adivina, adivinador
Epidemiolgía Clínica nos va a servir
en lo ASISTENCIAL
en lo MENTAL
M B E
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
JUZGAR
:
LO QUE SE VE
LO QUE SE LEE
LO QUE NOS CUENTAN
LO QUE DICEN LOS PACIENTES
LO QUE DICEN LOS COLEGAS

y para ir concluyendo con esta introducción...
DEFINICIONES
"QUE NO TE PASE LA DEL Dr. BURNS..."
Detractores
EPIDEMIOLOGÍA:

Dar el JUSTO VALOR a:
Interrogatorio
Examen Físico
Estudios Complementarios
Optimizar recursos
Razonar lógicamente
DIAGNÓSTICO
un mejor
Alcanzar
PRONÓSTICO
tratar / no tratar
Seleccionar
Interpretar
Secuenciar
Postulado 1: UNIVERSALIDAD DEL CONOCIMIENTO
Postulado 2: REFUTABILIDAD DEL CONOCIMIENTO
Postulado 3: GRACIA DEL CONOCIMIENTO
Postulado 4: DIFÚNDALO

útiles para todo momento
Simple
En el primer capítulo de cada enfermedad de nuestros libros
En el día a día de la medicina asisitencial
Mismos Resultados
write a walk
FÓLICO
x
Creating a cinematic atmosphere
can make for a memorable experience
:¬)
.
Usaremos
¿Dónde estaba la Epidemiología Clínica hasta hoy?
* No sabemos usar las herramientas adecuadas
* Cometemos errores sistemáticamente
* Queremos obtener nuevos resultados haciendo las mismas cosas
Lo que vemos a diario:
MISMOS RESULTADOS
t
P
T
Ministerio de Salud de la Nación
Argentina Siglo XXI
Prescripciones 2004
Foreground
Middleground
Background
Postulados
para la materia
La acumulación del conocimiento
EDUCACION
Sin Epidemiología Clínica...
http://es.scribd.com/doc/6595611/Clinical-Epidemiology-
David-L-Sackett
http://www.amazon.com/Clinical-Epidemiology-
Essentials-Robert-Fletcher/dp/1451144474
BIBLIOGRAFIA
Incertidumbre
Like the metaphors and concepts conveyed in these templates:
VARIABLIDAD en prácticas
VARIACIÓN en recursos
TECNOLOGÍAS viejas y nuevas
GASTO SANITARIO ineficiente
La medicina no tiene CERTEZAS
Lethal weapon
a
Medicina Basada en Evidencia
Paciente con vómitos MATINALES en el BOX 3
Pensamos
Embarazo
Gastritis alcohólica
Uremia
EDAD?
Embarazo
Gastritis alcohólica
Uremia


Uremia !!!

SEXO?
Embarazo
Gastritis alcohólica
Uremia

AMARILLO?
Puede fallar...
Es el estudio de la frecuencia, la distribución y de los determinantes de la salud y la enfermedad en poblaciones
Es una ciencia fundamental para la Salud Pública y Medicina Preventiva
El objetivo final es la prevención y control de enfermedades
Es un set de métodos para disminuir la incertidumbre acerca de la información
* Se necesitaron tres ratas infectadas y dos pacientes con neumonía para demostrar la eficacia de la penicilina
*¿Cuántas pruebas necesitó Koch para establecer que un bacilo producía la tuberculosis?
* ¿Y cuántos niños vacunó Jenner para convencerse que prevenía la viruela? Uno, James Phipps
* Saludar al paciente...
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Es la aplicación de los principios de la Epidemiología a la evaluación crítica de los procesos de Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento en la practica clínica con el paciente individual, con el fin de brindarle una mejor atención
CLINICAL DIAGNOSIS AND THE LABORATORY
Dr. Hector A Calbosa
SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

VALOR PREDICTIVO
Es necesaria la Epidemiología Clínica?
Incertidumbre

La acumulación del conocimiento

Las manifestaciones clínicas

Los libros clásico
http://datos.bancomundial.org/indicador/
Los doctores son hombres que prescriben medicinas que conocen poco,
curan enfermedades que conocen menos,
en seres humanos de los que no saben nada

Voltaire (1694-1778)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Enfermedad
Dolencia
Situación
ENFERMEDAD
Anatómica
Bioquímica
Fisiológica
Causal
Maladaptativa
Psicológica

La del libro clásico
DOLENCIA
SÍNTOMAS
SIGNOS
SITUACIÓN
Social
Psicológica
Económica
Todo lo otro...
el proceso SALUD-ENFERMEDAD
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Es la clasificación del paciente
con el propósito de reconocer la clase o grupo a la que pertenece el síndrome del paciente de modo que, sobre la base de la experiencia con dicha clase, se puedan realizar los subsiguientes actos clínicos adecuados
me duele
la cabeza....
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
RECONOCIMIENTO DE PATRONES
Gestáltica

La de la Tía Minnie
BUSQUEDA EXHAUSTIVA
La HC completa
Hasta dónde debe ser completa
"La detallada y cuidadosa búsqueda (sin prestarle atención), de todos los hechos médicos, y luego hurgar entre los datos"
El planteo diagnóstico es en un segundo paso
ALGORÍTMICA
Arborización
Ramificación
HIPOTÉTICO-DEDUCTIVO
Ésta es el posta!
Vista, oído, tacto, olfato, (gusto)
Reconocimiento de patrones
Refutación # 1
TAC
RMI
HSA
Sangrado Agudo (HSA)

Método de elección

Sensibilidad y Especificidad
Qué queremos saber?
Pregunta científica
1)"En pacientes con sospecha de HSA aguda (<24 hs / <6 hs / < 4 días),
2) es la RMI
3) mas útil que la TAC
4) para descartar sangrado"
Al paciente que acaba de ingresar con dolor de cabeza que "se parte",
que estudio le pido??
Si lo quisiéramos DISEÑAR
Si lo quisiéramos LEER
1) ¿Hubo una comparación INDEPENDIENTE y CIEGA con el "GOLD STANDARD"?
2) ¿Fue evaluado el TEST en el ESPECTRO APROPIADO de pacientes (similares al mío)?
3) ¿El "gold standard" fue aplicado independientemente del resultado del test diagnóstico?
Syncope is defined as transient loss of consciousness due to reduced cerebral blood flow.
Spontaneous recovery. It
Suddenly, or preceded by symptoms of faintness ("presyncope").
Seizure is an important, sometimes difficult, diagnostic problem.
Causas de Síncope
(HARRISON´S)
1. DISORDERS OF VASCULAR TONE OR BLOOD VOLUME
a. NEUROCARDIOGENIC (VASOVAGAL AND VASODEPRESSOR)
b. POSTURAL (ORTHOSTATIC) HYPOTENSION
c. CAROTID SINUS HYPERSENSITIVITY
d. SITUATIONAL SYNCOPE
e. GLOSSOPHARYNGEAL NEURALGIA

2. CARDIOVASCULAR DISORDERS
a. BRADYARRHYTHMIAS
b. TACHYARRHYTHMIA
c. CEREBROVASCULAR DISEASE

3. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
a. ANXIETY ATTACKS AND THE HYPERVENTILATION SYNDROME
b. SEIZURES
c. HYPOGLYCEMIA
d. ACUTE HEMORRHAGE
e. HYSTERICAL FAINTING

Bedside Diagnostic Examination
DeGowin & DeGowin
 Etapa Prodrómica
 Etapa Sincopal
 Etapa de Recuperación

Approach to the patient with syncope
SÍNCOPE
DESMAYO COMÙN?
Paciente sano
de pie
prodromo
ambiente cálido
recuperación total
SI
Síncope Vasopresor
NO
SIN PALIDEZ Y CON PULSO NORMAL??
NO
SIN PRODROMO Y EN CUALQUIER POSICIÓN?
SI
NO
LUEGO DE MANIOBRA VAGAL?
NO
DURANTE EL EJERCICIO?
NO
AL MOVER LA CABEZA?
SI
SI
SI
SI
SI
NO
Ortostático o Postural
SIEMPRE CON TESTIGOS?
CAIDA SIN GOLPES?
PIEL, FC, TA NORMAL?
Crisis de Ansiedad
"los árboles mueren de pie"
Adams Stokes
SITUACIONAL
CON SOPLO SISTÓLICO?
SI
Estenosis Aórtica
NO
NO
ROBO DE LA SUBCLAVIA
SINDROME DEL SENO CAROTIDEO
me rindo.....
Búsqueda Exhaustiva
Es más frecuente verlos con los pedidos de laboratorio
No produjo mejoría en las cifras de mortalidad, morbilidad agregada o incapacidad.
No modificó los días de estancia, pero sí aumentó el costo total de la atención

Método de los novatos
Los expertos lo usan para "mantener al paciente ocupado mientras van pensando alguna otra cosa"


Varón de 56 años con
dolor torácico y disnea
Primípara de 23 años, de 8 semanas
Spotting
Dolor severo en FID
Niña de 2 años con fiebre de 40 grados
Oido rojo y convulsión TCG
Varón de 12 años con dolor en FID
Dolor a la descompresión
y 12.000 GB
Hipotétito - Deductivo
Corta lista de potenciales diagnóstico
Maniobras clínicas y paraclínicas
Medidas terapéuticas

Para a ir acortando la lista...
LLamada Urgente
Primera Hipótesis: 28 segundos
Tiempo al Diagnóstico: 6 minutos
Total de Hipótesis: 5.5
Experto x 3
Confirmación más que refutación
Cuantitativa más que cualitativa
Cómo aprender a hacerlo bien?

1) Enfoque de las ciencias básicas
2) "Manejo altamente dirigido, pero no sesgado,
de la selección, adquisición y interpretación
de los datos clínicos y paraclínicos
que nos ayuden a achicar las lista de hipótesis"
Medial Decision Making
Bibliografía

Detection of subarachnoid hemorrhage at acute and subacute/chronic stages: comparison of four magnetic resonance imaging pulse sequences and computed tomography. Yuan MK. J Chin Med Assoc. 2005 Mar;68(3):131-7.

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Feb;70(2):205-11.
Detection of subarachnoid haemorrhage with magnetic resonance imaging.
Mitchell P,. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Feb;70(2):205-11.

Sensitivity of Computed Tomography Performed Within Six Hours of Onset of Headache for Diagnosis of Subarachnoid Haemorrhage: Prospective Cohort Study. Perry JJ, Stiel IG, et al. BMJ 2011; 343:d4277

Detection of hyperacute subarachnoid hemorrhage of the brain by using magnetic resonance imaging.
Wiesmann M. J Neurosurg. 2002;96(4):684.


Determining the Sensitivity of Computed Tomography Scanning in Early Detection of Subarachnoid Hemorrhage. Cortnum S, et al. Neurosurgery 2010; 66: 900-903.

Miguel A. Maxit
TOMA DE DECISIÓN MÉDICA
Ver que hace el jefe
Los signos y síntomas son comunes a muchas enfermedades
El verdadero estado del paciente está "oculto adentro" (INCIERTO)
Los S&S son "pistas imprecisas"
La INCERTIDUMBRE se disfraza de "posibilidad", "probabilidad", "no descartabilidad"
Solución
Transformar la INCERTIDUMBRE
en un NÚMERO,
en una PROBABILIDAD NUMÉRICA
En la recta numérica
Medical Decision Making
Una Probabilidad inicial
Hacer algo para modificar esa P
Acá de pone picante.....
Diagnósticos Diferenciales
SQS
Sequence of Quadruple Steps
Manejo de hipótesis
Tiene cola, cuatro patas y dice guau
Síntoma Cardinal!!!!
Repreguntar
Por cuál hipótesis arranco?
Y si no me sale ninguna?
juntar información
para testear hipótesis
La más probable
La más grave
La más tratable
Lista amplia
Pensar anatómicamente
Etiológicamente
DOLOR = PQRST
P: Provocativos / Paliativos
Q: Quality
R: Región (e irradiación)
S: Severidad
T: Temporalidad
1. Interrogatorio dirigido (Tuvo tos?)
2. Usar signos patognomónicos (frote)
3. Evite precisión innecesaria
4. No diagnosticar por diagnosticar
Evaluando Hipótesis
De a pares
Principios para Reducir la lista de Hipótesis activas
Ranquear las que quedan y listar la evidencia de cada una
Regla de la parsimonia
Combinar diagnósticos con igual consecuencia

Trate de refutarla
Me duele la cabeza
Un médico por aquí
Un paciente por allá
y la voz de la conciencia

Aforismos
"El que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra"
"Si escuchas cascos, piensa en caballos, no en cebras"
"Si un resultado te sorprende, repítelo antes de tomar decisiones"
"Si no cambia conducta, no lo haga"
"Las manifestaciones raras de enfermedades frecuentes
son más frecuentes que las manifestaciones frecuentes
de enfermedades raras"
"La primera prioridad del diagnóstico diferencial es pensar en las enfermedades que no podemos olvidar"
AUDITIVOS
Ruidos cardíacos
Ruidos pulmonares
Percusión
Ruidos abdominales
OLFATORIOS
Coma hepático
Cetoacidos diabética
Síndrome urémico
Halitosis
Pseudomonas
TÁCTILES o GUSTATIVAS
Tamaño y consistencia de la próstata
Viceromegalias

“maravillosa dulzura como si estuviera embebida en azúcar y miel”
“Todos los estudiantes de medicina debieran aprender cómo hacer una historia y examen físico completos y, una vez que conocen a fondo sus componentes, debieran aprender a no hacerlas nunca más”

Constituye una forma lógica de avanzar en el estudio del paciente siguiendo un algoritmo para la toma de decisiones
Todas las causas conductas
Compite proceso realizado por un experto
Se enfoca sobre la presencia de síntomas, signos o resultados de pruebas complementarias
ARBOL DE DECISIÓN O ALGORITMO
ALGORÍTMOS
Completo
Puntos de decisión
Secuencia lógica
Sin ambigüedad
Orientar sobre problemas poco frecuentes
Clasificación rápida
Para el manejo de problemas frecuentes y no complicados
La conducta excesivamente mecánica
Algoritmos - Guías Clínicas
¿CÓMO RAZONA?
El razonamiento diagnóstico es una habilidad que se va adquiriendo paulatinamente de manera inadvertida, pero ha de reunir algunos aspectos:
Generación de hipótesis diagnósticas
Depuración de las mismas
Selección y aplicación de pruebas
Razonamiento causal
Verificación del diagnóstico

Los pacientes refieren síntomas que son comunes a muchas enfermedades
El verdadero estado del paciente está escondido dentro de su cuerpo y solo lo podemos INFERIR de claves externas imperfectas
M1: No se puede descartar enfermedad coronaria, ni esofagitis

M2: La enfermedad coronaria es probable pero no se puede descartar la esofagitis
“Tenemos un paciente de 56 años con dolor de pecho y disnea en la sala de emergencias”
Aproximación Cuantitativa
a la Toma de Decisión Médica
El remedio para la INCERTIDUMBRE
INCERTIDUMBRE
La caracterizamos con palabras imprecisas
Es una probabilidad ( 0 – 1)
Es la opinión del médico respecto de la chance de que un evento ocurra
Incertidumbre
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