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Manejo de la crisis asmatica en el departamento de Urgencias

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by

Eduardo Cazares

on 28 July 2016

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Transcript of Manejo de la crisis asmatica en el departamento de Urgencias

Manejo de la crisis asmática en Urgencias
Dr. Eduardo Cázares Ramírez
Depto. Urgencias

Caso Clínico
Tratamiento Convencional
Ud. decide iniciar tratamiento con B2 agonista nebulizado
Tratamiento no convencional
Bromuro de Ipatropio
Sulfato de magnesio
Aminofilina
Salbutamol IV
Heliox
Ketamina
Ventilación mecánica
Corticoesteroides sistémicos
ECC prospectivo, aleatorizado, doble ciego (75 pacientes)
En pacientes con episodio moderado ameritaron hospitalización 7/22 (32%, prednisona) vs 13/18 (72%, placebo) *
En pacientes cuya respuesta inicial al B2 agonista fue sub óptima y debieron de haberse hospitalizado a las 2 hrs de iniciado el manejo, se hospitalizaron al aguardar 4 hrs de tratamiento: 9/20 (45%, prednisona) vs 15/18 (83%, placebo)*
En forma general el índice pulmonar mejoro significativamente en el grupo tratado con prednisona contra el de placebo (5 vs 3 pts) *

* p < 0.05
Conclusiones
La crisis asmática es un padecimiento común en los departamentos de urgencias
Puede presentarse con una gravedad variable
Es importante clasificar su gravedad para dictar tratamiento
Existe un tratamiento común inicial con buena evidencia de eficacia
El tratamiento convencional se deberá de individualizar en las crisis que no responden
Las crisis graves son un reto terapéutico que ameritan tratamiento con cuidados críticos
Paciente masculino de 9 años de edad que es traído al departamento de urgencias porque presentó dificultad para respirar en la escuela, a su llegada con los siguientes signos vitales:
FC 145 lpm Presenta al examen físico uso de músculos
FR 45 rpm accesorios, disnea y sibilancias audibles a distancia
Sao2% 81
TA 100/60
Temp 37.5 ºC
Cosas por recordar
2014
NO todo lo que chifla es asma!!
http://elbavaro.blogspot.mx/2010/05/las-guerras-de-las-galaxias-con-humor.html
Evaluación inicial del paciente
Historia clínica dirigida
Signos y síntomas
Uso de medicamentos
Historia de hospitalizaciones
Factores de riesgo
Examen físico
Oximetría de pulso
Factores de riesgo para crisis grave
Antecedente de asma casi fatal
Dos o mas hospitalizaciones en el año
Hospitalización en el ultimo mes
Mas de 2 inhaladores de B2 agonistas en el ultimo mes
Nivel socio económico bajo
Enfermedades psiquiátricas
Co-morbilidades
Estudios complementarios
¿Quien de ustedes solicita Rx?...
Para todo niño con asma
Para aquellos con fiebre
Para todos los graves
Predictores clínicos de Neumonía en niños con sibilancias
Estudio prospectivo de cohorte
576 niños (276 con historia de sibilancias)
Historia de fiebre en casa (cociente de probabilidad positivo [PLR]: 1.39 [95% CI: 1.13–1.70])
Historia de dolor abdominal (PLR: 2.85 [95% CI: 1.08 –7.54])
Temperatura >39ºC (PLR: 3.42 [95% CI: 1.42 –8.16])
Saturación de oxígeno inicial < 92% (PLR: 3.06 [95% CI: 1.15– 8.16])
En niños afebriles el % de neumonía fue muy bajo (2.2% [95% CI: 1.0 – 4.7]).
¿Cual es la mejor escala para clasificar la gravedad de la crisis asmática?

?
PORCENTAJES DE DOSIS DEPOSITADA
Nebulización Vs Dosis Medida
Ventajas de la Nebulización
Se puede administrar oxígeno
No se necesita coordinación para la administración
La dosis esta mejor establecida
Ventajas de la Dosis medida
Mas eficiente que la nebulización
Reduce los costos de terapia respiratoria
Portátil
Disminuye los tiempos de administración
Esquema de administración
Nebulización: 0.15 mgkgdo de salbutamol
Dosis mínima 2.5 mg, dosis máxima 5 mg.

Dosis medida: < de 10 kg 4 disparos
10-20 kg 6 disparos
> 20 kg 8 disparos
Corticoesteroides sistémicos
Dosis Inicial:
2 mg/Kg VO
Dosis Posteriores:
1 mg/Kg (hasta 45 mg/dosis) VO cada 6 horas por 48 hrs
Mantenimiento:
1 – 2 mg/Kg VO (máximo 60 mg/día) cada 12 a 24 horas por 5 a 7 días


Scarfone R. Pediatr Emerg Care. 2003;19:355-364
Baren JM. Emerg Med Clin N Am. 2002;20:121-138
Scarfone R. Pediatrics. 1993;92(4):513-518
APLS: The pediatric Emergency Medicine resource 5th ed.


Esteroide IV vs oral
Hill MR. Clin Pharmacol Ther. 1990;48:390-98

Valoración Inicial
Historia clinica:
Antecedentes de asma, atopía, alergia
Uso de medicamentos
Factores de riesgo para asma fatal
Tiempo de evolución
Síntomas agregados
Exploración física:
Signos de dificultad respiratoria
FC, FR, Temp, Sao2%
Pulso paradójico
Exploración pulmonar
Score pulmonar
Escala de clasificación del asma
Clasificación en leve, moderada ó grave
Tratamiento inicial:
Oxígeno para obtener Sao2% > 95%
Salbutamol 0.15 mgkgdo diluídos en 3 ml de SF cada 20 min por una hora
Prednisona 2 mgkgdo

El nervio vago inerva la vía aérea, causando broncoconstricción vía efecto colinérgico
Mejora en el FEP cuando es utilizado en conjunto con el salbutamol
Es más efectivo en crisis moderadas a graves, especialmente en dosis múltiples

Hospitalización
Función pulmonar
Dosis: 50 – 75 mg/Kg IV en 20 min
Relajación del músculo liso por disminución de la entrada de Calcio
En el asma severa:
Disminuyó las hospitalizaciones en niños

Pacientes no intubados horas de disminución de CCA a ≤ 3, 18.6±2.7 vs 31.1±4.5 (p < 0.05)
Pacientes intubados horas de disminución de CCA a ≤ 3, 65±10.2 vs 191.4±33.3 (p < 0.05)
Pacientes intubados horas de egreso de UTI 74.8±8.9 vs 189.3±34.3 (p < 0.05)

% de pacientes con mejoría de CAS
Dosis: 15 µg/kg IV en 10 minutos
En niños con asma severa:
Tuvieron una recuperación más rápida
Se retiró el O2 12 horas más rápido
Se egresaron 28 horas más rápido

ECT aleatorizado, de tres brazos.
Comparación de salbutamol IV vs Salbutamol IV mas bromuro de ipatropio inhalado vs placebo.
En pacientes con asma grave que no respondieron al tratamiento inicial
Revalorar luego de 1 hr de tratamiento
(Score pulmonar)

Episodio Moderado
O2 para mantener Sao2% > 90%
NUS Salbutamol/bromuro de ipatropio cada 2 hrs
Prednisona 1 mgkgdo cada 6 hrs (dosis máxima 45 mg/do)
Continuar tratamiento por 3 hrs
Valorar ingreso

Episodio Grave
O2 para mantener Sao2% >90%
Monitorización continua
NUS Salbutamol/Bromuro de ipatropio cada hora en base a Heliox
Sulfato de Magnesio 50 mgkgdo (vigilar T/A)
Hospitalización Unidad de cuidados críticos

Sin mejoría en 1-2 hrs:
O2
Monitorización continua
NUS con salbutamol/Bromuro de ipatropio en base a Heliox cada hora
Esteroide sistémico
Considerar Aminofilina IV
Considerar Salbutamol IV
Gasometría arterial (valorar ventilación mecánica)

Su uso médico se basa en la densidad del helio contra otros gases
Disminuye el número de Reynolds en las zonas de transición, cambiando un flujo turbulento a un tipo mas laminar con mejoría de la difusión
Mejora el flujo de gas a través de una vía aérea con alta resistencia

Heliox
Grupta VK., Cheifetz IM. Pediatr Crit Care Med 2005,6:204-211

Incrementa el deposito de los medicamentos nebulizados
Beneficio en asma moderada a severa
Se puede conectar al sistema del ventilador
Se utiliza mascarilla con válvula de no reinhalación
En caso de hipoxemia utilizar puntas nasales

Heliox
Ventilación Mecánica
5-10% de los ingresos a UTI en asma severos
Indicaciones:
Paro respiratorio o cardiaco
Hipoxia severa
Rápido deterioro de SNC
Fatiga progresiva
Acidosis respiratoria

Hipercapnia Permisiva
Parámetros:
VC: 10-12 mL/Kg
Frecuencia: 8 – 12 por minuto
TI: 1 – 1.5 seg – TE: hasta 5 seg
PIP: < 45 cmH2O
Ventilación limitada por presión
pH > 7.2, PaCO2 40 – 90 mmHg

Intubación Endotraqueal
Más de 50% de las complicaciones
Hipoxia
Hipotensión
Neumotórax
Enfisema subcutáneo
PCR
Preoxigenar
Ketamina 2 mg/Kg
Vecuronio 0.1 mg/Kg

Dosis Medida: $262.73 DC (3,724.28)
Nebulizador: $417.68 DC (5,920.78)
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