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HISTORIA CLINICA

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by

EMILETH MONTENEGRO

on 21 July 2016

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Transcript of HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA
Emileth Montenegro I. M.D.
Alejandro Dominguez P. M.D.

MARCO LEGAL
DILIGENCIAMIENTO
Forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
APERTURA E IDENTIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA
1. Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica.
2. Identificacion Número de Identificacion. (Enero 2000). Menores de Edad TI, RC, (Menores de 7 años), Extranjeros CE. Menores sin ID. MSI, Nro. CC Madre o Padre y Numero consecurtivo de orden del menor en el Grupo Familiarr. ASI en caso de NN.

Historia Clìnica es Institucional y ubicada en Arcihivo ) Normas Archivisticas)
NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA: Folios, por tipos de Registro.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA
1. IDENTIFICACION
2. REGISTROS ESPECIFICOS
3. ANEXOS
Ley 10 de 1990 Art. 8, Min. Salud: Formular Políticas y dictar todas las normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.
Ley 100 de 1993 Art. 173 N. 2, Min. Salud. Normas científicas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de EPS, IPS, Dir. Seccionales, Distritales, Locales de salud.
Decreto 2174 de 1996, Organización del SOGC en SGSSS. Estimular el desarrollo de Sistema de Información sobre la calidad, para facilitar Auditoria, Vigilancia, Control y contribuir a Información de los Usuarios.
Res. 1995 de 1999: Historia Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector.
Ley 23 de 1981, Art. 35, corresponde al Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clínica en el Sistema Nacional de Salud
Ley 80 de 1989. Normas de administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación
DEFINICIONES
. a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley
b) Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario
. c) Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
d) Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado
e) Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención
f) Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención.
e) Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
AMBITO DE APLICACIÓN. Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud

INTEGRALIDAD

Aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.
En promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,
Aspectos biológico, psicológico y social - Dimensión personal, familiar y comunitaria
SECUENCIALIDAD

Consignar - secuencia cronológica
Archivo: Expediente Cronologico de acumulacion de documentos relativos a la prestacion de servicios.
RACIONALIDAD CIENTIFICA

Aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario
Evidencia - logica, clara y completa.
Como se realizò la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
DISPONIBILIDAD
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley
OPORTUNIDAD
Registro simultáneo o inmediatamente después de la atención
OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud
SIGLAS PERMITIDAS

RESOLUCION 2346 DE 2007
Práctica de evaluaciones médicas ocupacionales y el manejo y contenido de las historias clínicas ocupacionales

Definiciones y siglas
A. Definiciones:
Anamnesis: Interrogatorio que se realiza a la persona en búsqueda de información acerca de datos generales, antecedentes, identificación de síntomas y signos, así como su evolución.....
Indice Biológico de Exposición (BEI): Es un valor límite de exposición biológica, es decir, un indicador de riesgo de encontrar efectos adversos en una persona ante determinado agente.....
Número de identificación CAS: Nro. Id. sustancia química, asignado por Chemical Abstrace Service
IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos Completos
Estado Civil
Documento de Identidad Tipo y Número
Fecha de Nacimiento
Edad
Sexo (Género)
Ocupación
Dirección y Telefono del domicilio
Lugar de Residencia
Nombre y telefono del Acompañante
Nombre, Telefono y parentesco de la persona responsable
Aseguradora
Tipo de vinculación.
REGISTROS ESPECÍFICOS.

Documento que queda consignado los datos e informes de un tipo determinado de atención.
Ej: Urgencias, Atención Domiciliaria, Telemedicina.
Cada Institución podra definir datos adicionales.
El prestador de servicios puede adoptar: Formatos y medios de registro. (Físicos o Magneticos)

ANEXOS.
Documentos de sustento legal, tecnico, cientifico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en el proceso de atencion.
Reportes de paraclinicos, pueden sen entregados al paciente, luego de su registro.
Imagenes, Registro de interpretacion. Pueden ser entregadas con constancia en la historia clinica con la firma del paciente. explicándole la importancia de ser conservadas


ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO. (Contar con Archivo Único de Historias Clinicas, Etapas de Archivo de Gestión, Central e Historico).
CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. Prestador de Servicios.
Copia de HC: Usuario o a su representante legal cuando este lo solicite.
Equipo de Salud
Autoridades Judiciales y de salud en los casos previstos por la Ley
Y demas personas determinadas por la Ley


Qué ocurre si no se elabora la historia clínica o se omite anotar algún procedimiento o medicación?

Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometió la omisión, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante el Tribunal de Etica Médica, disciplinariamente.
Si es empleado oficial comete el delito de prevaricato por omisión (prisión de 1 a 5 años) y cuando recibe colaboración de una persona particular también ésta responderá como cómplice.

¿Qué ocurre si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos médicos o procedimientos que nunca se realizaron?

Se comente el delito de falsedad ideológica en documento privado. (prisión de 1 a 6 años)

¿Qué sanción tiene una persona particular que revele algo que este en la historia clínica de otra persona?

Comete el delito de divulgación y empleo de documentos reservados. (arresto de 6 meses a 2 años)

¿Cuáles sanciones existen si se revela un asunto que este en la historia?

Si se trata de una persona que trabaje como empleada pública se comete el delito revelación de secreto ó utilización de asunto sometido a secreto o reserva (prisión de 6 meses a 5 años)


ARCHIVO . DE GESTION: Usuarios Activos y antes de 5 años despues a la ultima aencion
ARCHIVO CENTRAL: 5 hasta completar 20 años.
ARCHIVO HISTORICO: HC con valor científico, histórico o cultural
Res. 1715 del 2005 ( 10 años), Derogada por la Re. 058 del 2007 ( 20 años)
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
Personal del Equipo de Salud. - Actas

COMO REALIZAR EL REGISTRO EN UNA HISTORIA CLINICA
I. Identificación
II. Motivo de Consulta
III. Enfermedad Actual
IV. Antecedentes Personales
V. Antecedentes psicosociales
VI. Antecedentes familiares
VII. Revisión por sistemas
VIII. Examen Físico
IX. Impresión Diagnostica
X. Pronostico

IDENTIFICACION
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES
Personales
Familiares
Gineco Obstetricos
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO, PRONOSTICO, DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES. ORDENES MEDICAS, FIRMA Y REGISTRO
BIBLIOGRAFIA
RES. 1995 1999 Y SUS MODIFICACIONES
RES. 3374 2000
LEY 23 1981
EN COLOMBIA.COM: https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/heraldo-medico/vol-231/heraldo231-historia/
FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS.
a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan.
b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.
c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.
PARA REALIZAR ADECUADA
ANAMNESIS
1.Lugar donde se desarrolla la entrevista : Cómodo, privado, silencio, Iluminado.
2. Tiempo: Ley 100 y tiempo de consulta.
3. Contacto con el Paciente: Saludo, nombre, educación, frases de acogida, que lo trae a consulta, que molestias ha tenido, en que lo puedo ayudar, en que le puedo servir.
4. Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.

5. Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista. Dejar hablar al paciente y orientar el interrogatorio.
6. Saber qué preguntar. Experiencia. Dirigir a un Síndrome.
7. Saber cómo preguntar: no influir las respuestas. Dejar respuesta abierta.
8. Cómo tomar nota de la información que se recoge. Anotaciones, breves, prestar atención para poder transcribir.
9. Qué dejar registrado en la HC.

HC DOCUMENTO MEDICO - LEGAL
Evita Opiniones que comprometan honor de otros o la credibilidad
El adjudicar responsabilidades penales les corresponderá a los magistrados
10. Cómo presentar la información. Historia Clínica y Orden.
11. Cuidado con el lenguaje no hablado
12. Cómo recoger la información.
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