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Copy of SEPSIS-SHOCK SEPTICO EN PEDIATRIA

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Maria Mejia

on 23 September 2014

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El tratamiento inicial del niño con shock séptico durante la primera hora puede precisar la expansión con un volumen muy importante de líquidos (hasta 200 ml/kg).
Se debe iniciar tratamiento precoz con fármacos vasoactivos (dopamina, adrenalina, noradrenalina), si el niño no responde a las primeras expansiones con volumen.
En los niños con shock refractario a fármacos vasoactivos debe plantearse el tratamiento con corticoides, calcio, vasopresina-terlipresina, o ECMO.
Todavía no existen estudios comparativos que analicen el efecto de la proteína C sobre la mortalidad en el niño con sepsis grave.
El tratamiento de sostén (normotermia, corrección de las alteraciones electrolíticas, sedación, nutrición enteral precoz, profilaxis de la hemorragia digestiva) y el tratamiento precoz de las complicaciones (SDRA, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada) pueden contribuir a la disminución de la mortalidad tardía de la sepsis en el niño.

CONCLUSIONES

La sepsis tiene una elevada incidencia y mortalidad en el niño.
El diagnóstico inicial de la sepsis en el niño es más complicado que en el adulto, debido a que muchas otras alteraciones producen inicialmente la misma sintomatología.
En general, la evolución del cuadro séptico es mucho más rápida en el niño que en el adulto, y mayor cuanto menor es la edad del mismo.
Los factores de riesgo más importantes de mortalidad de la sepsis en el niño son la edad menor de un año, la rapidez en la progresión del cuadro de shock y la coagulopatía, la presencia de leucopenia y acidosis metabólica y el desarrollo de fallo multiorgánico.
El único factor que ha demostrado mejorar significativamente la mortalidad de la sepsis en el niño es el diagnóstico y tratamiento agresivo precoz.

CONCLUSIONES

La proteína C activada humana recombinante es el primer tratamiento que ha conseguido reducir la mortalidad de los pacientes con sepsis grave.
Se debe emplear, en ausencia de contraindicaciones, en la sepsis grave con riesgo elevado de muerte: en presencia de shock séptico o insuficiencia respiratoria inducida por la sepsis que requiera ventilación mecánica, en pacientes con dos o más fallos de órganos o en pacientes con una puntuación APACHE-II superior a 24 puntos en las 24 horas previas; la eficacia del tratamiento parece mayor si se instaura en las primeras 24 horas.

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS GRAVE CON PROTEINA C ACTIVADA

1. Medición del lactato sérico 
2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico 
3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico: en la primera hora. 
4. En presencia de hipotensión o lactato 4mmol/L:  a) Iniciar la resucitación bolos de 20 ml/kg de cristaloides (o dosis equivalente de coloides) b) Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la resucitación con líquidos. 
5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L: a) Medir la presión venosa central (PVC) y mantenerla ≥ 8 mmHg, b) Medir la saturación venosa central (ScO2) de oxígeno, y mantener la ScO2 ≥ 70% mediante transfusión si el Hto < 30% y/o dobutamina si el Hto ≥ 30%. Alternativamente, se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y mantenerla por encima del 65%

MANEJO EN LAS PRIMERAS SEIS HORAS

Los niños en shock séptico que no responden al tratamiento con líquidos y/o fármacos vasoactivos desarrollan un fallo multiorgánico y tienen muy mal pronóstico.
Las alteraciones secundarias que aparecen más frecuentemente en los niños con sepsis son la coagulopatía de consumo, la insuficiencia renal aguda y el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). 
Otras complicaciones son la isquemia y necrosis de territorios vacsulares distales y la aparición de focos infecciosos metastásicos.

Estabilización secundaria y tratamiento de las complicaciones

En algunos niños el tratamiento con corticoides consigue una mejoría hemodinámica con aumento de la presión arterial, de las resistencias vasculares, del gasto cardiaco y disminución de la necesidad de catecolaminas. 
Además, en algún estudio en adultos con shock séptico el tratamiento con corticoides ha logrado disminuir la mortalidad.
Se ha observado que puede bloquear la activación de la fosfolipasa A y de las prostaglandinas, bloquear la xantino-oxidasa y la generación de radicales libres de oxígeno, bloquear el factor depresor del miocardio, aumentar el inotropiemo cardiaco y desviar la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha con mejoría en la entrega de oxígeno a los tejidos.

USO DE CORTICOIDES

Efecto: mejoran la disfunción miocárdica y el gasto cardiaco. Redistribuyen el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales.
Indicaciones: en  el shock séptico que no responde a la expansión inicial con líquidos. En el niño deben utilizarse precozmente.
El fármaco más utilizado inicialmente en niños es la dopamina a 5 mcg/kg/min, que se aumenta de 5 en 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min según la respuesta. Si no mejora se añade dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) hasta conseguir una tensión arterial y una perfusión tisular adecuadas.

Fármacos vasoactivos

Tipo de líquidos:
En algunos estudios se ha utilizado suero salino hipertónico al 3%. Los sueros hipertónicos tienen la ventaja de conseguir igual expansión con menor volumen de líquidos (4 ml/kg) y podrían mejorar la microcirculación. Sin embargo, todavía hay escasa experiencia en niños hay que administrarlos por vía central debido a su elevada osmolaridad y pueden producir hipernatremia e hipercloremia.
El plasma fresco congelado debe quedar reservado para los niños con shock y coagulopatía de consumo, y el  concentrado de hematíes cuando el hematocrito sea inferior al 30 %.

Expansión de volumen

Tipo de líquidos :
Hay pocos estudios  que comparen la  eficacia de los cristaloides y coloides en el shock séptico en niños. Se puede iniciar la expansión con cristaloides (suero salino o Ringer), ya que son accesibles, baratos y con escasos efectos secundarios.
El bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock con acidosis metabólica importante. Los coloides se pueden utilizar en el shock que no mejora con cristaloides, pero en muchas unidades de cuidados intensivos pediátricos los utilizan como expansión inicial  en el shock séptico con hipotensión grave.

Expansión de volumen

Volumen de líquidos
Se debe iniciar la  expansión con bolos de líquidos cristaloides o coloides de 20 ml/kg.para pasar en 30 minutos.
Si no hay respuesta y la PVC es menor de 10-12 mmHg ó los signos clínicos de shock persisten, se realizará nueva expansión y si la PVC es superior se iniciará la perfusión de fármacos vasoactivos.

Expansión de volumen

Iniciar inmediatamente oxigenoterapia por cateter nasal o mascarilla para mantener saturación superior al 95 % y valorar la necesidad de ventilación mecánica.
Se debe realizar intubación y ventilación mecánica precoz en los niños con shock séptico, independientemente de la existencia de alteración del estado de conciencia, insuficiencia respiratoria y los resultados de la gasometría.
La ventilación mecánica mejora el shock al disminuir el trabajo miocárdico y el consumo de oxígeno. Para la intubación se pueden utilizar fármacos con poco efecto depresor miocárdico, como el etomidato o la ketamina

Vía aérea y ventilación
Se debe realizar inicialmente monitorización continua de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría, TA no invasiva inicialmente (invasiva si existe shock o la TA no se normaliza tras la expansión de volumen inicial),
Además diuresis (sonda vesical si existe shock), estado de conciencia (score de Glasgow) y temperatura central y periférica.

MONITORIZACIÓN INICIAL

El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos :
Eliminación del microorganismo con tratamiento antibiótico o antifúngico.
Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria.
Mantenimiento de los órganos y sistemas dañados secundariamente.

TRATAMIENTO

A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad del shock séptico sigue siendo muy elevada.
En niños el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una antibioterapia adecuada, expansión con líquidos y  fármacos vasoactivos es el factor más importante para disminuir la mortalidad.

TRATAMIENTO

Proteína C reactiva: no es específica de la sepsis ya que puede aumentar en otros procesos inflamatorios y en infecciones leves. Aumenta a las 24 horas, más tarde que otros marcadores como las citoquinas o la procalcitonina, y permanece elevada varios días incluso cuando la infección ha desaparecido. Además sus niveles no se relacionan con la gravedad de la infección.
Procalcitonina: su concentración aumenta mucho en la sepsis en el niño y los niveles se correlacionan con la gravedad de la respuesta inflamatoria. Puede ser útil en la diferenciación entre infección bacteriana y viral. La procalcitonina es más específica, precoz y sensible que la proteína C reactiva. Se eleva más en los niños con shock séptico que en los que solo presentan sepsis, y permanece elevada en los pacientes con sepsis y fallo multiorgánico mientras que desciende en los que presentan sepsis y mejoran con tratamiento antibiótico.

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

En los niños con shock séptico se produce una acidosis, inicialmente metabólica, con aumento del lactato secundaria a mala perfusión tisular y posteriormente mixta ya que se añade hipoventilación.
La acidosis y el exceso de bases son indicadores de mal pronóstico en la sepsis en el niño, fundamentalmente en la sepsis meningocócica.

Gasometría

Leucocitosis: (más de 10.000 leucocitos o más de 500 abastonados por mm3). Es un signo muy poco sensible y específico ya que muchos procesos infecciosos en la infancia causan leucocitosis y las sepsis más fulminantes presentan leucopenia, que es signo de mal pronóstico.
Granulaciones tóxicas en los leucocitos orienta a infección bacteriana.
Plaquetas: la trombopenia es un signo poco sensible y específico, pero sirve como indicador de gravedad de la sepsis.

Hemograma

El diagnóstico precoz de la sepsis es fundamental, ya que cada hora en que el niño permanece en shock  séptico aumenta al doble la mortalidad, y la rapidez del tratamiento es lo único que ha logrado disminuir  de forma significativa su morbilidad y la mortalidad.
Sin embargo, no existe ninguna prueba diagnóstica complementaria específica, por lo que la sospecha fundamental debe estar fundamentada en la clínica. El diagnóstico es fácil en la fase de shock séptico descompensado pero muy complicado en las fases iniciales.
Teniendo en cuenta que los lactantes tienen mayor riesgo de desarrollar una sepsis fulminante es en ellos en quienes es más importante realizar un diagnóstico precoz, mediante una monitorización y vigilancia más continuadas.

DIAGNÓSTICO

Shock séptico: el shock séptico en el niño se manifiesta inicialmente por taquicardia, pulsos débiles, oliguria, palidez y frialdad de la piel o retraso del relleno capilar.(shock hiperdinámico)
Posteriormente aparece hipotensión con hipoperfusión de órganos vitales como el sistema nervioso central con agitación, somnolencia o coma, en riñón con oligo-anuria, y en pulmón con insuficiencia respiratoria (shock hipodinámico)
CLÍNICA

Manifestaciones iniciales: los signos clínicos iniciales generales de sepsis en el niño más frecuentes son el decaimiento, mal estado general, coloración pálida-sucia de piel, fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia, alteración del estado de conciencia (irritabilidad o letargia). A veces pueden asociarse vómitos o distensión abdominal .
Signos de localización:  pueden acompañarse de  signos específicos del foco inicial o de infección focal metastásica.
Signos específicos: En algunas ocasiones existen signos típicos que orientan al microorganismo causal, como el exantema petequial en el meningococo.

CLÍNICA

Los cambios en el metabolismo proteico no afectan por igual a todos los aminoácidos. Existe un incremento en la degradación y/o el consumo de algunos de ellos, como los aminoácidos ramificados y la glutamina, que puede dar lugar a situaciones de déficit.
La hiperglucemia es una característica que acompaña a la gran mayoría de los pacientes sépticos. Está originada por una situación de incremento de la producción de glucosa (glucogenolisis y neoglucogenesis) en un entorno de “resistencia a la insulina” de origen multifactorial: hormonas contrareguladoras e intervención de los diferentes mediadores lesionales (como IL-1, TNF-alfa o IL-6).
La hiperglucemia es un marcador muy fiable de la situación metabólica, hasta el punto de que la magnitud de la misma sirve para valorar el grado de estrés metabólico.

TRANSTORNO METABOLICO EN LA SEPSIS
Interleukina-4 (IL-4)
Interleukina-10 (IL-10)
Interleukina-6 (IL-6)

CITOKINAS ANTINFLAMATORIAS


Factor de necrosis tumoral-alfa (TNF)
Interleukina-1 (IL-1)
Interleukina-6 (IL-6)
Interleukina-8 (IL-8)
Interferón-gama (INF)

CITOKINAS PROINFLAMATORIAS

La sepsis y el shock séptico constituyen factores de riesgo con frecuencia asociados con el desarrollo de lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) por un doble mecanismo, indirecto (situaciones de shock y liberación de mediadores inflamatorios) y directo por efecto sobre el pulmón en el caso de la sepsis de origen pulmonar (neumonía).
La mayor mortalidad en términos absolutos se produce en aquéllos que desarrollan un SDRA en el contexto de un síndrome séptico, con una mortalidad de un 70%; sin embargo, el mayor incremento de mortalidad en relación con la aparición de un SDRA se produce en los pacientes politraumatizados, en los que el desarrollo de esta entidad incrementa su mortalidad 4,3 veces (12,9% contra 58%), mientras que el incremento en los pacientes sépticos es únicamente de 1,4 veces (49,5% contra 68,9%).
LESION PULMONAR AGUDA

La activación masiva de la coagulación que se produce como consecuencia de una agresión por agente infeccioso y se amplifica por la respuesta inflamatoria, conlleva en mayor o menor grado la oclusión trombótica de la microcirculación por depósitos de fibrina, dando lugar a expresiones clínicas de trombosis y/o hemorragia.
La anemia asociada a la enfermedad crítica se considera el hallazgo de laboratorio más frecuente en las UCIs, y se considera hematológicamente similar a la de la enfermedad crónica, siendo este proceso parcialmente explicado por el efecto de las citocinas proinflamatorias sobre la eritropoyetina (asocian una caída de la respuesta eritropoyética).

TROMBOSIS MICROVASCULAR

Cada vez está más clara la importancia de la interacción entre coagulación e inflamación durante la infección grave y la sepsis, que en su forma más extrema se manifiestan por CID y fracaso multiorgánico.
La sepsis grave se caracteriza por la respuesta sistémica del huésped a una infección, que incluye la activación de la inflamación, la coagulación y la alteración de la fibrinolisis endógena, que conduce a lesión endotelial, hipoperfusión, disfunción multiorgánica y muerte.
Las células endoteliales responden a las citocinas expresadas y liberadas por los leucocitos activados, pero ellas a su vez también pueden liberar citocinas

FISIOPATOLOGIA
Inflamación-Coagulación

En el shock séptico, las células endoteliales constituyen el objetivo principal para la acción de la endotoxina. La cascada de mediadores liberados tiene como resultado un desequilibrio de la hemostasia con una activación precoz del sistema de la coagulación y una activación e inhibición secuencial del sistema fibrinolítico.
La secreción de activador tisular del plasminógeno (t-PA) y de inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) modulan la función del sistema fibrinolítico que regula la disolución de los trombos que se forman en la microcirculación durante el shock séptico.
La coagulación intravascular diseminada provoca el depósito generalizado de fibrina en la microcirculación y está estrechamente relacionada con el desarrollo de FMO que se asocia con un peor pronóstico. Estudios clínicos realizados en pacientes sépticos sugieren que una inhibición marcada del sistema fibrinolítico con concentraciones plasmáticas elevadas de PAI-1 se asocia con un mal pronóstico.

FISIOPATOLOGIA

El volumen intravascular efectivo está reducido en los pacientes sépticos y es la causa principal de su inestabilidad hemodinámica; en los pacientes que no han recibido una carga de líquidos apropiada, el shock séptico puede presentarse como un estado hipodinámico, con gasto cardiaco disminuido.
La disminución del tono vascular afecta tanto al lecho arterial como al venoso, dando lugar a congestión de los vasos de gran capacitancia. Esta disminución es mayor en las zonas afectadas por la inflamación, en las cuales hay además una mayor apertura de los shunts arteriovenosos, disminuyendo así el área transversal del lecho capilar total.

FISIOPATOLOGIA

La sepsis en el niño puede ser producida por bacterias, hongos, virus y rickettsias, aunque  la etiología más frecuente es la bacteriana. La etiología varía según la edad y su origen comunitario (tabla II) o nosocomial (tabla III).
La etiología de la sepsis de origen comunitario varía según los países. En los últimos años la vacunación sistemática contra el Haemophilus influenzae, meningococo y neumococo ha hecho disminuir significativamente la incidencia de infecciones graves por estos microorganismos en niños.
Otros microorganismos frecuentes son Staphyloccocus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., y Escherichia  coli.

ETIOLOGÍA

La sepsis en el niño se puede clasificar, según el microorganismo causal, la localización inicial de la infección o el origen de la misma, comunitario o nosocomial.
El 20 a 50 % de las sepsis en la infancia son de origen nosocomial; el porcentaje varía según el nivel socieconómico del país y las características del centro hospitalario.
La sepsis supone casi un tercio de las infecciones nosocomiales en los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos.

TIPOS DE SEPSIS

La sepsis es una de las patologías más importantes en la edad pediátrica, con una incidencia y mortalidad elevadas.  
Un 23 % de los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos presentan sepsis, un 4 % sepsis grave y un 2 % shock séptico.
Tanto en niños como en adultos la mortalidad aumenta progresivamente desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica al shock séptico, variando según los estudios entre un 5 y un 55 %.

INCIDENCIA

Infección: Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos en el organismo o a la invasión por estos microorganismos de tejidos habitualmente estériles.  
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre.
DEFINICIONES
La sepsis se define como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) secundario a una infección .
En 1991 se intentó llegar a un consenso en las definiciones de infección, bacteriemia, sepsis y shock séptico, que posteriormente fueron revisadas en el año 2001.

DEFINICIONES
César Caballero Cáceres
Médico-Pediatra
Tacna 2014

SEPSIS EN PEDIATRIA

Inicio de tratamiento antibiótico empírico adecuado (y casi siempre de amplio espectro) por vía intravenosa EN LA PRIMERA HORA desde el diagnóstico de sepsis grave.
La elección del antibiótico debe tener en cuenta el contexto epidemiológico y el foco de la infección, así como los patrones de sensibilidad y resistencia locales (de la comunidad y del hospital).
El tratamiento de la infección incluye el control del foco adecuado a cada circunstancia (drenaje de colecciones, desbridamiento de tejidos, retirada de dispositivos, resección de órganos).
Se incluyen el diagnóstico del microorganismo (toma de muestras, siendo obligada la toma de hemocultivos, y del foco sospechoso) y la localización de la infección (exploración física y pruebas de imagen),

ANTIBIOTERAPIA

La resucitación del paciente con sepsis grave que presenta shock séptico, hipotensión o hipoperfusión (acidosis láctica) es una emergencia a corregir con plazos cortos y definidos: debe iniciarse de inmediato y COMPLETARSE EN LAS SEIS PRIMERAS HORAS desde el diagnóstico de sospecha.
Por medio de un protocolo de actuación dirigido a alcanzar los siguientes objetivos: una presión venosa central entre 8 y 12 mm Hg (entre 12 y 15 mmHg, una presión arterial media superior a 65 mm Hg, una diuresis superior a 0,5 ml/kh/hora, y una saturación venosa central o venosa mixta de oxígeno superior a 70%.
Si no se consiguen dichos objetivos a pesar de alcanzarse el rango de presión venosa central mediante la fluidoterapia, se debe transfundir para mantener un hematocrito superior al 30% (hemoglobina superior a 10 gr/dl). Para mantener la presión arterial durante la fase inicial puede ser necesario asociar noradrenalina durante la administración de líquidos.

MANEJO EN LAS PRIMERAS SEIS HORAS

En el momento actual los corticoides están indicados en los niños con sepsis que han estado recibiendo previamente corticoides.
En el shock refractario a expansión y catecolaminas, en aquellos con sospecha de insuficiencia suprarrenal (púrpura fulminante).
En los que tienen niveles basales bajos de cortisol o que no responden a la estimulación con corticotropina.
Existe controversia con relación a la duración del tratamiento. Algunos recomiendan dosis unica de metilprednisolona 30mg/Kg, ó hidrocortisona 50mg/Kg y otros mantener el tratamiento durante 5 a 7 días.
Se recomienda su administración antes del inicio del shock.

INDICACIONES DE LOS CORTICOIDES

Accesos vasculares
Todos los niños con sepsis, sobre todo si están en estado de shock, precisan expansión importante con líquidos. Para ello es necesaria la canalización rápida de una vía venosa de grueso calibre (si es posible  dos), y/o una vía venosa central si existe shock.
En los lactantes en shock puede ser muy difícil la canalización de una vía venosa periférica. En estos casos puede estar indicada inicialmente, previa sedación por vía intranasal o rectal, la canalización de una vía intraósea o una vía venosa central.

Expansión de volumen
El objetivo del tratamiento inicial de la sepsis es mantener una adecuada perfusión y oxigenación de los tejidos para evitar el daño tisular y el desarrollo de fallo multiorgánico.
En los niños con shock séptico el tratamiento debe intentar normalizar los parámetros hemodinámicos, tensión arterial,  relleno capilar menor de 2 segundos, temperatura de extremidades, diuresis (mayor de 1 ml/kg/h) y estado mental.

REANIMACIÓN INICIAL EN LA PRIMERA HORA
Hemocultivos:  en un porcentaje muy elevado de los niños con sepsis el hemocultivo es negativo. En el lactante hay que tener en cuenta que el volumen de sangre necesario para realizar los hemocultivos puede anemizarle, por lo que es muy peligroso realizar hemocultivos múltiples o seriados.
En los niños con sospecha de sepsis nosocomial y catéteres venosos centrales deben realizarse hemocultivos cuantitativos pareados periféricos y de vías centrales, cultivos de la piel del punto de infección y de las conexiones, y del catéter si éste se retira  para orientar el origen de la infección.
Otros cultivos: Gram del LCR y cultivo del LCR,  aspirado bronquial, urocultivo, etc.

PRUEBAS DE LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN

El lactato sérico es un marcador sensible pero poco específico de hipoperfusión tisular. Los niveles de lactato aumentan en los niños con shock de cualquier etiología, en la hipoxia, hiperglucemia y administración de adrenalina.
A pesar de ello, es un buen marcador pronóstico en los niños con shock séptico, y su evolución ayuda a valorar la respuesta al tratamiento.

Lactato y cociente lactato/piruvato

Estudio de coagulación: se altera de forma precoz, fundamentalmente en la sepsis meningocócica, desarrollándose una coagulación intravascular diseminada, que es un marcador de mal pronóstico.
Los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina activado se alargan,  el  fibrinógeno puede estar inicialmente normal o aumentado, pero en los casos terminales disminuye, y se produce un aumento de los productos de degradación del fibrinógeno y del dímero D.

ESTUDIO DE COAGULACIÓN

Las manifestaciones clínicas iniciales de la sepsis en el niño son más sutiles y menos específicas cuanto menor sea el paciente, e inicialmente puede ser muy difícil diferenciar entre un niño con una infección vírica banal y el inicio de una sepsis bacteriana grave.
El niño, sobre todo el lactante, tiene mecanismos de control de la temperatura menos desarrollados por lo que la respuesta térmica ante la infección es exagerada, presentando frecuentemente fiebre muy elevada o hipotermia.
Además, el niño responde rápidamente con taquicardia, taquipnea y vasoconstricción importante ante distintos estímulos, pudiendo simular un cuadro clínico de sepsis

CLÍNICA

Los pacientes sépticos se encuentran en situación hipermetabólica (con aumento del gasto energético) e hipercatabólica (con la degradación proteica incrementada). Esta situación es la que se describe clásicamente y ha sido denominada “autocanibalismo séptico”.
La persistencia de ambas circunstancias (hipercatabolismo e hipermetabolismo) puede llevar a los pacientes a una situación de “desnutrición aguda postagresiva” en un corto espacio de tiempo (días), si no se toman las medidas adecuadas. Las repercusiones de estos cambios dependerán, lógicamente, de otros factores como el estado nutricional previo y la gravedad del proceso infeccioso.

TRANSTORNO METABOLICO EN LA SEPSIS

La sepsis es un estado hipercatabólico en el que hay un aumento del trasporte de glucosa hacia la célula, con aumento de la glucólisis, la gluconeogénesis y la glucogenolisis.
Debido a la hipoxia, parte del piruvato producido no puede ser metabolizado en el ciclo de Krebs, acumulándose y convirtiéndose en lactato. Esto se considera actualmente como la causa principal de la elevación de las cifras de lactato.

TRANSTORNO METABOLICO EN LA SEPSIS

Reclutamiento y maduración de neutrofilos
Expresión de moléculas de adhesión
Incremento de la permeabilidad vascular
Activación de la coagulación

CITOKINAS PROINFLAMATORIAS
Efectos

El endotelio vascular, en condiciones normales, regula la formación del coágulo y su lisis. Sus funciones pueden estar alteradas por la exposición a agentes infecciosos o a mediadores inflamatorios como la endotoxina bacteriana, los componentes del complemento, la interleucina (IL) IL-1, el factor de necrosis tumoral (FNT) o las proteasas granulocitarias.
El endotelio lesionado o estimulado manifiesta funciones procoagulantes: puede expresar factor tisular (FT), disminuir la trombomodulina, liberar el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI), liberar factor activador de las plaquetas, endotelina y factor von Willebrand, así como disminuir la síntesis de óxido nítrico.
La exposición del subendotelio a la sangre produce adhesión y agregación plaquetaria, así como la puesta en marcha de los mecanismos de la coagulación. La endotoxina incrementa la adhesión de granulocitos y monocitos al endotelio capilar y causa una lesión endotelial difusa, mediada por IL-1 y FNT

FISIOPATOLOGIA
El endotelio vascular

Los cambios en el tono varían de un lecho vascular a otro, resultando en una anómala distribución del flujo sanguíneo. Existe además una disminución de la sensibilidad a las catecolaminas, dando lugar a un aumento en la liberación de estas sustancias y a una regulación a la baja de los receptores alfa-adrenérgicos.
Existe un aumento de la permeabilidad capilar que favorece la fuga de líquido hacia el tercer espacio. También hay una alteración de la permeabilidad de la membrana celular al sodio que favorece el flujo de líquido hacia el espacio intracelular, probablemente mediada por el TNF alfa.

FISIOPATOLOGIA

La sepsis tiene una fisiopatología compleja y no totalmente elucidada, en la que están involucradas la respuesta inflamatoria, las alteraciones de la hemostasia y la disfunción endotelial.
Un entendimiento fisiopatológico más global de esta entidad clínica sería aquel que considera una respuesta del huésped que incluye la activación de la respuesta inflamatoria, la activación de la cascada de la coagulación y la inhibición de los mecanismos fibrinolíticos.
Esta respuesta incluye una compleja interacción entre la respuesta inflamatoria y la de la coagulación que conduce a una disfunción endotelial generalizada.

FISIOPATOLOGIA

Sepsis: SRIS secundario a infección (cultivo positivo de alguna localización o evidencia clínica de infección). 
Sepsis grave: Sepsis asociada a disfunción orgánica, manifestando signos de hipoperfusión o hipotensión, como acidosis láctica, oliguria o trastorno del nivel de conciencia.
Shock séptico: Persistencia de hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 2 DS para la edad) con signos clínicos de hipoperfusión a pesar de la administración de líquidos. 

ESTADIOS DE SEPSIS

Respuesta del organismo a diferentes agresiones (quemaduras, traumatismos, infección), con la presencia de dos o más de los siguientes criterios:
Temperatura rectal superior a 37,9º C o inferior a 36º C.
Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a 2 desviaciones estándar (DS) o mayor del percentil 90 para la edad.
Taquípnea: Frecuencia respiratoria superior a 2 DS para la edad.
Leucocitosis superior a 12.000, o leucopenia inferior a 4.000 o más del 10% de formas inmaduras.

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS)

Bioquímica: electrolitos (sodio, potasio, calcio total e iónico, fósforo, magnesio), proteínas totales, albúmina, glucosa.
Función renal: creatinina, urea, ácido úrico, aclaramiento de creatinina, sedimento e iones en orina.
Función hepática: AST, ALT, bilirrubina total y fraccionada

PRUEBAS DE FUNCIÓN DE ÓRGANOS VITALES

La edad: fuera del periodo neonatal, los lactantes tienen un riesgo más elevado de padecer sepsis que los niños mayores. Además en los lactantes la sepsis es más grave y de curso más acelerado.
La disminución de los mecanismos de defensa: los niños con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (SIDA, esplenectomizados, transplantados, pacientes oncológicos), o con malnutrición.
La realización de procedimientos y técnicas invasivas: sondaje vesical, ventilación mecánica, alimentación parenteral central, antibioterapia de amplio espectro y sobre todo la canalización de vías centrales, son los factores de riesgo fundamentales de sepsis de origen nosocomial.

FACTORES DE RIESGO

mEPCR: membrane-bound endothelial protein C receptor, TM: thrombomodulina

mEPCR

Proteína C
activada endógena

TM

Trrombina

Célula endotelial

Proteína C endógena

3.19

LA ACTIVACIÓN DE PROTEÍNA C ENDÓGENA

PAI-1

TNF-, IL-1

Disfuncion endothelial

TAFI

Trombina

Mecanismos procoagulant.

Persisten microtrombos

Reduce fibrinolisis

3.11a

REDUCCION FIBRINOLISIS EN SEPSIS

ROL DE LA TROMBINA EN LA SEPSIS

Disfuncion endotelial

Factor tisular

Via comun de la coagulacion

Generacion Trombina

Reduce fibrinolisis

Formacion coagulo de fibrina y activacion plaquetaria

Inflamación agregación/ adhesion leucocitaria

Estado procoagulante

Trombosis microvascular

3.11

RESPUESTA DEL HUÉSPED Progresión a sepsis severa

Disfunción endotelial

Inflamación

Coagulación/ fibrinolisis

Otros factores

Respuesta

Infección

Patógeno

3.2

Muerte

Disfunción

Pérdida homeostasis

Respuesta inmune del huésped

Respuesta inmune de huésped

e.g. Neisseria meningitidis Escherichia coli

e.g. Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Enterococcus faecalis

INFLAMACION

SEPSIS

Endotoxina y otras toxinas

Componentes de la pared celular


Gram-positivo

Gram-negativo

UNA VÍA FINAL COMÚN

3.1a

TNF (ng/L) IL-6 (U/mL)

Endotoxina (ng/L)

Minutos despues de infusión de LPS

0 60 120 180 240 300 360

0

2

4

6

8

10

12

14

Activación de Inflamación en Sepsis

Adaptado de: van Deventer SJ et al. Blood. 1990;76:2520-6.

ACTIVACIÓN DE LA INFLAMACIÓN
SISTÉMICA EN LA SEPSIS

ecNOS: endothelial constitutive nitric oxide synthase, iNOS: inducible nitric oxide synthase
LPS: lipopolysaccharide, IL: interleukina, PAF: platelet activating factor, TNF: tumour necrosis factor

Sobre-expresion
de iNOS

Sepsis

Estímulo
(ej. LPS, IL-1, TNF, PAF)

iNOS

Excesiva vasodilatacion
hipotension refractaria

SHOCK SEPTICO

NO: EFECTO VASCULAR EN SEPSIS

3.14b

Vasodilatacion/ regulacion del flujo sanguíneo

Oxido nítrico

Estimulo
Ej:. Acetilcolina o shear stress)

ecNOS

Formación de coágulo de fibrina

Injuria tisular

3.9

EL ROL DEL ENDOTELIO

Interacción con leucocitos
Liberación de citokinas y mediadores inflamatorios
Liberación de mediadores de vasodilatación y vasoconstricción
Efecto funcional sobre el sistema de coagulación

CASCADA DE LA COAGULACIÓN

3.12

FORMACION del COAGULO

Fibrinopeptidos A+B

+

+

XIIIa

VIII

+

+

V Ca2+

Fibrina

Fibrinogen

Trombina

Protrombina

Xa

X

+

+

+

XIIa Kalicreina
kininogeno

XI

XIa

IXa

IX

Tissue factor

VIIa

VII

Vía Intríns.

Vía Extrínseca

Vía Común

Infección

Patógeno

IL-2,
Interferon-,
GM-CSF

Citokinas pro-inflammatorias
Tumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8

Mediadores anti-inflamatorios

IL-4, IL-10, IL-11, IL-13,
IL-1r

Neutrófilo: activación,
agregación,
degranulación;
Liberación de radicales libres de oxígeno y proteasas

Plaquetas
activación –
agregación

Daño endotelial

T-cell

Monocito/ macrófago

3.6

RESPUESTA INFLAMATORIA

PATOGENESIS DE LA SEPSIS

Huésped

Infección

Patógeno

Mediadores pro-inflamatorios
Tumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8, nitric oxide

Mediadores anti-inflamatorios
IL-10, IL-1ra receptor antagonists

Activación de leucocitos

Inflamación

Redistribu-ción microvascular del flujo

Disfunción endotelial
Expresión de Tissue factor

Inhibición de fibrinólisis

Activación de coagulación

Disfunción mitocondrial

Muerte

disfunción orgánica

Coagulación microvascular/ trombosis

Injuria tisular

3.2a

TFPI

aPC

Anti-citokinas

Antitrombina

Fibrina

Protrombina

Trombina (Factor IIa)

Degradación fibrina

Factor IXa

Factor IX

Tissue Factor
+
Factor VIIa

Endothelial
Cells

Mononuclear
Cells

Citokinas

Plasmina

PAI-1

Fibrinogeno

Factor Va

Factor Xa

Factor VIIIa

Factor X

IL: interleukina

Inflamación Coagulación
 fibrinolisis

Tumour necrosis factor (TNF)
Citokinas: IL-6, IL-8, IL-10
Radicales libres de oxígeno
Platelet activating factor
Proteasas
Prostaglandinas
Leukotrienes
Bradikinina

IL-6, IL-8

Tissue factor

Trombosis microvascular

Adhesion

Endotelio

Neutrófilo

Daño endotelial

Macrofagos

Sitio de inflamación Mediadores chemotácticos (e.j. selectinas) atraen leucocitos al sitio de inflamación

Monocito

TNF
IL-1

3.6a

ADHESIÓN DE LEUCOCITOS AL ENDOTELIO

TNF, IL-1

Receptor

ICAM-1

Activación de integrina

Chemokinas

Señal directa

Selectinas

Rolling

ICAM: intercellular adhesion molecule, TNF: tumor necrosis factor, IL: interleukin

3.6b

ADHESION DE LEUCOCITOS
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