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Sémiologie pancréatique

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by

Jérôme Danion

on 2 April 2017

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Transcript of Sémiologie pancréatique

Sémiologie Pancréatique
DFGSM3

Organe rétropéritonéal
donc
profond

Rapports postérieurs
VCI – Aorte
Plexus coeliaque

Rapports antérieurs
Estomac (face profonde de
la bourse omentale)

Canal de Wirsung
Tête entourée par le duodénum et traversée par la voie biliaire principale

La Douleur Pancréatique
Typiquement épigastrique
Irradiation rétrosternale ou transfixiante dans le dos
Sous-costale droite
Irradiation scapulaire droite
(Sous costale gauche)


Début:
± brutal
± déclenché par un repas ou l’alcool
Évolution:
PERMANENTE

La chronologie
Le siège
Attitude en chien de fusil
Vomissements fréquents
Arrêt du transit (iléus réflexe)
Toujours demander à l’interrogatoire les ATCD:
d’éthylisme
de calcul biliaire

Signes associés
Douleur provoquée de l’hémiabdomen supérieur
Défense ±
Tachycardie
Polypnée
Examen physique souvent pauvre
Examen physique
Pancréatite Aigue
2 causes
(à rechercher à l’interrogatoire):
L’alcool
La lithiase biliaire
Facteur déclenchant:
Riche repas alcoolisé
Le contexte
La douleur
C’est la douleur pancréatique:
qs…
Associée à des signes généraux:
Absents au début
Tachycardie
Hypotension voire choc
Polypnée
Sueurs
Élévation de:
l’amylasémie (N<80)
la lipasémie +++ (N<200) 3N
La biologie fait le diagnostic
Élévation associée des enzymes hépatiques:
Cholestase biologique (surtout si étiologie biliaire)
Hypertransaminasémie
Biologiquement
Hyperleucocytose
Hyperglycémie
Hypocalcémie
Acidose métabolique
Hypoxémie
Insuffisance rénale et troisième secteur
Autres signes biologiques
Affirmer le diagnostic
« stadifier » la gravité
Orientation étiologique : calculs
Détecter les complications spécifiques
Suivre l’évolution
Ponctions ou drainages percutanés
Rôle de l'imagerie
Montre parfois un iléus
Localisé dans la région pancréatique
Réflexe
Élimine un pneumopéritoine
L'ASP
Peu performante en urgence
Obésité
Iléus
Augmentation de volume du pancréas et œdème péripancréatique
Recherche systématique d’une lithiase vésiculaire +++ ou de la VBP
L'échographie
Typiquement entre la 48ème et la 72ème heure
Recherche de nécrose pancréatique et de son extension (facteur pronostique):
Péri-pancréatique
ACE
Hile splénique
Fascia pré-rénaux
Gouttières pariéto-coliques
Le scanner abdominal
Signes cliniques
Signe de Cullen
Signe de Grey Turner
Cancer du pancréas
C'est un ictère NU
Ictère rétentionnel
Cholestatique (prédominance bilirubine conjuguée ou directe)
Cholestase extra-hépatique (obstacle sur les voies biliaires)
Pas de douleur (au début…)
Pas de fièvre
Signes accompagnant l’ictère:
Asthénie, anorexie
Prurit
Urines foncées / selles décolorées
C'est un ictère PROGRESSIF
Il a débuté il y a 3 semaines, 1 mois…
Il s’est intensifié progressivement
sans intervalle libre

Il y a une grosse vésicule
La vésicule s’est laissée distendre progressivement
Elle peut être palpable sous le rebord costal:
masse oblongue
élastique
± sensible (mais ce n’est pas la grosse vésicule douloureuse de la cholécystite…)
Ictère nu + Vésicule palpable : Signe de Courvoisier Terrier
Les autres signes
Altération de l’état général:
Néoplasie
Ictère
Tableau d’occlusion haute
… en cas de compression duodénale
Hémorragie digestive
… dans les tumeurs de l’ampoule de Vater
Ictère + méléna =
Signe de Thomas
1955 BMJ
Biologiquement
Amylase et lipase normales
sauf pancréatite d’amont
Cholestase
Élévation PAL et GGT
Hyperbilirubinémie conjuguée
Anémie
Syndrome inflammatoire (VS)
Élévation de l’ACE et du CA 19-9
Adénopathies:
péri-pancréatiques
pédiculaires
coeliaques
Métastases:
hépatiques
pulmonaires
(carcinose péritonéale)

Imagerie
Au total
Ictère nu progressif
Altération de l’état général
Diagnostic d’imagerie: échographie, TDM, écho-endoscopie
Bilan d’extension loco-régionale et à distance
Résécabilité ?
Pancréatite chronique
Présentation variée
Douleur
Ictère
Digestive
Endocrine
Exocrine
Pseudo-tumorale
Les Douleurs
3 types selon le mécanisme:
Poussée aiguë: douleur de pancréatite aiguë
Distension du canal de Wirsung
Paroxystique
« colique pancréatique »
Irritation plexus nerveux
Permanente
Irradiation postérieure
Entraînent un amaigrissement +++
L'Ictère
Transitoire
Peut mimer un ictère lithiasique
Compression de la VBP basse par un noyau de pancréatite chronique ou un œdème
S’accompagne rarement d’angiocholite
Sténose gastro-duodénale
Tableau d’occlusion haute…
Hémorragie digestive
Thrombose de la veine splénique
Hypertension portale segmentaire
(Wirsungorragie)
Les symptômes digestifs
Apparition (tardive) d’un
diabète
insulino-dépendant
Insuffisance pancréatique exocrine:
Stéatorrhée
Syndrome de malabsorption
Aggravation de l’amaigrissement
Insuffisance Endocrine et Exocrine
Pancréatite Chronique Pseudo-tumorale
Nodule calcifié (tête+++)
Faux-kystes
± palpables, ± douloureux
révélés par une complication compressive, hémorragique ou fistuleuse.
Compressions
Biliaire
Wirsung
Gastro-duodénale
Veine splénique
… l’interrogatoire recherche un long passé d’éthylisme chronique
Devant tous ces symptômes ...
Imagerie
Calcifications
Modifications de volume:
Dysmorphie
Atrophie
Faux-kystes
Dilatation du canal de Wirsung
Biologie
Amylase, lipase:
Normale en dehors des poussées aiguës
Plus tardivement:
(Intolérance aux hydrates de carbone: hyperglycémie provoquée par voie orale)
Diabète vrai
Stéatorrhée
Le contexte d’éthylisme chronique
Le type de douleur
L’amaigrissement
L’existence d’un diabète ou d’une stéatorrhée
… et l’imagerie
Le diagnostic repose donc sur ...
Masse pancréatique:
Irrégulière, rupture des contours pancréatiques
± nécrosée
± hypervasculaire
Compression / envahissement:
De la voie biliaire principale:
Dilatation de la VBP, de la vésicule et des VBIH
Du canal de Wirsung: dilatation d’amont
Des vaisseaux:
Tronc mésentérico-porte puis artère mésentérique sup
Du duodénum
Score de Ranson
Score de balthazar
Au total
Diagnostic biologique
Imagerie pour : étiologie, gravité , formes (Oedemateuse, Nécrosante)
Scores de gravité :
Biologique : RANSON
Scannographique : BALTHAZAR
FIN, merci de votre attention
Géraldine ROUSSEAU
Jérôme Danion

Service de Chirurgie Hépato-Biliaire et Transplantation Hépatique
Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière
Score > 3 PA sévère
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