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Caso Clinico Fundamentos de Enfermeria

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Carolina Díaz Soto

on 14 August 2013

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Transcript of Caso Clinico Fundamentos de Enfermeria

Caso Clínico
Objetivo General

Objetivos Específico

Marco Teórico
Cardiopatía Isquémica
Hipertensión Arterial
Díaz Soto Carolina
Ugalde Soto Mariana

Metodología
Anamnesis
Nombre
Edad
FN: 10-11-1942
Número de Expediente: 600610723
Nacionalidad
Procedencia
Religión
Estado Civil
Ocupación
Escolaridad
Hijos
Fecha de ingreso: 26 de Junio del 2013
Fecha de egreso: 17 de Julio del 2013
Método Científico: información retrospectiva del paciente

Fuentes Secundarias: expediente del paciente.
- Antecedentes Personales:
HTA (2002), DM2 (2002), Infarto agudo de miocardio (2002), Colecistectomía y Angioplastia + colocación de STEH coronario derecho el 1/04/2002 en la UCI del HSJD.

- Alergias:
Se desconoce.

Dimensión Socioeconómica

Dimensión Biológica
Patrón de sueño: Regular.
Patrón Urinario: incontinencia urinaria.
Patrón intestinal: Dificultad.
Infección del tracto Urinario
Diabetes Mellitus tipo 2
Objetivos
Médicos:
- ITU complicado
- Diabetes Mellitus tipo 2
- Hipertensión Arterial
- Cardiopatía Isquémica

Funcionales:
- Indep. ADVD
- Indep. AIVD
Diagnóstico de Ingreso
Historia Clínica
Paciente de 70 años, ingresado por evolución de osteomía, adenomía, debilidad, inapetencia, dolor abdominal posterior a la ingesta en flanco derecho. Asocia sensación febril por las noches, tos seca y cefalea. Varios episodios de vómito hace una semana.

Acudió a la clínica donde recibió un tratamiento y se le indico un colon por enema para el 6 de julio del 2013.

Remitido al servicio de emergencias, hace 15 días (12/06/13) inicio con hipoxia, dolor de cuerpo y diarrea; ha tenido pérdida de peso importante 16 mayo pesaba 78 Kg y para el 26 de junio pesa 71 Kg.

Ingreso al H.S.J.D el 25 de marzo del 2002 por cardiopatías isquémicas, no trombolizado, Diabetes Mellitus 2, angioplastia + colocación de STEH coronaria derecha e Infarto de miocardio agudo kk III.
Exámenes Realizados
Evolución del Internamiento
Tratamiento
PAE
Diagnóstico
Objetivos
Acciones
Evolución
-Colon por Enema (2002)
-Proteína reactiva (26/6/13): 3.43 mg/dl alterada.
-Rx tórax (27/7/13): Trauma parahiliar no infiltrados ni consolidados.
-Urocultivo (3/7/13): post tx negativo.
-EGO (03/7/13): Infección del tracto urinario.
-EGD (4/7/13): Dx Gastritis atrófica.
-Guayaco (8-7-2013): Positivo.

En la tercera semana de Junio presenta varios episodios de vómito.

El 27 de Junio se le realizaron unos exámenes de laboratorio en los q se mostró GLU 223mg/dL (70-100), prot reactiva 25.56 (0.0-0.50), hemoglobina 11.2g/dL (12,7-17) y también se realizó una Gastroscopia.

El 27 de Junio se observaron úlceras en codos izquierdo y derecho GI, sacro GI, talón izquierdo y derecho GI, también presenta un bajo peso, inapetencia, debilidad, dolor abdominal post a ingesta en flanco derecho, astemia, adenemia, tos seca y cefalea.

El 2 de Julio un examen muestra 752mg/dL de Ferritin, el 3 de Julio se le realiza un urocultivo, el 4 de Julio un examen de EGD resulta con un Dx de Gastrtis atrófica y el 11 de Julio se le realiza un urocultivo post tx negativo.
Fecha de indicación
Medicamento
26 de Junio
Metformmina 500mg BID
Enalapril 5mg c/d
Lovastatina 20mg c/d
AAS 100mg c/d
Hidroclorotiacida 25mg c/d
I.NPH 30-0-20 SC
17 de Julio
Piridium 1 tab VO c/8hrs x 7dias
Ins NPH 34 uds SC am
Lovostatina 20mg HS VO
Aspirina 100mg/d VO
Inalapril 5mg/d
Lagrim. Artif. A gotas c/ojo c/6hrs
Es la infección que ocurre en un paciente que tiene alguna anomalía estructural o funcional del tracto genitourinario.
Epidemiología
Según la localización:

Uretritis: Infección urinaria localizada en la uretra.
Cistitis: Localizada en la vejiga urinaria.
Pielonefritis: Localizada en los riñones.
Prostatitis: Localizada en la próstata.

Clasificación
Tratamiento
Como son muchos los patógenos potenciales y como son más resistentes a los antimicrobianos que los implicados en la infección urinaria no complicada, hay que esperar a conocer las resultados del urinocultivo.


La mejor estrategia para evitar la recurrencia de las infecciones urinarias complicadas es identificar y corregir la causa que facilita la infección. En pacientes escogidos que tienen infecciones frecuentes y sintomáticas relacionadas con un problema que no puede ser corregida (stent ureteral o trasplante).
Exámenes Complementarios
-Hemograma y eritrosedimentación.
-Proteína C reactiva.
-Función renal: normal o aumentada.
-Orina: Urocultivo, exámenes microscópicos de la orina.

Cuidados de Enfermería
Desequilibrio entre el suministro de oxígeno y sustratos con la demanda cardíaca. La isquemia es debida a una obstrucción del riego arterial al músculo cardíaco y causa, además de hipoxemia, un déficit de sustratos necesarios para la producción de ATP y un acúmulo anormal de productos de desecho del metabolismo celular.

El estrechamiento de las arterias coronarias que irrigan el corazón ocurre fundamentalmente por la proliferación de músculo liso y el depósito irreversible de lípidos, especialmente ésteres y cristales de colesterol.

Epidemiología
Factores de riesgo inmodificables

Edad: el adulto mayor edad

Género: los varones tienen más riesgo de cardiopatía isquémica que las mujeres; la diferencia se hace más marcada en mujeres pre-menopáusicas en comparación con hombres de la misma edad.

Herencia: factores hereditarios
Factores de riesgo modificables

La incidencia de coronariopatías es mayor en pacientes con colesterol elevado: mientras mayor sea el valor de las lipoproteína de baja densidad (LDL) en el plasma sanguíneo, mayor el riesgo de la enfermedad coronaria. Los niveles altos de colesterol en la sangre se pueden disminuir con dieta, disminución de la obesidad, ejercicio físico y en la mayoría de los casos con fármacos.

La hipertensión arterial aumenta el riesgo de una persona de tener trastornos en las arterias coronarias, en particular a medida que la persona envejece.
Tabaco: los fumadores tienen más del 50% riesgo de enfermedad coronaria.

La diabetes mellitus aumenta el riesgo de coronariopatías, especialmente en mujeres, porque la enfermedad aumenta la adhesividad de las plaquetas y aumenta el nivel de colesterol sanguíneo

Tipos
Angina de pecho: en donde la obstrucción del riego arterial no es lo suficientemente persistente como para causar muerte del tejido muscular cardíaco; hay tres tipos que son la angina estable, la de prinzmetal y la inestable (pre-infarto).

Infarto del miocardio: en este caso la obstrución del riego arterial es lo suficientemente duradera o persistente como para causar necrosis tisular isquémica del miocardio.

Cardiopatía isquémica crónica: son pacientes que generalmente han sufrido uno o más ataques cardíacos y han sobrevivido a ellos, pero continuan teniendo problemas cardíacos debido a que la parte del miocardio que no se infartó, se hipertrofia para suplir las necesidades del organismo y esto a su vez causa un aumento en la demanda cardíaca debido al aumento de tamaño y de los componentes estructurales de las células cardíacas (hipertrofia), trayendo más problemas porque no se podrá suplir adecuadamente al corazón debido a la obstrucción coronaria. Estos pacientes constituyen el 50% de los que reciben trasplantes cardíacos.

Muerte súbita cardíaca: Es el paro cardíaco en el cual se presentaron síntomas en una hora antes de la muerte, o no se presentaron nunca. Causas: aterosclerosis coronaria, estenosis aórtica, hipertensión sistémica, comúnmente arritmias letales (asistólicas y fibrilación ventricular) y Síndrome de Romano-Ward.

Fisiopatología
La CI es un transtorno progresivo de las arterias coronarias, que acaba con el estrechamiento o la oclusión completa de las mismas.

Existen tres elementos principales relacionados con el desarrollo de la placa ateroesclerótica y con el estrecdhamientom de la luz del vaso:

1.- La proliferación del musculo liso.
2.- La formación de una matriz de tejido conjuntivo compuesta por colágeno, fibras elásticas y preteoglicanos.
.3.- La acumulación de lípidos en el miocardio.

Tratamiento
Beta Bloqueadores:
Cuidados de Enfermería
Riesgo de alteración en la perfusión tisular r/c alteraciones renales y cardiacas m/p por cambios en la presión arterial, frecuencia cardiaca y diaforesis.
Disminuir el riesgo de perfusión tisular.
-Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.
-Administrar tratamiento antiperhipertensivo según prescripción médica.
- Valorar la Presión Arterial.
-Observar efectos colaterales de los medicamentos.
Paciente se encuentra en control y manifiesta mejoría en su condición patológica.
Alteración del patrón urinario r/c infección de las vías urinarias m/p incontinencia urinaria y dolor.
Mejorar las funciones urinarias.
-Toma de muestra de orina para urocultivo.
- Administrar el tratamiento indicado por el médico para la infección urinaria.
-Mantener reposo en la cama.
-Observar el color de la orina.
-Educar al paciente.
Alteración del patrón urinario r/c infección de las vías urinarias m/p incontinencia urinaria y dolor.
Alteración del patrón de nutrición por defecto r/c incapacidad del organismo para metabolizar y utilizar correctamente la glucosa y los nutrientes m/p astenia, pérdida de peso y somnolencia.
Mejorar el patrón urinario
-Monitoreo hemodinámico
-Administrar insulina según prescripción médica
-Monitoreo de cetonuria
-Monitoreo de glucemia c/hora.
Mejoría en su peso corporal.
Riesgo de Estreñimiento r/c actividad física insuficiente m/p dificultad al defecar.
Mejorar el patrón intestinal
-Aumentar la actividad física del paciente.
-Ingesta abundante de líquidos.
-IC nutrición.
Mejoría en la consistencia de las heces.
Riesgo de la alteración de la temperatura r/c a la alteración del metabolismo y infección urinaria m/p estados febriles.
Mantener un estado afebril en el paciente.
-Control de signos vitales para observar si se presentan estados febriles c/4hrs.
-Pañitos de agua en caso de muestre un estado febril.
No se manifestaron estados febriles.
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