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ABORTO DE REPETICIÓN

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Jose Mayordomo

on 29 November 2012

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Transcript of ABORTO DE REPETICIÓN

ABORTOS DE REPETICIÓN INTRODUCCIÓN ETIOLOGÍAS MANEJO TERAPÉUTICO CONCLUSIONES INTRODUCCIÓN Definición de aborto Finalización de la gestación antes de que el concepto sea viable (OMS: 22s, 500g o 16,5cm).
Complicación más frecuente del embarazo vs. IMPLANTACIÓN
FALLIDA ABORTO TIPOS DE ABORTO Origen: espontáneo/provocado.
Momento: precoz/tardío.
Curso: esporádico/RECURRENTE. ABORTO RECURRENTE (AR) Pérdida de 3 o más gestaciones seguidas, o más de 5 cuando ha habido embarazos a término entre ellos.
AR primario.
AR secundario. Epidemiología Frecuencia primer aborto: 0,5-1% del total de embarazadas.
Riesgo de segundo aborto consecutivo: 2%.
Riesgo de tercer aborto consecutivo: 25-30%.
Riesgo de cuarto aborto consecutivo: algo mayor a 32%. Causas Poco conocidas y no son posibles de determinar en la mayoría de casos. FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS Desórdenes genéticos y cromosómicos.
Malformaciones uterinas
Enfermedades infecciosas.
Factores psicológicos.
Enfermedades endocrinológicas.
Riesgos inmunológicos.
Cambios hemostáticos (trombofilias). FACTORES DE RIESGO POSIBLES Micropartículas circulantes.
Glicoproteínas.
Leptina y receptores hormonales nucleares.
Nuevos riesgos inmunológicos. FACTORES AMBIENTALES No influyen de forma decisiva.
Tabaco (dosis-respuesta).
Alcohol.
Cafeína.
Riesgos laborales. Factor uterino ETIOLOGÍAS Causa infecciosa Factor endocrino Síndrome antifosfolípido Aloinmunidad Causa genética Desarrollo de Müller Útero septal o septo uterino Septo completo Septo incompleto Defecto más común (55%).
Alto índice de abortos espontáneos.
IQ: metroplastia histeroscópica.
Tras intervención: drástica reducción de tasa de abortos. Útero unicorne Deformación con muchas variaciones.
Con o sin cuerno rudimentario.
Suele estar asociado a agenesia renal (40%).
Asocia frecuentemente aborto espontaneo.
IQ: resección del cuerno rudimentario por su clínica. Útero didelfo. La malformación menos común.
Buenos resultados reproductivos en general. Útero bicorne. Dos cavidades uterinas separadas pero comunicadas y con un solo cuello.
La metroplastia en abortos de repetición es la indicación quirúrgica.
Tasa de supervivencia fetal alta. Miomas. Normalmente asintomáticos.
Aparecen en gran parte de la población femenina madura.3 tipos generales: submural,submucoso y transmural.Se recomienda su extirpación en aquellas mujeres que hayan presentado abortos anteriormente o presenten clínica que lo recomiende. ¿? ¿? ¿? ¿? Síndrome antifosfolipido = síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos = síndrome de Hughes.
Estado autoinmune de hipercoagulabilidad causado por anticuepos dirigidos contra los fosfolípidos de las membranas celulares.
Mecanismo patogénico: trombosis progresiva de la microcirculación de la placenta dando insuficiencia placentaria.
Complicaciones:
Abortos espontáneos.
Muerte fetal.
Partos pretérmino.
Preeclampsia. ¿Qué es? ¿Qué solución hay frente al síndrome antifosfolipídico? Causa tratable más importante de AR.
TRATAMIENTO:
Aspirina.
Heparina no fraccionada.
Parece generar beneficios en casos de AR. ¿Cómo se diagnostica? Trombofilias heredadas Concepto TROMBOFILIA: anomalía de la coagulación que aumenta el riesgo de trombosis (hipercoagulabilidad o estado protrombótico). CONGÉNITA ADQUIRIDA Predominio de factores de coagulación Formas más graves generalmente Mutación factor V Leiden.
Mutación gen protrombina. Síndrome antifosfolípido.
Trombocitopenia inducida por heparina.
Trombocitosis esencial.
Otros. Coagulación durante el embarazo Aumento de coagulabilidad durante el embarazo (¿protección hemorragias?).
Tendencia a la hipercoagulabilidad (aumento fibrinógeno compensado por aumento fibrinolisis). FACTORES DE RIESGO ADICIONALES Edad.
HTA.
DM.
Gestación múltiple.
Complicaciones en gestación previa. Trombofilias heredadas y
complicaciones gestacionales Aborto precoz Homocigotos factor V Leiden.
Heterocigotos protrombina.
Ac anticardiolipina.
Anticoagulante lúpico. Aborto tardío Heterocigotos factor V Leiden.
Heterocigotos protrombina.
Déficit de proteína S.
Ac anticardiolipina. Abruptio placentae Heterocigotos factor V Leiden.
Heterocigotos protrombina. RCIU Ac anticardiolipina Trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos (no superficial).
3 o más abortos espontáneos consecutivos <10 semanas.
1 o más abortos de feto morfológicamente viable > 10 semanas.
1 o más nacimientos prematuros de fetos viables antes de semana 34 o asociados a preclampsia o insuficiencia placentaria. CRITERIOS
CLÍNICOS LABORATORIO Presencia confirmada de Ac anti-fosfolípido:
Anticoagulante lupico.
Anticardiolipina. ¿Qué estudios validan el tratamiento? Importante papel de progesterona y estrógenos en cambios durante la gestación.
8-12% de abortos se deben a factor endocrino. FACTOR
ENDOCRINO Déficit de fase lútea.
Hiperprolactinemia.
Hiper/hipotiroidismo.
Anticuerpos antitiroideos.
Diabetes.
SOP.
FSH elevada. INTRODUCCIÓN DÉFICIT DE FASE LÚTEA Cuerpo lúteo: secreción progesterona, mantenimiento del embarazo.
Descenso de secreción desde la 7ª semana: si cesa antes de la 8ª se producirá un aborto. CAUSAS DFL: estrés, ejercicio, pérdida de peso, hiperprolactinemia. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA MECANISMO DE ABORTO Disminución secreción de progesterona por cuerpo lúteo.
Disminución de la estimulación folicular.
Patrones anormales de secreción de LH.
Disminución de la respuesta del endometrio a la secreción de progesterona. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Diagnóstico DFL Progesterona en suero.
Biopsia endometrial. Tratamiento: Distintos fármacos: agentes progestágenos, clomifen citrato, HCG... DFL se considera causante de abortos de repetición HIPERPROLACTINEMIA Prolactina actúa sobre la esteroidogénesis ovárica en la mujer.
En estados patológicos inhibe la función del cuerpo lúteo. Se ha demostrado que... Niveles bajos NO dan patología.
Niveles normales: importante para crecimiento y desarrollo del embarazo. NIVELES ALTOS (>100ng/ml): se asocian a aborto. El tratamiento con BROMOCRIPTINA evidencia una alta tasa de embarazos satisfactorios. FACTORES TIROIDEOS HIPERTIROIDISMO Se relaciona con distintas patologías que pueden desencadenar aborto: Embarazo pretérmino.
Abruptio placentae.
Fallo cardíaco materno.
Restricción del crecimiento fetal.
Muerte fetal. NO EXISTE EVIDENCIA CAUSA-EFECTO, pero sí supone un aumento de la tasa de aborto.
Es una CAUSA INDIRECTA. Se asocia a otras más graves como el hipertiroidismo autoinmune. HIPOTIROIDISMO Se asocia a infertilidad. PATOGENIA: mecanismos feedback. HT TRH PRL Alteración GnRH.
Alteración ovulación CAUSAS HIPOTIROIDISMO Autoinmunidad.
Déficit severo de iodo.
Tiroiditis post-parto.
Secundario a tratamiento hipertiroidismo. Hipotiroidismo SUBCLÍNICO se relaciona con mal pronóstico materno, prematuridad y disminución CI. Screening de enfermedades tiroideas previo a concepción si valores anormales. RECOMENDACIÓN! ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS Importantes en síntesis HT tiroideoperoxidasa

tiroglobulina acopla residuos de iodo y los yoda sintetiza las HT Cualquiera puede verse afectada. Hipótesis relación ATAs y ADR Disfunción del sistema inmune: ATAs + otras enfermedades autoinmunes.
ATAs disminuyan la reserva ovárica: disminuye la señal que llega a ovocitos.
Aumento de células T en endometrio que generan citokinas que interrumpen la implantación. Se cree más posible: PROBLEMA AUTOINMUNE ASOCIADO. Aunque ATAs+ y con HT normales tienen más riesgo de hipotiroidismo durante y tras embarazo, en sí mismo no causa aborto. DIABETES MECANISMO Pacientes con DM insulinodependiente y normoglucemia tienen poco riesgo de ADR.
Relación clara: HbA1c-pérdidas reproductivas-malformaciones congénitas.
Elevada HbA1c: mayor tasa de aborto.
El control de HbA1c en gestantes diabéticas disminuye el riesgo de malformaciones. MECANISMO Hiperglucemia en preimplantación disminuye la masa de blastocisto.
En periodo posterior disminuye el transporte de glucosa, se sobreexpresa BAX y aumentan las apoptosis. CONCLUSIONES Embarazo en diabética con mal control glucémico > tasa de aborto.
Embarazo en diabética con buen control glucémico normaliza las tasas de aborto. RECOMENDACIONES Prevención aborto en diabéticas


Evitar otros resultados adversos HbA1c
< 7,5% HbA1c
< 6,6% SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO GENERALIDADES MECANISMO Y TRATAMIENTO Pacientes SOP: tasas de aborto del 50%.
CAUSAS SUBYACENTES de AR en SOP, varios factores: OBESIDAD.
Hiperandrogenemia.
Escasez receptores endometriales.
Hiperinsulinemia.
Resistencia a la insulina.
Niveles altos de LH. HIPÓTESIS Que SOP cause hipofibrinolisis.
Que el aumento de LH estimule zonas androgénicas, que afecten a la gestación.

Hiperinsulinemia y resistencia a insulina se ve como causa MUY POSIBLE en pacientes con SOP. La supresión de la LH también se asocia a abortos. Tratamiento empírico: se observa que el tratamiento con metformina reduce los AR en pacientes con SOP. FSH ELEVADA Problema debe estar en cantidad y calidad de ovocitos.
AR sin explicación: mayor susceptibilidad de presentar test de reserva ovárica anormales.

Se especula con que mujeres con test anormal pueden tener alto índice de anormalidades cromosómicas en los abortos. Se aconseja Incluir Test de reserva ovárica en mujeres con AR.
Sólo es una prueba de screening. Además, la corrección del IMC es
más efectiva que el tratamiento del SOP Hoy en día la investigación se centra en la combinación SOP + resistencia insulínica + aborto. Se encuentra en discusión.
Patógenos que pueden generar la muerte fetal:
Parvovirus 19
Toxoplasma
CMV
Listeria monocitogenes

Se ha comprobado que la vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de parto pretérmino y aborto tardío. Son controlados de forma rutinaria en todas las gestantes. Profilaxis Existe relación entre trombofilias (congénitas o adquirida), tromboembolismo venoso y otras complicaciones de la gestación.

NO hay estudios sobre profilaxis de tromboembolismo venoso en gestantes con trombofilia.

SÍ se ha estudiado en prevención de AR en gestantes con síndrome antifosfolípido (trombofilia adquirida). Heparina
+
AAS Comparación AAS+ HEPARINA vs. AAS monoterapia.
Comparación uso HBPM vs. HEPARINA NO FRACCIONADA. CONCLUSIÓN: heparina no fraccionada + AAS confiere beneficio significativo en los embarazos. CONCLUSIÓNES GENERALES DEL TRATAMIENTO Heparina: promueve implantación temprana y placentación.
Aspirina a baja dosis: previene trombosis vascularización placentaria en gestantes con este síndrome. EL TRATAMIENTO COMBINADO AUMENTA LA SUPERVIVENCIA FETAL! Eficacia de HBPM aún por demostrar Concepto y tipos ANEUPLOIDÍAS: causa más frecuente de aborto < 10 semanas. Trisomías:
Cromosomas 15, 21 y 22
Cromosomas 13 y 18
Cromosomas sexuales
Monosomías del cromosoma X POLIPLOIDÍAS: triploidías. Diagnóstico Menor riesgo de aborto Mayor riesgo de aborto AMNIOCENTESIS BIOPSIA CORIAL CORDOCENTESIS Semanas 15-20
1% aborto Semanas 10-14
2% aborto A partir semana 18-19
5% aborto Tratamiento IVE.
Continuar gestación + manejo de anomalías post-parto.
Terapia fetal.
Selección de embriones normales para transferencia uterina.
Excepto en las pacientes con fallo implantacional recurrente (no hay evidencias de que se beneficien de la técnica). Progesterona
como tratamiento Por su relevancia podemos pensar que la suplementación con progesterona durante el primer trimestre puede disminuir el riesgo de aborto. ESTUDIOS Goldzieher 1964
Le Vine 1964
Swyer 1953
El-Zibdeh 2005 RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS Tendencia al beneficio.
Estudios de pobre = no los podemos considerar relevantes. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists no recomienda el uso de progesterona.
Esperar a conocer los resultados de un gran estudio multicéntrico (resultados en 2013) Conceptos Respuesta inmune materna a los antígenos paternos expresados por el embrión. Relación con AR y mecanismo no aclarado.
Teorías sugieren respuesta inmune inadecuada frente al embrión con secrecion de citoquinas, que desencadenan el aborto. Citoquinas Th2 (IL4 e IL10) Normal implantación y embarazo. Citoquinas Th1 (IFNγ e IL2) Predominan en aborto y AR. Inhiben el crecimiento y e inducen apoptosis de células trofoblásticas humanas. ¿Por qué respuesta anormal?
¿Por qué exceso de citoquinas Th1? ¿Papel HLA-G? Uno de los pocos HLA que se expresa en las células invasivas del trofoblasto.
INHIBIDOR NK: defiende al trofoblasto de la muerte por NK.
In vitro: Estimula IL10 (antiinflamatoria).
Inhibe TNFα e IFNγ (citoquinas de Th1). Ausencia HLA-G = Respuesta inflamatoria dañina Ausencia de HLA-G soluble en el medio de cultivo para FIV se relaciona con disminución de la tasa de implantación. FUTURO: ¿Test HLA-G para identificar buenos embriones para transferencia uterina? Tratamiento Ig IV: adaptación sistema inmune materno.
Múltiples ensayos al respecto. Conclusiones de los ensayos Mayor beneficio en AR secundarios.
Mejores resultados cuando Ig IV se administra en fase folicular.
Ig IV no aumenta la probabilidad de nacidos vivos y solo debe justificarse en el contexto de un buen diagnóstico de los procesos patológicos que lleven al aborto. MANEJO TERAPÉUTICO Diagnóstico AR: pérdida de 3 o más gestaciones seguidas, o más de 5 cuando se han tenido embarazos a término entre ellos. Tratar de establecer la naturaleza de las pérdidas.
Para un buen diagnóstico: EXLORACIÓN E HISTORIA CLÍNICA COMPLETA Antecedentes.
Enfermedades autoinmunes.
Endocrinopatías, obesidad.
Anormalidades uterinas.
Posibles anormalidades en cariotipo.
Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, cafeína... EXLORACIÓNES COMPLEMENTARIAS ECO.
Cariotipo.
Estudio de trombofilias (heredadas y asquiridas).
Tipificación HLA.
Determinación de poblaciones de leucocitos. Tratamiento general Control de factores psicológicos
Progesterona
Metformina (SOP)
Anomalías uterinas: cirugía
Terapia anticoagulante:
AAS
Heparina (HNF, HBPM)
Inmunomodulación:
Inmunoglobulinas IV
Anti-TNF
Glucocorticoides
Aneuploidías:
Screening
FIV con diagnostico genético preimplantacional. Diagnóstico genético preimplantacional Selección de los embriones sanos, descartando aquellos que presentan anomalías cromosómicas ¿Disminuye esta técnica la tasa de aborto? ? ? ? ? ? ESTUDIO: Mujeres ≤ de 37 años
Mujeres > 37 años Abortos de embarazos espontáneos u ocurridos en el tratamiento de fertilidad.
Anomalías cromosómicas en embarazos o abortos previos.
Número de abortos previos.
Anomalías cromosómicas en muestras de esperma. tabla 1 tabla 2 tabla 3 tabla 4 Técnicas empleadas en el estudio: FISH
Biopsia del embrión Resultados: Recomendaciones PGS Abortos durante tratamientos de infertilidad
Cromosomopatías en abortos previos
Pacientes con hasta 5 abortos previos
Pacientes con alto índice de anormalidades cromosómicas en el esperma. Davinia Carbonell Simeón
Marta Conesa Carrascosa
Laura Cotillas García
Ethan López Cortés
José Luis Mayordomo Sánchez
Isabel Moreno Lucente
Gema Romeu Magraner
Cristina Sala Fernández
Benedetta Savarese
Paula Tortosa Torró
Tanya Villota García ABORTOS DE REPETICIÓN Seminario 5 ¿Qué es?
¿Que lo causa?
¿Cual es su tratamiento?
¿Qué pronóstico tiene? ABORTO RECURRENTE BIBLIOGRAFÍA Future directions of failed implantation and recurrent miscarreage research.Ole Christiansen, Hendette S. Nielsen, Astrid M Kolte. Reproductive BioMedicine Online (2006)
Recurrent Miscarreage. Branch, Ware D.M.D; Gibson, Mark M.D; Silver, Robert M.D.M. The England Journal of Medicine (2010)
Pronostic factors for preimplantation genetic screening in repeated pregnancy lossCarmen Rubio, Pilar Buendía, Lorena Rodrigo, Amparo Mercader, Emilia Mateu, Vanessa Peinado, Arantxa Delgado, Miguel Milán, Pere Mir, Carlos Simón, José Remohí, Antonio Pellicer. (2009)
A systematic review of intravenous inmunoglobulin for treatmen of unexplained recurrent miscarreage. Baris Ata, Seang Lin Tan, Fady Shehata, Hananel Holzer and William Buckett (2011)
Does first trimester progesterone prophylaxis increase the live birth rate in women with unexplained recurrent miscarreages? Arri Coomarasamy; Ewa G. Truchanowicz; Raj Rai (2011)
Heparine treatment in Antiphospholipid Syndrome with recurrent pregnacy loss. Panayiotis D. Ziakas; Matthaios Pavlou; Michael Voulgarelis. Departament of Pathophysiology, Medical School, University of Athens, Greece (2010)
Recurrent miscarreage: current concepts in diagnosis and treatment. Bettina Toth; Udo Jeschke; Nina Rogenhofer; Christoph Scholz; Wolfganf Würfel; Christian J. Thaler; Antonis Makrigiannakis. Journal of Reproductive Inmunology (2009)
Trombophylia in pregnancy: a systematic review.L. Robertson; O. Wu; P. Langhorne; S. Twaddle; P. Clark; G.D.O. Lowe. British Journal of Haematology (2005)
Endocrinology of Recurrent Pregnancy Loss. Francisco Arredondo; M.P.H; Luis S. Noble. Seminars in reproductive Medicine (2006)
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