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Registros de Enfermería

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by

Carolina Tenorio

on 20 March 2015

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Transcript of Registros de Enfermería

El documento deriva de la necesidad que tienen las instituciones de salud, de plasmar sus actividades por medio de documentos en los cuales ellas puedan confiar y de la necesidad del usuario para preservar estos documentos, para mantenerse, protegerse y perpetuarse en un lugar físico
Registros de salud
Registros de Enfermería
Origen y evolución
Comunicación
Planificación en la atención al paciente
Auditoría de las instituciones sanitarias
Investigación
Educación
Reembolso
Registro legal
Análisis del asistencia sanitaria
Objetivos de las historias clínicas
Registros de Enfermería y su importancia
Evalúan todo el proceso de atención.
•Sirven para la puesta en marcha de proyectos y estudios de la calidad, costo-eficacia, efectividad y resultado de los cuidados en personas hospitalizadas.
•Permiten la medición del costos
•Facilitan el desarrollo de un lenguaje .

Beneficios de los registros de enfermería
1. Valoración de enfermería del ingreso
2. Planes de asistencia de enfermería
3. Kardexes
4. Diagramas de flujo
5. Registro gráfico
6. Registro de ingresos y pérdidas
7. Registro de la administración de los medicamentos
8. Registro de la valoración de la piel
9. Notas del progreso
10. Resúmenes de la alta/remisión de enfermería
11. Registro para la asistencia a largo plazo
12. Registro de la asistencia domiciliaria
Tipos de Registro
- Código de Ética Profesional
- Código Penal Costarricense
- Ley Orgánica del Colegio de Enfermeras y Enfermeros de Costa Rica
Consideraciones éticas y legales
Directrices generales para el registro
Procedimiento para la elaboración
Parte fundamental que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.
Son fundamentales para:
1. Desarrollo de la enfermería
2. Calidad de información
. Apoyan la planificación y organización de los recursos, el tiempo y los servicios profesionales en general.
•Favorecen la continuidad de la atención
•Se constituyen en fuente de información para la elaboración de los planes de formación continuada y reciclaje profesional.
•Suministran información para la evaluación de protocolos de actuación
a. Fecha y hora
b. Momento
c. Legibilidad
d. Permanencia
e. Terminología aceptada
f. Escritura correcta
g. Firma
h. Precisión
i. Secuencia
j. Idoneidad
k. Exhaustividad
l. Concisión
m. Prudencia legal
Notas de Enfermería
1. Escribir con tinta negra y en forma pulcra o legible.
2. Redactar de manera clara y sin faltas de ortografía.
3. Evitar el uso de abreviaturas o usar sólo las autorizadas.
4. Usar el horario establecido en el hospital, reloj de veinticuatro horas o AM, PM.
5. Transcribir detalladamente las prescripciones.
6. Anotar toda la información acerca de los medicamentos.
7. Detallar lo relacionado con los procedimientos y tratamientos intravenosos
8. Realizar pronto los registros.
9. Nunca registrar los cuidados de enfermería antes de ejecutarlos.
10. Identificar claramente los cuidados administrados por otro miembro del equipo de salud.
11. No dejar espacios en blanco entre las notas.
12. Identificar claramente las anotaciones.
13. Corregir las anotaciones incorrectas.
14. Nunca alterar los registros clínicos.
15. Por ningún motivo criticar, en el expediente, a otros profesionales de la salud.
16. Anotar cualquier comentario hecho por el paciente o sus familiares, relacionados con una posible demanda contra un profesional o el hospital.
17. Eliminar los prejuicios al describir lo relacionado con el paciente.
18. Anotar con exactitud toda información que se notifique al médico relacionada con el paciente, así como lo que respondió y ordenó; además, qué hizo usted y en quién delegó (si fue necesario).
19. Anotar cualquier acto de parte del paciente, considerado como potencialmente contribuyente.
20. No referirse a la carencia de personal en las notas
Kárdex
✔ Nombre y apellido del usuario(a), Nº de identificación, edad.
✔ Diagnostico médico principal.
✔ Ordenes medicas (dieta, frecuencia en que se deben medir las constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnosticas).
✔ Diagnósticos de Enfermería y Plan de cuidados basado en la valoración de enfermería.
✔ Debe ser actualizado por el profesional de enfermería.
Investigación
Problema: ¿Conoce el personal de enfermería la función y la importancia de los registros de enfermería?
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