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Tipos de historias clínicas e interrogatoio general

:)
by

Ana Lizardi

on 9 June 2014

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Transcript of Tipos de historias clínicas e interrogatoio general

Componentes de la historia clínica
Tipos de historias clínicas
Completas
Tipos de interrogatorio
Certificado de salud
Es un servicio que determina la salud de la persona que solicita el certificado, descartando infectocontagiosas especialmente respiratorias y de transmisión sexual
Antecedentes
Interrogatorio



Exploración física
Diagnóstico
Tratamiento
Tipos de historias clínicas e interrogatorio general
Orientadas
Directo
Indirecto
Personales no patológicos
Sociológicos
Personales patológicos
Ginecobstétricos
Heredo-familiares
Historia clínica...
Pediátrica
Adultos
Inconscientes
Pacientes nuevos
Refuerza relación m-p
Ayuda a descartar somatización
Base para evaluaciones futuras
Plataforma para promoción de la salud
Pacientes conocidos/urgencias
Aborda síntomas específicos
Se centra en un sistema corporal concreto
Exploración dirigida a la causa probable del problema
Mismo formato pero se pregunta a los padres
Hablarles y transmitirles tranquilidad
Si ya es mayor, preguntar a él directamente
Observar la dinámica familiar en la anamnesis
Componentes de la historia de salud del adulto
Interrogatorio
Datos de filiación
Fiabilidad
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes...
Anamnesis por sistemas
GRACIAS!
Preguntas, comentarios, observaciones..?
Ficha de identificación
Nombre
Edad
Sexo
Lugar de origen
Lugar de residencia
Ocupación
Persona responsable para dar información
Número de registro
Lugar donde se atiende a enfermo
Dirección del centro de salud
Dependencia
Sala
Cama
Datos del médico
Nombre del médico
Insitución a la que pertenece
Cédula profesional
Fecha y hora de consulta
Averiguar si algún familiar sufre el mismo padecimiento, si hay consanguineidad entre los padres e investigar enfermedades de causa genética
Hábitos alimenticios
Higiene personal
Consumo de agua potable
Alcoholismo/Tabaquismo
Frecuencia y
Cantidad
Tipo de calzado y vestimenta
Trabajo y posturas de trabajo

Inmunológicos y alérgicos
Enfermedades autoinmunes
Sensibilidad a medicamentos
Alimento
Insectos
Dermografismo
Sensibilidad al frio o al calor
Asma bronquial
Padecimientos infecciosos o parasitarios de la infancia
Fiebres eruptivas
Enfermedades metabólicas congénitas
Traumatismos
Intervención quirúrgica
Transfusiones sanguíneas
Enfermedades de transmisión sexual
Cuando se obtiene la información directamente del paciente
Se interroga a un familiar o responsable para conocer el padecimiento actual y pasado, antecedentes y otros datos de interés para el diagnóstico. Ejemplo: Pacientes inconscientes, psicópatas, ancianos, niños etc.
Bibliografía
Historia clinica, Metodología didáctica. Cerecedo Cortna Ed. Panamericana
Examen Diagbostico, Richard L. DeGowin. Mc Graw Hill, 2009
Semiología médica y técnica exploratoria. Antonio Surós Batlló, Juan Surós Batlló Elsevier España, 2001
Manual Mosby de Exploración física. Henry M. Seidel et al. 7ª ed. Ed. Elsevier
Guía de exploración física e historia clínica. Lynn S. Bickley.. 10 ed. Ed. Lipincott
Propedéutica, semiología y metodología diagnóstica. Eduardo Camacho Contreras. Universidad de Guadalajara
http://www.munlima.gob.pe/servicios/social/certificado-de-salud

Es el estándar:
Interrogatorio
Ficha de identificación
Motivo de consulta
Padecimiento actual
Antecedentes/factores de riesgo
Anamnesis por aparatos y sistemas
Exploración física
Exámenes de laboratorio y gabinete
Diagnóstico
Plan terapéutico
Pronóstico.
Depende de la memoria,
la confianza y el estado de ánimo del paciente

Uno o más síntomas o preocupaciones por los que el paciente solicita asistencia

Amplía el motivo de consulta y describe cómo surgió cada síntoma.
Incluye pensamientos y sentimientos del paciente sobre la enfermedad
Incluye los medicamentos, alergias, hábitos etc. Que resultan pertinentes para la enfermedad actual

Describe los estudios, el origen de la familia, la residencia actual, los intereses personales y el estilo de vida.

Menstruación
Menarquia
Ritmo menstrual
Menorragia
Amenorrea
Partos
Partos prematuros
Abortos
Lactancia
Tiempo y calidad
Eclamsia
Menopausia
Tumores de mama, matriz o endometrio
Realice un examen físico rápido
Obtenga signos vitales iniciales
Tomar la historia clínica de la enfermedad presente y la historia simple
Administrar intervenciones y transportar al paciente
Ficha de id.
􀂃 Nombre
􀂃 Edad
􀂃 Sexo
􀂃 Fecha de nacimiento
􀂃 Lugar de residencia
􀂃 Religión
􀂃 Escolaridad
􀂃 Informante: parentesco y escolaridad
Antecedentes
Heredofamiliares
􀂃 Del Padre
􀂃 De la Madre
􀂃 De los hermanos
􀂃 De los abuelos, tíos y primos
􀂃 Historia económica familiar
􀂃 Clasificación de la familia
Dx. de Familia
􀂃 Tipo de Familia:
􀂃 Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
􀂃 Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol que le corresponde.
􀂃 Dinámica familiar; quién es el proveedor, quién cuida al niño.
Antecedentes
Personales no patológicos
Prenatales
Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.
Perinatales
Características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta.
Respiró y lloró el producto al nacer
Calificación de Apgar
Calificación de Silverman
Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
a) bolsa de oxígeno
b) ventilación asistida con ambú
c) intubación
d) Medicamentos
Postnatales
Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.
Ginecológicos

􀂃Edad de inicio de telarca, pubarca, adrenarca y menarca.
􀂃 Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación)
􀂃 Ciclos Menstruales: Frecuencia
􀂃 Duración
􀂃 Cantidad ( num. toallas promedio/ día)
􀂃 Dismenorrea Si/ No
Desarrollo psicomotor
Motor fino
Motor grueso
Lenguaje
Social-adaptativo
Además:
Alimentación
Dentición
Hogar
Higiene personal
Personales patológicos
Edad del padecimiento
Tipo de padecimiento
Evolución
Complicaciones
Padecimiento actual
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