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Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

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David Rentero

on 11 May 2015

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Transcript of Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

- Introducción.
- Perspectiva histórica. Controversias.
- Evidencia empírica existente.
- Criterios diagnósticos DSM-5.
- Epidemiología.
- Presentación clínica y curso clínico.
- Fisiopatología.
- Tratamiento.
- Conclusiones y nuevos retos.
- Bibliografía.
Contenido de la presentación
Perspectiva histórica. Controversias.
- Leibenluft, 2011: trabajo para demostrar que la irritabilidad crónica no formaba parte del trastorno bipolar.
-
Desregulación severa del estado de ánimo
.
- Distinción con el trastorno bipolar: historia familiar, fenomenología, fisiopatología y curso clínico.

- El grupo con este diagnóstico presentó:
1. Altas tasas de comorbilidad con el TDAH (>85 %) y con el trastorno oposicionista desafiante.
2. Más del 50 % presentaban trastornos de ansiedad.
3. Alto riesgo de padecer ansiedad y depresión unipolar pero NO trastorno bipolar.
4. Menor proporción de historia familiar de trastorno bipolar.
5. Diferencias en marcadores fisiopatológicos.
Perspectiva histórica. Controversias.
- Mediados de los 90: diferencias en la presentación de síntomas maníacos entre niños/adolescentes VS adultos.
- Biederman, Faraone y Wozniak: manía en edad
pediátrica irritabilidad severa, crónica y no episódica.
- Geller: ciclos rápidos en un mismo día.
- Blader y Carlson; Moreno: en EU incremento (x 40) de diagnósticos de trastorno bipolar en niños. La gran mayoría tratados con estabilizadores del ánimo y antipsicóticos.


Debate sobre la prevalencia y la presentación del trastorno bipolar en población infantil.

- En el DSM-IV no se incluye la irritabilidad crónica en términos de diagnóstico, sin embargo conlleva un alto grado de deterioro.
David Rentero Martín
MIR-3 Psiquiatría

Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
- Nuevo trastorno introducido en el DSM-5.
- Sección trastornos depresivos.
- Específico de la edad infantil.
- Se centra en la irritabilidad crónica y los episodios graves de rabietas de los niños.
- Mejorar la clasificación clínica y el tratamiento de algunos niños.
- Evitar el sobrediagnóstico de trastorno bipolar en niños de los últimos años, evitando así el mal uso de antipsicóticos y estabilizadores del ánimo.
- Muy discutido por algunos autores. Falta de evidencia empírica.

Introducción
Perspectiva histórica. Controversias.
- DMS- 5: Propone el diagnóstico de
trastorno de desregulación del temperamento con disforia.
- Numerosas críticas por falta de estudios sistematizados.
- Riesgo de patologizar y poner etiquetas a niños con variantes normales de temperamento (Stringaris).
- No disminuye el uso de tratamiento psicofarmacológico sino que lo podría aumentar (Parens).
- Cambio a
trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
. Se basa en la definición de Leibenluft, extrayendo el criterio de hiperactivación.

Defensores // Detractores
(Leibenluft)
(Biederman, Axelson)
- El diagnóstico confiere un sentido. Irritabilidad crónica.
- Evita el sobrediagnóstico de trastorno bipolar.
- Evita el tratamiento inadecuado con estabilizadores del ánimo y antipsicóticos.
- Posibilidad de uso de antidepresivos.
- Mayor facilidad para la realización de ensayos clínicos más homogéneos.
- Escasa evidencia empírica.
- Superposición con el trastorno oposicionista-desafiante y con otros trastornos.
- Se basa en un síndrome parecido pero no idéntico (DSEA).
- Baja estabilidad diagnóstica.
- Patologizar rangos normales del temperamento.
- Aumento de diagnósticos y tratamientos erróneos.
Criterios diagnósticos del TDDEA
- Varios criterios:
sintomatológicos (irritabilidad crónica y rabietas).
duración.
frecuencia.
edad de inicio.
de exclusión.
Epidemiología
- No existen estudios epidemiológicos específicos para el TDSEA ni para el TDDEA.
- Prevalencia del TDSEA a lo largo de la vida: 3,3% (Brotman, 2006).
- Copeland, 2013:
Epidemiología
- Axelson, 2013: Prevalencia del 26%.

- La prevalencia depende mucho de si se aplican los criterios de:
frecuencia, persistencia y duración.

- Si se aplican todos los criterios: trastorno poco común en la edad escolar. Sin embargo, muchos de esos niños presentan gran afectación de la funcionalidad, requiriendo tratamiento.

- Great Smoky Mountains study: TDDEA y SDSEA prevalencias similares (4,4 % VS 3,3%).
Sin embargo, cuando se estudió el solapamiento: sólo el 39% de SDSEA cumplían criterios de TDDEA.
Curso clínico
- Irritabilidad crónica no episódica. Rabietas desproporcionadas y frecuentes.
- Frecuente asociación con otros trastornos, sobre todo anímicos, ansiosos y de conducta.
- Gran afectación en el ámbito escolar, social y familiar.
- Predictor de trastorno depresivo mayor en la edad adulta, así como de trastorno de ansiedad generalizada. No de trastorno bipolar.
- Debe ser distinguido del trastorno oposicionista desafiante y del TDAH.
Diagnóstico diferencial
Trastorno oposicionista desafiante.

Trastorno explosivo intermitente.

TDAH.

Episodio maníaco o mixto.

Episodio depresivo.

Variante normal de temperamento.

Descartar la existencia de estresores o conflictos familiares.
Fisiopatología
Mayor frustración al realizar tareas complejas (Leibenluft, 2011).
Afectación en la capacidad de atención y otras tareas ejecutivas (Brotman, 2010).
Pruebas de imagen funcionales: menor activación de la amígdala y mayor activación en córtex cingulado anterior y circunvolución frontal medial (Rich, 2011).
Tratamiento
Evidencia empírica existente
- Escasa evidencia científica.
- Se basa en estudios en la comunidad y clínicos.
- Punto de referencia: Síndrome de desregulación severa del estado de ánimo.
Evidencia empírica existente
Evidencia empírica existente
Copeland, 2013:
- Primer estudio que aplica los criterios de TDDEA.
- Baja frecuencia del trastorno. Alta comorbilidad con el trastorno oposicionista desafiante.
- Limitaciones: entrevistas para detectar otras patologías. No fiabilidad test-retest específica. Muestra: basada en la comunidad (no muestra clínica).
- Inclusión de la edad preescolar.
- Necesarios más estudios.

-
Desregulación severa del estado de ánimo
.
- Distinción con el trastorno bipolar: historia familiar, fenomenología, fisiopatología y curso clínico.

- El grupo con este diagnóstico presentó:
1. Altas tasas de comorbilidad con el TDAH (>85 %) y con el trastorno oposicionista desafiante.
2. Más del 50 % presentaban trastornos de ansiedad.
3. Alto riesgo de padecer ansiedad y depresión unipolar pero NO trastorno bipolar.
4. Menor proporción de historia familiar de trastorno bipolar.
5. Diferencias en marcadores fisiopatológicos.
Fisiopatología
- No existe en la actualidad un tratamiento específico para este trastorno.
- El único ensayo clínico controlado con placebo: Litio no demostró ser más eficaz en el tratamiento del Síndrome DSEA (Dickstein et al, 2009).
- Ensayo clínico en pacientes con fenotipo similar al Síndrome DSEA (TDAH con comportamiento agresivo sin estímulo): Ácido valproico combinado con terapia conductual MEJOR que estimulantes más terapia conductual (Blader et al, 2009).
- Estudio abierto: bajas dosis de risperidona eficaz en el control de la irritabilidad (Krieger et al, 2011).
- No estudios específicos para el TDDEA. Estudios basados en SDSEA (controversia por bajo grado de solapamiento entre ambas entidades).
- Autores que defienden la irritablidad crónica o episódica: uso de estimulantes y de antidepresivos ISRS. No datos de riesgo de viraje a manía en estos pacientes.

Tratamiento
Controversia en el uso de:

--Antipsicóticos/estabilizadores del ánimo.

VS

--Estimulantes/antidepresivos.
Tratamiento
- Nuevos estudios: combinación entre antipsicóticos y estimulantes (Carlson, 2013). No demostró mayor eficacia que ambos tratamientos por separado(Linton et al, 2013).
- Combinación de antipsicóticos y estimulantes: 3ª línea de tratamiento. Cando han fallado:
-- la monoterapia.
-- la combinación de un tratamiento farmacológico + terapia conductual.

- Terapia conductual: juega un papel importante en estos pacientes (Carlson et al, 2013; Copeland, 2013). No hay datos publicados sobre su eficacia.

Conclusiones y nuevos retos
- Nueva entidad diagnóstica : disminuir el sobrediagnóstico de trastorno bipolar y evitar el tratamiento farmacológico inadecuado.
- Encuadre de pacientes con alto grado de disfunción (el DSM-IV no lo reconocía).
- Criterios de inclusión y exclusión con alta CONTROVERSIA por parte de algunos autores. Falta de evidencia científica.
- Tener en cuenta la dinámica familiar. Descartar estresores o conflictos familiares.
- Tratamiento personalizado y multidisciplinar.
- Tratamiento farmacológico sintomático no específico. Controversias.
- Son necesarios más estudios sobre este trastorno. Entender mejor la irritabilidad.

Bibliografía
- American Psychiatric Association, 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifht ed. American Psychiatric Press. Washington, DC.
- Axelson, D., 2013. Taking disruptive mood dysregulation disorder out for a test drive. The American Journal of Psychiatry. 170, 136-139.
- Axelson, D.A., Birmaher, B., Findling, R.L., Fristad, M.A., Kowatch, R.A., et al, 2011. Concerns regarding the inclusion of temper dysregulation disorder with dysphoria in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. The Journal of Clinical Psychiatry 72. 1257-1262.
- Biederman, J., Faraone, S.V., Wozniak, J., Mick, E., Kwon, A., Aleardi, M., 2004. Further evidence of unique develpmental phenotypic correlates of pediatric bipolar disorder: findings from a large sample of clinically referred preadolescent children assessed over the last 7 years. Journal of Affective Disorders.82. 545-558.
- Brotman, M.A., Kassem, L., Resing, M.M., Guyer, A.E., et al, 2007. Parenta diagnosis in youth with narrow phenotype bipolar disorder or severe mood dysregulation. The American Journal of Psychiatry 164, 1238-1241.
- Carlson, G.A., Glovinsky, I., 2009. The concept ofvipolar disorder in children: a history of the bipolar controversy. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 18, 257-271.
- Copeland, W.E., Angold, A., Costello, E.J., Egger, H., 2013. Prevalence, comorbidity, and correlates of DSM-5 proposed disruptive mood dysregulation disorder. The American Journal of Psychiatry 170, 173-179.
Bibliografía
- Krieger, F.V., Stringaris, A., 2013. Bipolar disorder and disruptive mood dysregulation in children and adolescents: assessment, diagnosis and treatment. Evidence-Based Mental Health 16, 93-94.
- Leibenluft, E., 2011. Severe mood dysregulation, irritability and the diagnostic boundaries of bipolar disorder in youths. The American Journal of Psychiatry 168, 129-142.
- Rao, U., 2014. DSM-5: Disruptive mood dysregulation disorder. Asian Journal of Psychiatry 11, 119-123.
-Singh, M.K., Ketter, T., Chang, K.D., 2014. Distinguishing bipolar disorder from other psychiatric disorder in children. Curr Psychiatry Rep 16, 516.
- Stringaris, A., 2011. Irritability in children and adolescents: a challenge for DSM-5. European Child and Adolescents Psychiatry 20, 61-66.
- Wozniak, J., Biederman, J., Kiely, K., Ablon J.S., Faraone, S.V., Mundy, E., Mennin, D., 1995. Mania-like symptoms suggestive of childhood-onset bipolar disorder in clinically referred children. Journal of the American Academy of Child and Adolescents Psychiatry 34, 867-876.
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