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感染症診療 きほんの”き” 原案

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by

Kohei  Morinaga

on 2 July 2015

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Transcript of 感染症診療 きほんの”き” 原案

微生物 感染症診療
 きほんの“き” 
8月5日(日) 16:20~18:20
奥 知久,森永 康平 諏訪中央病院
手塚 幸雄   沖縄県立中部病院  
福井  悠   東京医療センター
鈴木 智晴   水戸協同病院 なぜ学ぶのか? このセッションで伝えたいことは・・・ 原則っていうと教科書の序文に
載っているような事? でも…どうせ臨床では、
「教科書に載ってることは
  何の役にもたたんのだ!」
 って指導医に怒られるんでしょ? 違います! 今日は実践で使える“思考の武器”

としての感染症診療の原則を解説します。
.
. ICU   大学病院の
各専門科 診療所 市中病院 保健所 ・感染症の拾い上げ
・抗生剤の考え方・使い方
・治療効果の判定
・院内感染対策

   ・・・話題・疑問は尽きない。 即ち! どんな人が感染症診療の原則を
学ばないといけないのか? 正解:臨床に携わる全ての人間

(いわずもがな家庭医療・地域医療) どんな人が感染症の考え方を
学ばないといけないのか? ところで感染症は
お好きですか? 僕は学生の頃、大嫌い・苦手でした。 バチルス綱o 無胞子桿菌(Lactobacillus:乳酸菌(乳酸桿菌))、内生胞子形成桿菌および球菌(Bacillus subtilis:枯草菌、B. subtilis subsp. natto:納豆菌、B. anthracis:炭疽菌、B. cereus:セレウス菌)、無胞子球菌(Staphylococcus aureus:黄色ブドウ球菌、Streptococcus thermophilus:サーモフィルス菌)、リステリア科(Listeria monocytogenes:リステリア症の原因菌)クロストリジア綱(嫌気性グラム陽性有胞子桿菌)o クロストリジア目(Clostridium tetani:破傷風菌、Clostridium botulinum:ボツリヌス菌、Clostridium perfringens:ウェルシュ菌)、ハルアナエロビア目、サーモアナエロバクテリア目モーリキューテス綱グラム陽性低GC含量光合成細菌マイコプラズマ類プロテオバクテリア門αプロテオバクテリア綱好気性グラム陰性桿菌および球菌(Rhizobium:根粒菌、Agrobacterium:根頭癌腫病菌 - 植物への形質転換に用いられる)、通性嫌気性グラム陰性桿菌、出芽細菌、紅色非硫黄細菌I、リケッチア目(Orientia tsutsugamushi:ツツガムシ病リケッチア)βプロテオバクテリア綱グラム陰性好気性桿菌または球菌、有鞘細菌、アンモニア酸化細菌、紅色非硫黄細菌II、ナイセリア目(Neisseria gonorrhoeae:淋菌)γプロテオバクテリア綱o 好気性桿菌または球菌(Azotobacter:窒素固定菌)、その他(Pseudomonas aerginosa:緑膿菌、Thiobacillus ferroxidans:鉄酸化細菌、Yersinia pestis:ペスト菌、Legionella pneumophila:レジオネラ菌)腸内細菌科(Escherichia coli:大腸菌、Salmonella typhi:チフス菌、Shigella dysenteriae:志賀赤痢菌、Vibrio cholerae:コレラ菌、V. parahaemolyticus:腸炎ビブリオ)、紅色硫黄細菌、滑走細菌、バチルス綱o 無胞子桿菌(Lactobacillus:乳酸菌(乳酸桿菌))、内生胞子形成桿菌および球菌(Bacillus subtilis:枯草菌、B. subtilis subsp. natto:納豆菌、B. anthracis:炭疽菌、B. cereus:セレウス菌)、無胞子球菌(Staphylococcus aureus:黄色ブドウ球菌、Streptococcus thermophilus:サーモフィルス菌)、リステリア科(Listeria monocytogenes:リステリア症の原因菌)クロストリジア綱(嫌気性グラム陽性有胞子桿菌)o クロストリジア目(Clostridium tetani:破傷風菌、Clostridium botulinum:ボツリヌス菌、Clostridium perfringens:ウェルシュ菌)、ハルアナエロビア目、サーモアナエロバクテリア目モーリキューテス綱グラム陽性低GC含量光合成細菌マイコプラズマ類プロテオバクテリア門αプロテオバクテリア綱好気性グラム陰性桿菌および球菌(Rhizobium:根粒菌、Agrobacterium:根頭癌腫病菌 - 植物への形質転換に用いられる)、通性嫌気性グラム陰性桿菌、出芽細菌、紅色非硫黄細菌I、リケッチア目(Orientia tsutsugamushi:ツツガムシ病リケッチア)βプロテオバクテリア綱グラム陰性好気性桿菌または球菌、有鞘細菌、アンモニア酸化細菌、紅色非硫黄細菌II、ナイセリア目(Neisseria gonorrhoeae:淋菌)γプロテオバクテリア綱o 好気性桿菌または球菌(Azotobacter:窒素固定菌)、その他(Pseudomonas aerginosa:緑膿菌、Thiobacillus ferroxidans:鉄酸化細菌、Yersinia pestis:ペスト菌、Legionella pneumophila:レジオネラ菌)腸内細菌科(Escherichia coli:大腸菌、Salmonella typhi:チフス菌、Shigella dysenteriae:志賀赤痢菌、Vibrio cholerae:コレラ菌、V. parahaemolyticus:腸炎ビブリオ)、紅色硫黄細菌、滑走細菌バチルス綱o 無胞子桿菌(Lactobacillus:乳酸菌(乳酸桿菌))、内生胞子形成桿菌および球菌(Bacillus subtilis:枯草菌、B. subtilis subsp. natto:納豆菌、B. anthracis:炭疽 医学生時の一般的な感染症教育は? かといって 27歳男性
1ヶ月続く微熱、全身倦怠感
.
.
. 発熱してるし、とりあえず
広め強め(?)の抗生剤ぶっこめばいいでしょ。 診断:亜急性心内膜炎 家庭医療的アプローチには
内科力が不可欠だと考えます。 心理・社会的背景を掘り下げる前に
・緊急性の高い病気
・重大な病気
上記以外でも
・治療が可能な病気
これらが漏れないように
診療を進めなければなりません。 その点、“感染症”は
・重症化しうる
・抗生剤で治療が可能
なため、どんな場合でも
検討すべき疾患群といえます。  患者背景を把握し、 熱源となっている臓器を特定し、 以上の情報から原因となる微生物を推測し、 治療法を決定していく。 病歴 身体所見 例えば・・・ 家庭医療的に心理・社会背景を聞いてみると、

この人は家族との折り合いが悪い
みたいだし、それが倦怠感の原因になっている
んじゃないかな・・・ イメージにすると・・・ すなわち・・・
どんな人が感染症の問題と
向き合っているのか?? ・需要はある。必要性もある。

・医学生・研修医での関心も高まっている。


     でも教える人がいない(少ない)。
誤解は解けないまま・・・ 背景 臓器/解剖 微生物・抗菌薬の種類の多さ
→暗記の学問! の可能性だってあります。 それでは早速はじめていきましょう! 感染症の起こる 取り巻く条件・社会 患者さん 高齢者か、成人か、小児か
男性か、女性か、免疫状態はどうか、
シックコンタクトは?予防接種は?
既往歴は?職業は?常用薬は?
アレルギーは?動物との接触は?
性的活動はあるか?脾臓はあるか? 日本国内での発症か?海外か?
市中での発症か?入院中の発症か?
周囲で流行している病気はないか?
各種微生物の耐性化状態は? 感染症診療で聴取すべき病歴 <必須・時間ない時>
・既往歴、常用薬
・アレルギー歴
・現病歴 その他
・シックコンタクト
・職業 ・海外渡航歴
・家族構成
・家屋の構造
・周辺環境
・予防接種歴
・喫煙、飲酒
・性交渉
・最近の外傷 問診の際には
・想定される疾患
・返答でマネジメントがどう変わるか
これらを意識しましょう。 意味のある病歴を得るには
言葉の選び方・聞き方も重要! ただの穴埋めはダメ! 本当に大丈夫? ペットは飼ってますか?

アレルギーはありますか?

不特定多数との異性との交流はありませんか? 目に見えないから微生物という 研修医が教える フォーカスとなりうる臓器には
どんなものがあるでしょう? 皮膚感染症
発赤・腫脹・疼痛
(四肢・背部も含めた体幹・頭部もしっかり検索!) 尿路感染症・腎盂腎炎
頻尿・排尿時痛・残尿感・血尿・混濁尿
局所圧痛・腫大・CVA叩打痛 腹腔内感染症
嘔気・嘔吐・腹部圧痛・下痢
粘血便・腹膜刺激症状 気管支炎・肺炎
呼吸困難・胸痛・咳・痰 
呼吸音・吸気時の胸痛増悪 心内膜炎
胸痛・動悸・呼吸困難
心雑音・皮疹 中枢神経 (脳炎・髄膜炎・脳膿瘍)
頭痛・記憶障害・痙攣・筋力低下・神経学的所見
意識・記憶力・項部硬直・髄膜刺激症状 “フォーカスとなっている臓器”を
 意識・理解することは
・微生物の推定
・抗生剤の選択・治療期間の決定
 に大きく影響を与えてきます。 フォーカスとなりうる臓器は沢山! でも臨床の基本は
高頻度、重大、 緊急なものから
しっかりおさえ、除外すること! というわけで 5+1

中枢神経系・呼吸器系・尿路系・皮膚軟部組織系
肝胆道系  + 感染性心内膜炎

これらの感染症の徴候、関連する身体所見、必要な検査は熟知しておきましょう  一番怖いのはそういった疾患を見落とすこと。 微生物を推測・特定するには
どんな手段があるか? 目に見えない Fever work up
ご存知ですか? →血液培養、胸部X線、尿検査・尿培養 + + ここでは培養検査に加え
グラム染色を扱います。 メリットは? ① 操作が簡単・迅速(10分以内に結果が出る)
② 低コスト
③ 培養結果ではわからない炎症像の発見
④ 培養では捕まらない、
  嫌気性菌も見つかることがある。 導 入 治療 診断・治療に影響を与えるものには
どんな情報があるでしょうか? いずれも漏れが出てくる可能性があります。。。 でも今は・・・♥ なぜか? 培養と比較してみましょう。 何セット? ・・・が! これまでに得た情報で
推測は可能! 例)
・幼児咽頭炎 
  →化膿性連鎖球菌 ・健康成人の市中発症肺炎
  →肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ ・健康成人の丹毒・蜂巣炎(蜂窩織炎)
  →化膿性連鎖球菌、黄色ブドウ球菌 ・若年女性の尿路感染症
  →大腸菌(E-coli,クレブシエラ) 医療はサービスだ! 彼女(彼)に喜ばれる
X’masプレゼントは?  

<アイスブレイク・自己紹介> ただし・・・ 始める前にちょっと一息(?) Case study
気になる人が出来ました。 医療もサービス業 各々の領域で、時間や場所、資源の限られた条件下で相手の満足や喜びのために全力でもてなす。 経験や知識、技術は必須!

でも一方的な押し付けでは完成しない。 専門性は持ったままで、
相手のニーズを的確に把握し、
個々に応じた最適なサービスを
提供しなければならない。 私達が一次情報を握っている。
→ 相手の目の前にいない人よりも
  多くの有益な情報に基づいた、
  より次元の高い診療が可能なはず! 臨床は現場で完成する。 そうでなければつまらない・・・。 患者さんと直接と向き合える最大の強みは
一次情報を自分で得られること。 こんなお面、常識的に
わたさないですよね? でも・・・ グラム染色の 私達の手持ちには
どんな武器があるだろう? ・不要な異物、人工物の除去 
・ドレナージ、デブリドマン

具体的には
・褥瘡の壊死組織を除去する。
・膿瘍を摘出する。
・不要な点滴、尿バルーンを終了する。 重要になるポイントは
  1. 原因微生物を確実に叩ける。
  2. それ以外の細菌(常在菌)を攻撃しない。
  3. 感染臓器への移行性がある。
  4. 経口摂取可能、コストが安い。 の前に・・・ 検査はお済みですか? ✖x まずは非薬物的治療を 閉塞起点はないか?
   回収できるゴミはないか? 抗菌薬 ようやく ターゲットとなる微生物を固有名詞(1~数種)で意識する!
Ex.① 痰のグラム染色でGPDCが見えて、
    肺炎球菌を考えたからペニシリンGで治療する。 そういえば・・・ 実際の診療ではこんな風に進みます。 似 理想を言えば、微生物・抗生剤の感受性が
完全に判定されてから開始したいところですが、

実際は限られた情報のみで治療を開始することが
余儀なくされることがあります。 基本的には質の高い情報により、
より次元の高い治療が可能になります。 ただし、いくら情報があってもそれを解釈し、
より良い選択、次なる選択に応用できるだけの
知識・経験がないと意味がありません。 抗生剤を考える際にも、
この染色による分類は非常に重要です。 他の科と常識が
通じない-① それでは実際のケースを
見てみましょう。 “鋭く”“正しく”“高度に”
 で自分を縛らないで! 疑問に思ったら
何でも聞いてください。 This time is for you! スポーツで言う基礎!

基本なくして応用なし! 一気にはおぼえられません。 汚れた川に薬を撒く前に・・・ 例えば髄膜炎では? また場合によっては明らかに情報が不足した状況でも治療を開始せざるを得ない状況もあります。 さて医療は? どんな時に楽しいと感じるか? ・グラム染色をして、治療薬を決定した時。
・治療を開始して、良くなる時。
・ ・友人とカンファして、明らかに自分の方が深く理解していた時。
・感染症の事で聞かれて答えるとき。 理想 現実 医療において いよいよ本番 きっかけはないか? 患者さんのせいにするなんて言語道断!
真意が伝わるように聞き方で。「何で聞くのか」を伝えれば一緒に考えてくれるかも? 他の科と常識が
通じない-② 次の試験までに全部覚えてください♪
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