Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

DOLOR NEUROPATICO

No description
by

Irene Jimenez

on 11 December 2014

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of DOLOR NEUROPATICO

Tipos
Definición
Tratamiento
Características
Clasificación
H. Torrecárdenas
ALMERIA
.
.
DEFINICIÓN:
Dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción del Sistema Nervioso

International Association for the Study of the Pain (IASP)
Dolor debido a una lesión primaria del Sistema nervioso, ya sea central o periférica
CARACTERÍSTICAS
Social
Según la localización del origen del dolor
DOLOR NEUROPATICO
Irene Jiménez Ayala. F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor
DEFINICIÓN:
Sintomatología muy variada
Múltiples mecanismos fisiopatológicos
Diagnóstico y tratamiento complejo
Es un síntoma, nunca es por sí mismo una enfermedad
Habitualmente sigue la distribución de un nervio
Asociación frecuente a trastornos del sueño (se acentúa por la noche), ansiedad y depresión
Se acompaña de trastornos disautonómicos
Descrito como punzante, eléctrico, ardoroso, paroxístico o lancinante
Genera discapacidad y menor calidad de vida
Reto diagnóstico y terapéutico
No responde al tratamiento convencional con analgésicos
CLASIFICACION
DOLOR MIXTO

Artrosis
Dolor visceral
Dolor de cabeza
Dolor isquémico
Dolor oncológico
NEUROPÁTICO
Daño somático o visceral
NOCICEPTIVO
Lumbalgia crónica
Dolor oncológico (con infiltración del nervio)
Periférico
Central
Lumbalgia
NPH
N. Trigémino
N. Diabética
HIV
CRPS II
Dolor miembro fantasma
Post Ictus
Esclerosis Múltiple
Dolor Espinal
Daño de la estructura neural
S.N.PERIFERICO
S.N. CENTRAL
S.N. SIMPATICO
S.N. PERIFERICO
S.N. SIMPATICO
S.N. CENTRAL
(En algunas clasificaciones)
EVALUACIÓN DEL DOLOR
No hay patrón específico del dolor
Se caracteriza por:
Disfunción sensorial
Dolor provocado por el estímulo
EVALUACION CLINICA
CARACTERISTICAS
En la mayoría de las ocasiones suele tener un patrón mixto:
NEUROPÁTICO + NOCICEPTIVO
Trastornos sensitivos, motores y vegetativos
Gran componente psicológico Perpetuación del dolor
Cronicidad
Moderada respuesta al tratamiento
HISTORIA CLÍNICA
DEBE INCLUIR:
Localización
Intensidad actual y media (EVA)
Duración, frecuencia
Características (quemazón, corrientes...)
Factores que lo agravan o lo alivian
Estresores psicosociales (problemas emocionales, familiares, sociales)
Territorio nervioso afectado, extensión extraterritorial (a ser posible recogidas en un dibujo)
DESCRIPCIÓN CLÍNICA:
EVALUACIÓN CLÍNICA
Componente continuo (quemazón)
Componente fulgurante, intermitente (descargas eléctricas)
Disestesias (hormigueos, picazón)
POSIBLE INTERVALO LIBRE DESPUÉS DE LESIÓN INICIAL
DOLOR QUE PUEDE CONTRASTAR CON LA AUSENCIA DE LESIÓN SOMÁTICA
EXAMEN NEUROLÓGICO:
Sig. Hiposensibilidad:

Sig. Hipersensibilidad:
HIPOESTESIA, ANESTESIA
ALODINIA:
HIPERPATÍA:
Respuesta dolorosa ante estímulo no doloroso
Respuesta muy dolorosa ante estímulo doloroso leve
Evaluación
clínica

EXPLORACIÓN FÍSICA
Debería realizarse una exploración neurológica inicial
Debe centrarse al menos en:
Sistema MOTOR
Examen SOMATOSENSORIAL
S.N.A.
EXAMEN SOMATOSENSORIAL
NEGATIVOS
POSITIVOS
Motores



Sensitivos




Autonómicos


Paresia
Parálisis
Fasciculaciones
Distonías
Hipoestesia
Hipoalgesia
Anestesia dolorosa
Parestesias
Disestesias
Alodinia
Hiperestesia
Vasodilatación
Déficit piloerección
Vasoconstricción
Piloerección
OTROS SIGNOS:
Edema, Cambios coloración de la piel, Hiperhidrosis, Anhidrosis, Cambios tróficos
DIAGNOSTICO
Dolor en un área definida neuroanatómicamente
(p.ej. área que se corresponde con un territorio inervado periférico o central)
Una historia de enfermedad o lesión relevante en el sistema nervioso
, que se relaciona temporalmente con el desarrollo del dolor
Una pérdida sensorial parcial o completa
en toda o parte del área dolorosa
Confirmación de una lesión o enfermedad
por una prueba específica como es una evidencia quirúrgica, una imagen, la neurofisiología clínica o una biopsia
TRATAMIENTO
EVIDENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO
Los estudios en busca de Nivel de Evidencia se han basado en tres patologías
NEURALGIA POSTHERPÉTICA (NPH)
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
NEUROPATÍA PERIFÉRICA DIABÉTICA
De forma empírica se han empleado en otros dolores neuropáticos, centrales y periféricos, donde existe una ausencia de esta evidencia
TRATAMIENTO
FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA (Grado de recomendación A):
ADT: Amitriptilina en menores de 65a, no cardiópatas
IRSN: Duloxetina, Venlafaxina
FAE: Gabapentina, Pregabalina
Parche lidocaína 5%
FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA (Grado de recomendación A) :
elección:
NPH

Neuropatía focal

Área pequeña de dolor-Alodinia
Tramadol (dual)
Oxicodona
DOLOR MIXTO:
Nociceptivo y neuropático tiene mejor respuesta
FÁRMACOS DE TERCERA LÍNEA:
CARBAMAZEPINA
OXCARBAZEPINA

CAPSAICINA TÓPICA
EMLA IONTOPATCH
Antagonistas NMDA
TOPIRAMATO/VALPROATO
salvo en Neuralgia del Trigémino
salvo en NPH
OTROS TRATAMIENTOS MÁS ESPECÍFICOS:
BLOQUEOS NERVIOSOS
PERFUSIÓN I.V. DE A.L. (lidocaína)
Estimulación de la Médula Espinal
Bomba de perfusión intratecal
Estimulación cerebral profunda o cortical
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1º Paso: Tratamiento etiológico enfermedad de base causante del dolor
Tratamiento precoz
Disminución del dolor continuo y de las descargas paroxísticas
Restablecer el descanso nocturno
Minimizar los efectos secundarios
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
FARMACOS ANTIEPILEPTICOS (FAE)
FARMACOS ANTIDEPRESIVOS (AD)
Tricíclicos (de primera elección)
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
Inhibidores de la recaptación de adrenalina-serotonina
TRATAMIENTO LOCAL
Capsaicina 0,0075%, 3-4 aplicaciones diarias
EMLA
Parches de Lidocaína 5%
Iontoforesis
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
Fisioterapia, terapias manuales, quiropraxia
OTROS TRATAMIENTOS
Anestésicos locales intravenosos (ALIV): Lidocaína IV
AINEs (
dexketoprofeno
25-50 mg de rescate)
Antagonistas NMDA (
Ketamina
)
Benzodiazepinas
Corticoesteroides
Agonistas de receptores GABA (Baclofeno para espasticidad)
Opiáceos:
Menores:
Mayores:
Tramadol 50-400 mg/día
Oxicodona
Oxicodona/naloxona
Fentanilo
Morfina
Hidromorfona
Tapentadol
Metadona
Y LOCAL
NERVIOS PERIFÉRICOS Y PLEXOS

BLOQUEOS SIMPÁTICOS

BLOQUEOS EPIDURALES

BLOQUEOS CAUDALES
QUÍMICA
RADIOFRECUENCIA
DOLOR LEVE
FAE + AD + AINE de rescate
EJEMPLO:
Gabapentina 300 mg/8h ó Pregabalina 75 mg c/12h
Amitriptilina 10-25 mg/noche ó Duloxetina 30 mg/24h ó Venlafaxina R 75 mg/24h
Dexketoprofeno 50 mg
DOLOR MODERADO
Aumentar dosis FAE y ADT + AINE de rescate
Opiáceo débil + IS + tratamiento local
EJEMPLO
Gabapentina 400 mg/8h ó Pregabalina 150 mg/12h
Amitriptilina 25-50 mg/noche ó Duloxetina 60 mg/24h ó Venlafaxina R 150 mg/24h
Dexketoprofeno 50 mg
Loracepam 1 mg/noche
Tramadol 150-400 mg/día
Capsaicina/Iontoforesis/TENS/parches lidocaína
DOLOR GRAVE
Aumentar dosis de FAE o asociar dos FAE a dosis menores
ADT + IS + tratamiento local + AINE rescate
Opiáceos mayores
EJEMPLO
Gabapentina 600 mg/8h ó Gabapentina 300 mg/8h + Topiramato 50 mg/12h. Pregabalina 150 mg/12h + Topiramato 50 mg/12h
Amitriptilina 25 mg/noche ó Duloxetina 60 mg/12h ó Venlafaxxina R 150 mg/24
Dexketoprofeno 50 mg
Loracepam 1 mg/noche
Capsaicina/EMLA/Iontoforesis/TENS/parches lidocaína 5%
Oxicodona/Naloxona 20/10 mg/12h ó Fentanilo 25 mcg/72h ó Morfina 30-60 mg/12h
EVALUACION CLÍNICA
CASO CLÍNICO
NEURALGIA POSTHERPÉTICA
Paciente 82 a.
AP:
Fumador 10 cig/día. HTA. DM tipo II en tto con ADO e insulina. Dislipemia. EPOC: SAOS en tto con CPAP. Cardiopatía isquémica crónica con 3 IAM. Ecocardiografía: FEVI 45%. Hipoquinesia lateral basal y de tabique. FA paroxística. IQ: Ca. no microcítico de pulmón (LII) con afectación mediastínica y nódulos pulmonares bilaterales estadio IV, en tto con QT paliativa. Herpes zoster en tórax derecho (hace 6 meses)
Tratamiento habitual:

Metformina 850 (1-1-0). AAS 100 mg (1-0-0). Bisoprolol 5 mg (1-0-0). Insulina (34-0-32). Furosemida 40 mg (1-0-0). Clopidogrel 75 mg (1-0-0). Atorvastatina 20 mg (0-0-1). Quinapril 5 (1-0-0). Lansoprazol 30 (1-0-0). Bromuro de tiotropio , 1 al día. MST 10 cada 12h. O2 crónico domiciliario 2 lpm en GN
Motivo de consulta:
Dolor en zona costal derecha, de distribución metamérica, que narra como quemante y no irradiado. No aumenta con los movimientos ni la deambulación, pero se mantiene constante y urente. EVA: 7-8.
En AP se aumentó MST a 15 c/12h, sin mejoría del dolor, manteniendo EVA: 7
TRATAMIENTO:
Ante el antecedente de herpes zoster, hace aprox. 6 m, se etiqueta el cuadro de Neuralgia postherpética y se añade al tratamiento
capsaicina tópica
y rev. en 1 semana.
El paciente no mejora nada, al revés, empeora del dolor con mayor escozor y con picor en la zona del tórax, manos y cara (contacto con capsaicina)
Se modifica tratamiento,
MST
a dosis de
15 c/12h
y se añade al tratamiento
gabapentina
a dosis de
300 c/8h,
con rev. semanal.
A la semana el dolor ha mejorado con EVA: 5-6 pero se mantiene todavía constante y el paciente ha dejado de realizar alguna de sus actividades diarias por dolor y síndrome depresivo reactivo a su situación clínica actual.
En esta visita se añade al tratamiento
duloxetina 60 mg
diarios y se mantienen gabapentina y MST. Por otro lado, se añaden de forma tópica
apósitos de lidocaína
12h diarias.
Tras 15 días, el paciente ha mejorado notablemente pasando a tener un EVA: 3-4 y un muy aceptable descanso nocturno.
Se complica ligeramente con estreñimiento, por lo que se añade laxante y se baja el MST a 10 c/12h
Full transcript