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Fiebre

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by

Gustavo Del Fabbro

on 21 April 2015

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Transcript of Fiebre

Motivos de consulta
Fiebre
Fever (ing.), Febris (lat.)
Etimología
Deriva de la palabra en latín "febris" que a su vez proviene del vocablo "fovere" del mismo idioma que significa calentar.
Es la elevación de la temperatura corporal por encima de la amplitud normal de las variaciones diarias e inducida por enfermedad.
Se produce cuando existe una reacomodación en el termostato del centro termorregulador ubicado en el hipotálamo.
Hipertermia: Elevación de la temperatura corporal SIN reacomodación del centro termorregulador
Pirexia es sinónimo de fiebre
Pirosis es una sensación quemante del esofago por causa digestiva.
Hiperpirexia: Fiebre de más de 40º C
Los animales homeotermos, como el ser humano, mantienen su temperatura corporal entre valores establecidos independientemente de la ambiental, esto le permite poder sobrevivir en ambientes adversos, al contrario de los poiquilotermos los cuales fallecen si la temperatura ambiental disminuye más allá de los 0 ºC.
Para dicho fin, el hipotálamo actúa sobre diversos sistemas con el fin de generar o perder calor y así mantener una temperatura lo más constante posible
Mecanismos
termogénicos

Termogénesis tirante
La contracción muscular intermitente produce el fenómeno de tiritar, este proceso metaboliza glucosa produciendo movimiento muscular y calor en dicho proceso, y es uno de los principales para elevar rápidamente la temperatura si el cuerpo lo necesita.
Catabolismo de grasa parda
La grasa parda se utiliza para producir calor en el neonato, ya que este no posee un adecuado sistema termorregulador. Para ello las mitocondrias de los adipocitos pardos catabolizan la grasa produciendo calor.
Vasoconstricción
Al haber mayor flujo de sangre en el lecho dérmico, el organismo puede perder más calor, si se produce la vasoconstricción de los vasos de la piel, se minimizan las pérdidas por esta vía
Intercambio de calor por contracorriente
En los miembros, las arterias y venas corren paralelas, esto permite que se intercambien calor así las arterias pierden calor y las venas lo ganan impidiendo así que el calor se disipe hacia los lechos más frios distales de los miembros y preservar el calor central.
Piloerección
Este mecanismo, perdido en el ser humano, pero que se conserva en muchos mamíferos, permite que al contraerse el musculo erector del vello, se forme una esponja de aire entre la piel y el ambiente formando una especie de aislante que utilizan muchos animales para impedir la pérdida de calor.
Vasodilatación
Al contrario de la vasoconstricción, este fenómeno sirve para permitir al lecho dérmico utilizar la pérdida de calor por la piel en forma de radiación, convección y conducción.
Sudoración
Este fenómeno, muy desarrollado en el ser humano, se utiliza cuando la temperatura del ambiente es tan alta que la conducción, radiación o convección no es útil.
La sudoración permite que al evaporarse el agua, esta se lleva parte del calor disminuyendo así la temperatura del lecho dérmico y por consiguiente de la sangre que fluye en ella
Mecanismos
preservadores

Mecanismos
termolíticos

>40º
38º-40º
<34º
34º-35º
35º-37,5º
37,5º-38º
Febrícula
La febrícula es una leve elevación de la temperatura por encima de valores normales, puede atribuirse a virosis sistémicas, procesos inflamatorios, neoplásicos, fase ovulatoria en la mujer o exceso de abrigo.
Fiebre
La fiebre propiamente dicha se extiende desde los 38º a los 40º, siempre que se trate de una reacomodación del centro termorregulador.
En la misma el hipotálamo regula la generación y perdida de calor.

Rango Normal
Este es el rango normal de temperatura que regula el ser humano, la misma tiene un ritmo circadiano normal en el cual la diferencia entre la mínima y máxima diaria no debe superar los 0.5º
Hipotermia leve
En la hipotermia se suceden síntomas como temblor, adormecimiento, cianosis, confusión, etc.
Hipotermia grave
En una hipotermia severa los sistemas de generación de calor son insuficientes y el cuerpo padece una serie de eventos que pueden llegar a desencadenar la muerte.
Hiperpirexia
En la hiperpirexia la temperatura central asciende por encima de los 40º, lo que puede ocasionar ciertos trastornos y desencadenar crisis convulsivas.
Temperatura ótica
Fácil y rápida
No invasiva
Ideal para infantes
Se necesita termómetro ótico
Puede dar falsos valores en otoesclesoris, otitis media o alguna patología ótica
Temperatura bucal
Fácil acceso
No invasiva
Riesgo de ruptura de termómetro
Ingestión de termómetro
El café, cigarrillo, mate, alcohol, etc. pueden modificarla al igual que procesos inflamatorios de la boca
Temperatura dérmica
Fácil y rápida
No invasiva
Es la más utilizada
En axila o pliegue inguinal
Procesos inflamatorios pueden alterar su valor
Es la más imprecisa y su valor es 0,5 ºC menos que la central
Puede ser influída por el ambiente.
Temperatura por catéter
central
La más precisa de todas
Útil en unidad de cuidados intensivos
Extremadamente invasiva
Solo reservado en casos de internación o cuando sea justificado.
Necesita instrumentación especial
Temperatura rectal
Semi-invasiva
Útil en infantes
La más cercana a la temperatura central
Incomoda y molesta
Puede dar falsos aumentos en hemorroides, abscesos, fisuras o fístulas
Ruptura del termómetro
¿Dónde se toma la temperatura?
Variación circadiana de la temperatura corporal
La temperatura varía a lo largo del día siendo más baja a las 6 hs y un pico a las 18 hs. Dicha diferencia no supera los 0.5 ºc
00
06
12
18
00
Recordar que en el ciclo ovárico en la mujer, la progesterona, modifica la temperatura aumentándola de 0.2º hasta 0.5º aproximadamente al momento de la ovulación y manteniéndola elevada hasta el fin de la fase lútea
Ovulación
Fase lútea
Fase folicular
37.5ºC
37 ºC
Temperatura en la mujer fértil
¿Por que el hipotálamo se reacomoda?
Por los pirógenos
Son sustancias que pueden provocar que el hipotálamo genere más calor para que utilice el organismo, pueden ser endógenos o exógenos, estos últimos son los más numerosos.
Pero...
¿Para qué tenemos fiebre? ¿Cuál es el beneficio de que suba la temperatura del organismo?
Pirógenos endógenos:
Interleucinas 1, 6, 8 y 12
Proteína inflamatoria de macrófagos
Interferón gamma
Factor de necrosis tumoral
Polipéptidos producidos por monocitos, macrófagos o células neoplásicas.
Pirógenos exógenos:
Lipopolisacaridos de bacterias gram -
Péptidoglicanos de bacterias gram +
Micobacterias, hongos, virus
Complejos inmunes
Sangre transfundida
Estimulan la formación de prostaglandina E2, esta puede pasar la barrera hematoencefálica y estimular el área preóptica, modificando el centro termorregulador.
Estimulan la
síntesis de
Si podemos inhibir la síntesis de prostaglandina E2 podemos impedir la fiebre.
Así actúan los AINES como el ácido acetil-salicílico, ibuprofeno, paracetamol y demás.
No se sabe a ciencia cierta los beneficios de la fiebre, las teorías más aceptadas hasta el momento son:
Aumento del flujo vascular
Actúa como bacteriostático
Interviene en la replicación viral
Aumenta la actividad de las enzimas corporales incrementando así la función de la mayoría de las células, inclusive de los leucocitos que elevan su actividad inmunológica
Se producen más inmunoglobulinas y complemento
Fases de la fiebre
Fase termogénica, o ascendente
En esta fase el organismo prioriza la generación contra la pérdida del calor corporal
Aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria
Termogénesis tiritante y temblores musculares
Vasoconstricción del lecho cutáneo que enfría la piel y produce una sensación de frío
Todo esto produce los
escalofríos
característicos
Piloerección e inhibición de la sudoración
Lechos ungueales cianóticos
Sensación de malestar general creciente
Fase de mantenimiento, o constante
En esta fase el organismo alcanzó la temperatura deseada y equilibra la generación y pérdida de calor
Cesan los escalofríos y temblores
Sin sensación de frío o calor
Deshidratación leve con sed
Anorexia o hiporexia
Debilidad y dolor muscular
Malestar general
Somnolencia, apatía y adinamia
Fase termolítica, descendente o defervescencia
En esta fase el organismo vuelve a valores normales de temperatura y provoca la pérdida del calor corporal
Vasodilatación cutánea con rubicundez
Piel caliente
Sudoración para incrementar la pérdida de calor
Todo esto da la sensación de calor
Recuperación del apetito
Recuperación de la hidratación
Normalización del estado de ánimo y general.
Fiebre sostenida
Fiebre persistente sin variaciones diarias significativas. La diferencia entre la temperatura máxima y mínima no sobrepasa el 1º C.
Ej: brucelosis, septicemia, neumonía, etc.
Fiebre intermitente
Fiebre que presenta remisiones que alcanzan la temperatura normal en algún momento del día.
Ej: Tuberculosis sistémica, paludismo
Fiebre héctica o séptica
Fiebre que se presenta en forma abrupta, es una forma de fiebre intermitente donde se remite a valores normales pero su instalación es muy brusca
Ej: pielonefritis, abscesos, supuraciones internas, tuberculosis miliar, etc.
Fiebre remitente
Es aquella que desciende a valores normales en el día pero sin alcanzar valores normales y la diferencia entre la temperatura máxima y mínima es superior a 1º C.
Ej: fiebre tifoidea, virosis, tuberculosis.
Fiebre recurrente
Es la temperatura está elevada, retorna a valores normales durante algunos día y luego asciende nuevamente.
Ej: linfomas, paludismo, etc.
Tipos de
fiebre

Fiebre de Pel-Ebstein
Se caracteriza por una elevación de la temperatura de 4 a 10 días de duración separada por períodos de 4 a 10 días asintomáticos
Ej: Enfermedad de Hodgkin.
Hipertermia = Fiebre
En la hipertermia no hay reacomodación del centro termorregulador y el organismo es ineficaz en eliminar el calor excedente generado por lo cual puede ser nocivo para el paciente, algunos casos de hipertermia son:
Golpe de calor
El golpe de calor se produce cuando el cuerpo alcanza una temperatura superior a los 40º C y el cuerpo no puede enfriarse adecuadamente.
Los más propensos a estos cuadros son:

Infantes abrigados por demás
Deportistas o exceso de actividad física
Exposición a una fuente de calor muy intensa
Ancianos que no regulan su temperatura

La insolación es un cuadro más severo y los sígnos y síntomas van desde dolor de cabeza, malestar general, mareo, taquicardia, polipnea, oliguria, desorientación, estupor, coma y muerte.
Síndrome neuroléptico maligno
Es una reacción adversa observada ante la ingesta de antipsicóticos y otros medicamentos por lo cual se genera una alteración dopaminérgica que afecta el hipotálamo y una contracción de los músculos esqueléticos que produce un aumento de calor desproporcionado a lo que el cuerpo puede hacer frente.
El paciente tiene rigidez muscular, akinesia, mutismo, temblor, alteraciones de la conciencia y la hipertermia propiamente dicha.
Hipertermia maligna
Es una afección causada usualmente por el suministro de anestesia en pacientes con predisposición genética.
Las drogas que pueden producirlo son los anestésicos inhalatorios volátiles de la familia de los fluoranos como isofluorano, desfluorano, halotano y también la succinilcolina
El paciente presenta un cuadro similar a un Síndrome neuroléptico maligno con aumento de la actividad basal y contracción muscular pero en cuestión de minutos, lo que lleva a que se produzca durante el acto quirúrgico
Fiebre prolongada de origen desconocido
Más de 38,3 ºC en varias ocasiones
Más de 3 semanas de duración
+38,3º
Ausencia de diagnóstico por 3 días de internación o 3 consultas extrahospitalarias, a pesar de la investigación del origen
Tipos
especiales

FPOD
asociada a HIV
Fiebre de más de 38,3º C en varias tomas.
Serología positiva para HIV
Por más de 4 semanas en paciente ambulatorio o 3 días en hospitalizado
Ausencia de diagnóstico etiológico después de 3 días de hospitalización
FPOD
en neutropenia
Fiebre de más de 38,3º C en varias tomas.
Menos de 500 neutrófilos/uL o en riesgo de disminución
Ausencia de diagnóstico después de 3 días de estudio.
FPOD
nosocomial
Fiebre de más de 38,3º C en varias tomas en paciente internado en unidad de agudos.
Sin infección al principio de la internación
Ausencia de diagnóstico etiológico después de 3 días de hospitalización
La fiebre como dato aislado no es diagnóstica de ningún tipo de cuadro. Los valores muy altos son peligrosos, pero valores intermedios entre fiebre y febrícula varían de autor en autor y pueden superponerse.
Recuerde no usar un punto de corte preciso para pirexia y utilice su criterio.
Tenga atención de que el paciente pudo haber ingerido algún medicamento que produzca un descenso de la fiebre a la hora del examen físico, pregunte sobre el nombre comercial o genérico, la dosis y cuándo fue que lo tomó
Si bien, la sensación subjetiva de fiebre sin constatación por termómetro es en sí misma de veracidad dudosa, recuerde que nadie mejor que una madre para notar los cambios de temperatura de su hijo. Puede aportar un dato relevante si no se tenía acceso a un termómetro.
Interrogatorio
¿Cuanto tiene?
Cual es la temperatura
¿Fue constante?
Variación circadiana y entre días
¿Tomó algo?
Modificación con medicamentos
¿Se la tomó con termómetro?
Sensación subjetiva de fiebre
¿Quién se la tomó?
Capacitación del operador
¿Aplicó algún método físico?
Métodos físicos para bajar la fiebre.
¿Cefalea, hiporexia, escalofríos, astenia, malestar general?
Síntomas de la fiebre
¿Convulsiones, letargo, disnea, palpitaciones, nauseas, vómitos, adenopatías.
Síntomas acompañantes
Metodología de estudio
Ya que la fiebre es sinónimo de un sinnúmero de enfermedades, el interrogatorio y examen físico ayudará a identificar la patología de base
Examen físico: Signos vitales, estado general y de la piel, adenopatías, alteraciones tiroideas, rigidez de nuca, boca, nariz, oídos, auscultación cardíaca y pulmonar, palpación de hígado y bazo, puntos dolorosos del abdomen, puñopercusión renal, trombosis en miembros, úlceras, examen genital y anorectal.
Exámenes complementarios: Hemograma, hemocultivos, ionograma, proteinograma, examen de orina, radiografías de tórax y abdomen, tiempos de coagulación, TAC y RMI de zonas sospechosas, pruebas reactivas VDRL, Elisa, etc.
www.semiologiaclinica.com
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