Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Øvre GI-blødning

Gennemgang af NIP-retningslinier
by

Søren Isak Abramsson

on 26 September 2012

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Øvre GI-blødning

- gennemgang af NIP-retningslinier Øvre GI-blødning 1700 ptt med endoksopisk verificeret gastroduodenalt ulcus /år

35-50% af alle ptt med øvre GI-blødning af gastrodoudenalt ulcus

Behandlingsforslaget gælder ikke:
Børn
Pharynxblødning
Esophagusblødning
Blødning fra maligne ulcera
Dieulafoy læsioner
Mallory-Weiss læsioner Baggrund Ved motagelsen opstartes målrettet observation og symptomatisk behandling:
Airways
Breathing
Circulation
Disability
Exposue/enviroment Modtagelse og monitorering Frie luftveje sikres

Ved hæmodynamisk ustabile pt gives initialt ilt ved højest mulige koncentration

Herefter justeres til sat >93% Airways Vanlig observation af thoraxbevægelser Breathing To store venflons

Biokemi:
Hb
INR
Na
K
Crea
Carba
Type + BAC Circulation Instabile ptt skal behandles med volumensubstitution:

1000-2000 ml NaCl eller Ringeracetat
Brug primært krystalloider fremfor kolloider, da kolloider mistænkes at give øget blødningstendens

Blodkomponentterapi anbefales ved Hb <4,5 mmol/l jvf SST's retningslinier.
Dog kan man ikke altid forvente retvisende Hb ved akut blødende pt, så derfor anbefaler NIP at man ikke starter blodkomponentterapi ved Hb >6,7 og at man altid starter ved Hb <3,7 Circulation II Observation af flg parametre gøres hvert kvarter initialt:

Puls
Blodtryk
Saturation
Respirationsfrekvens
Diurese
Bevidsthedsniveau

Observationsfrekvensen mindskes til hver time når pt er stabil

Der skal endvidere føres væskeskema Circulation III Endoskopisk terapi Ved hæmodynamisk ustabile ptt bør der foretages akut endoskopisk terapi

Der bør altid foretages kombinationsterapi
Injektion Adrenalin 0,1 mg/ml
Kontaktkoagulation
Clips

Kombinationsterapi øger komplikations-risiko, men kun med under 1% Adrenalin 0,1 mg/ml Komplikationsraten øges ved volumina over 30 ml, mens den ønskede effekt først opnåes ved volumina over 13 ml

Der gives ½-1 ml ad gangen fordelt i kvadranter med en afstand til ulcus på ca 3 mm indtil der er administreret mindst 10 ml max 25 ml Der findes forskellig modaliteter (Heater-probe, argonbeaming mm) og der findes ingen forskel på resultaterne af behandlingen.

Man skal vælge den modalitet man er bekendt med. Kontaktkoagulation Anbefales specielt til "kartutter"
Der kan sættes 1-3 clips

Er ligeværdig med koagulationsbehandling Clips Hvis man ikke kan opnå endoskopisk hæmostase, kan det overvejes om:
Der skal opereres akut
Pt skal til TAE (Transarteriel embolisering) Konvertering til operation? Ved operation anbefales gennemstikning af ulcus ved enten tværgående gastrotomi, længdegående pylorusbevarende duodenotomi.
Ved behov for åbning af pylorus skal åbningen foretages længdegående mens tomien lukkes på tværs.

Man anbefaler endvidere lukning med 2-0, 0 eller 1 monofilament langsom absorberbar sutur med 5/8 27 mm rund nål Hvis pt er cirkulatorisk stabil og man ikke kan forsørge blødningen endoskopisk kan et alternativ være TAE.

Det foregår på rtg afd på OUH og tilbydes som akut procedure.
Pt indlægges på afd S eller A, OUH Alternativ til operation Forrest's klassifikation Ia: Aktiv blødning, sprøjtende kar
Ib: Aktiv blødning
IIa: Synligt kar
IIb: Koageldækket ulcusbund
IIc: Hæmatindækket ulcus / sort prik
III: Fibrindækket ulcusbund Kræver endoskopisk terapi
IIa og IIb er begge forbundet med re-blødning, så de skal også behandles med endoskopisk terapi Forrest Ia - IIb Har god prognose og kræver ikke endoskopisk behandling Forrest IIc - III HP er en væsentlige årsagsfaktor til ulcus og potenserer sandsynligvis den ulcerogene effekt af NSAID.
Derfor er diagnostik og eradikation af HP vigtig.
Ureasetesten kan blive falsk negativ hvis pt tager PPI, derfor bør en negativ ureasetest hos ulcus ptt resultere i efterfølgende afføringstest for HP antigen

HP eradikeres med:
Amoxiciliin 1g x 2 i 7 dage og
Metronidazol 500 mg x 2 i 7 dage og
PPI Helicobacter pylori IIC: Sort prik/flat spot
10% rebløder
Ingen observation
P.o. PPI III: Fibrinbelagt sår
5% rebløder
P.o. PPI Ia/b: Sprøjtende kar eller sivende
blødning
55% rebløder
I.V. Losec i 74 timer
Min 4 timer på opvågning
Efterfølgende p.o. PPI II a: Synligt kar
43% rebløder
I.V. Losec i 74 timer
4 timer på opvågningen
Efterfølgende p.o. PPI II b: Adhærent koagel
22% rebløder
P.o. PPI
Obs på 252 Postoperativ PPI ved Forrest Ia - IIb er:

80 mg PPI I.V. som bolus
herefter:
8 mg/time i 3 døgn

Effekt af tranexamsyre er diskuteret,
men sikker evidens findes ikke. PPI post op Første 4 timer:
BT, puls, SAT og bevidsthedsniveau hver ½ time

Time 5-12:
Hver time

Time 13-24:
Hver 4. time

Time 24-?
Tre gange dagligt Observation Ernæring Det er ikke undersøgt om indtagelse af fast føde har inflydelse på reblødning.

Dog anbefales det at pt med FI-II indtager flydende kost det første døgn ASA, clopidogrel, NSAID og SSRI skal pauseres

Lavdosis ASA kan genoptages efter et døgn under samtidig PPI-behandling

PPI i standarddosering skal gives til ptt med tidl ulcus der skal fortsætte i ASA eller NSAID-behandling

Ved behov for clopidogrelbahandling skal genoptagelsen af denne behandling diskuteres med cardiolog PPI og trombocythæmmende medicin NIP-gruppen anbefales Rockall-scoring af ptt

Ved en Rockall-score under 3 er der lav risiko for reblødning og død og disse ptt kan udskrives når de er hæmodynamisk stabile Indlæggelsesvarighed? Rockall score Anæstesi? ASA anbefaler bistand ved:
Hæmodynamisk ustabile ptt, ptt med alvorlig comobiditet, vanskelige luftveje og ptt der skal sederes dybt ASGE anbefaler anæstesibistand ved :
Alvorlig comorbiditet, ekstremt gamle ptt, ptt der ikke kan kooperere, ptt med vanskelig luftvej Hvad siger NIP så??? Ptt med hæmodynamisk betydende blødning
Pt i ASA klasse >= 3
Ældre ptt
Ukoopererende ptt
Ptt med vanskelig luftvej
Ptt med behov for dyb sedation Anæstesi Og så lige til sidst.... En reklame for en udregningsmodel for justering af antitrombotisk behandling perioperativt:

http://www.dsth.dk/ Og så lige en sidste ting: Cardiologi-lynkursus Og til allersidst...
Full transcript