Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

NH Historia clínica

Qué es, para qué sirve y NOM
by

Gisela Cobo

on 15 October 2013

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of NH Historia clínica

Historia clínica Es un documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente.
Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
Es un derecho.
Es un deber.
NOM-168-SSA1-1998.
Tiene carácter confidencial (Médico-Paciente).
Imprescindible para el diagnóstico. Definición Es el arma básica del médico.
Es una narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual.
Es el arte de ver, oír entender y describir la enfermedad humana. "El camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas" Mayor o completa.
Menor.
De la Emergencia. Tipos de historias clínicas Historia clínica tradicional o de viejo estilo. Estructura según fuentes de información A. Datos administrativos
B. Anamnesis
Datos de identidad
Motivo de consulta/ingreso
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes patológicos personales y familiares
Hábitos tóxicos y datos ambientales
Historia psicosocial.
Interrogatorio por sistemas y síntomas generales
C. Examen físico
General
Regional
Por sistemas
D. Historia psicosocial
Nacimiento y desarrollo psicomotor
Datos sobre edades preescolar y escolar
Historia educacional
Historia psicosexual y matrimonial
Adaptabilidad social
Actividades generales e interes
Historia médica psicopatológica anterior
Historia socioeconómica E. Discusión diagnósticas
F. Control de laboratorio
G. Evolución
H. Hoja de especialidades
I. Indicaciones médicas
J. Observaciones de enfermería
K. Hoja de egreso No relaciona con claridad lo problemas individuales con los planes apropiados para darles solución.
Las acciones del equipo de salud no se manifiestan de manera continua. Debilidades Nuevo estilo. Estructurada por problemas de salud A. Datos administrativos
B. Información básica
Motivo de ingreso o consulta
Anamnesis reciente. Historia de las enfermedades actuales
Anamnesis remota. Antecedentes patológicos personales y familiares
Perfil del paciente
Interrogatorio por sistemas y aparatos
Examen físico
C. Listado inicial de problemas (lista maestra)
D. Discusión diagnóstica (flujograma)
E. Planes iniciales
F. Notas de evolución y consultación
G. Indicaciones médicas
H. Anotaciones de enfermería
I. Resumen al egreso Perfil del paciente
Situación conyugal
Situación familiar
Situación Psiquiátrica
Situación laboral
Situación económica
Situación política Congruente con el método clínico y su lógica.
Facilita el acceso a la información del expediente.
Puede ser comprendido por el enfermo y el personal médico.
Facilita la comunicación itnerdisciplinaria.
Facilita empleo de técnicas de control de calidad. Ventajas Tipos de HC Desventajas Se le dedica más tiempo a la historia clínica que al paciente.
No resuelve situaciones apremiantes. S: subjective (datos subjetivos)
O: objective (datos objetivos)
A: assessment (valoración)
P: plan (plan a seguir) Notas SOAP Es un ejercicio de destreza, es un apredizaje que se produce con la práctica. La obtención de la HC es un arte Confianza del paciente
Aliviando nerviosismo
Amigable- respetando privacidad No se manifiesta irritación, vaguedad o prisa Paciente percibe la atención y disponibilidad de tiempo Toma nota y profundiza clarificando, analiza palabras El doctor debe tener cuidado de no dirigir la historia Evitar términos médicos "El paciente es una persona... no es un problema médico a resolver" Fundamental Skill of Medical Practice Buena práctica Es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad Examen físico general. Datos que se obtiene de observación o inspección del paciente.
Examen físico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo.
Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas de forma individual. Comunicación Disponibilidad Calidad y experiencia Entender
Escuchar activamente
Interpretar
No debe centrarse sólo en los síntomas sino en la persona Entrevista médica Finalidad: Relación médico-paciente, terapéutica
Momentos cognoscitivos "Diagnósticos" y momentos operativos "Terapéuticos" Porque el médico es el primer medicamento
y
la palabra su tratamiento más eficaz.
Full transcript