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Preparaciones Biológicas de Dientes Desvitalizados

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Enrique Salazar

on 10 September 2016

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Preparaciones Biológicas de Dientes Desvitalizados.
Tratamiento conservador del remanente

Dr. Enrique Salazar Solís
Post Grado de Rehabilitación Oral
Universidad Andrés Bello

Objetivos
Describir las condiciones del remanente coronario de un diente que será rehabilitado mediante técnicas de prótesis fija
Identificar las distintas técnicas disponibles para reconstruir dientes endodonticamnte tratados
Indicar la técnica más adecuada para el mejor pronóstico del diente a tratar
Integrar los principios de biomecánica en el análisis de las situaciones clínica de los dientes desvitalizados
CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES ENDODONCIADOS
Características Físicas
La alteración de los enlaces cruzados de colágeno y la deshidratación de la dentina producen una reducción del 14% de la fuerza de resistencia de los molares tratados con endodoncia. Encontrando así que los dientes de la arcada superior son mas fuertes que los de la arcada inferior, siendo los incisivos inferiores los más débiles.
El hipoclorito de sodio, hidróxido de calcio y algunos quelantes como el EDTA, CDTA y EGTA usados como irrigantes y desinfectantes interactúan con la dentina radicular ya sea en su parte mineral u orgánica, agotando el Ca y afectando las proteínas no colágenas formando una dentina erosionada y reblandecida. Además el hipoclorito de sodio genera una acción proteolítica sobre las largas cadenas peptídicas del colágeno
CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES ENDODONCIADOS
Estructura dentaria
Gran pérdida de estructura dentaria:
a) Caries extensa y mutilante.
b) Durante la preparación biomecánica del tratamiento endodóncico.

Al realizar el acceso cameral se produce la disminución de la resistencia estructural del diente aproximadamente en un 5%.

La gran disminución de resistencia estructural resulta de la pérdida de los rodetes marginales. La literatura actual describe una pérdida de 14% a 44% en una preparación oclusal y de 20% a 63% en una cavidad MOD.

La profundidad de la cavidad, amplitud del itsmo y configuración interna son factores altamente críticos en determinar la reducción de la resistencia estructural y el riesgo de fractura.
CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES ENDODONCIADOS
GENERALIDADES
La perdida de la pulpa dental puede privar al diente de algunas de sus propiedades mecanorreceptoras.
Los dientes sin pulpa tienen un umbral de “percepción de cargas” más elevado y pueden soportar cargas hasta dos veces mayores que los dientes con pulpa vital antes de detectar su presencia.
Desde hace mucho tiempo se considera que los dientes tratados endodónticamente son más propensos a las fracturas, por lo que la restauración de estos dientes plantea consideraciones muy diferentes a las de la restauración de dientes vitales.
La restauración de dientes tratados endodónticamente, todavía sigue siendo muy controversial por la disponibilidad de diversos materiales que ofrecen diferentes alternativas de restauración.
En tiempos pasados se decía que los dientes tratados endodónticamente deberían ser restaurados con poste muñón colado para dar resistencia y proteger a la pieza
Los dientes sometidos a endodoncia también experimentan cambios estéticos. La dentina sometida a alteración bioquímica modifica la refracción de la luz a través de los dientes y el aspecto de los mismos generando un tono más oscuro.
CONDICIONES IMPRESCINDIBLES DE LA ENDODONCIA PREVIAS A LA RESTAURACIÓN DEL DIENTE
En primer lugar deberán practicarse las siguientes exploraciones clínicas:

Inspección (observando posibles fístulas, exudados purulentos o infección activa)

Palpación (buscando abultamientos periapicales)

Percusión (buscando sensibilidad apical o a la presión)
Desde el punto de vista radiográfico:

Solicitar una rx periapical post tratamiento.

Conocer puntos de referencia y longitud de trabajo que utilizó especialista.

Rxs debe mostrar relleno completo en longitud y amplitud.

Correcta preparación del conducto.

En caso de tratarse de ttos antiguos debe presentar ausencia de lesión apical.
PRINCIPIOS DE RESTAURACION DEL DIENTE ENDODONCIADO
1. La reconstrucción constituye la anatomía definitiva del diente endodonciado (ej. reconstrucción de composite o amalgama).
PRINCIPIOS DE RESTAURACION DEL DIENTE ENDODONCIADO
2.- La reconstrucción consta de un muñón artificial sobre el que se confeccionará una reconstrucción protésica de cobertura completa.
Gentileza Dr. Roque Cona
UBICACIÓN DE LA PIEZA EN LA ARCADA
Existen diferencias entre los dientes anteriores y posteriores.

Mientras que los dientes anteriores están sometidos a cargas oclusales de flexión, los dientes posteriores están sometidos preferentemente a cargas de compresión.

El diente endodonciado posterior está debilitado porque el acceso a los conductos ha obligado a la eliminación de la dentina que cubría la cámara pulpar; esta dentina es la que hace de puente de unión entre las cúspides.

Ello es bien patente, por ejemplo, en los premolares superiores donde las fracturas son muy frecuentes.
Rehabilitación del diente endodonciado anterior
Escenario 1
Paredes intactas, sólo orificio de acceso endodóncico.

Sin restauraciones previas o mínimas.

No desempeña la función de pilar de puente.

Destrucción de 1 pared proximal (sin afectación del ángulo incisal).

Sugerencia:
Restauración de composite
Escenario 2
Destrucción de 2 paredes proximales.

Destrucción de más de la mitad de la corona.

Multitud de restauraciones.

Desempeña la función de pilar de puente.

Sugerencia:
Espiga intraradicular más Corona Periférica Completa
Rehabilitación del diente endodonciado posterior
Escenario 1
Paredes intactas, sólo orificio de acceso endodóncico.

Sin restauraciones previas o mínimas.

No desempeña la función de pilar de puente.

Cavidad MO o DO y más de 2 mm de rodete marginal.
Escenario 2

Cavidad MO o DO o MOD con 1 mm de rodete marginal supragingival
Escenario 3

Cavidad MOD con ausencia de 2, 3 ó 4 cúspides.

Cavidad MOD con rodete marginal yuxta o levemente subgingival.

Destrucción de más de la mitad de la corona.

Desempeña la función de pilar de puente

Sugerencia
Restauración de composite o amalgama.
Sugerencia
Overlay en Resina Indirecta o Cerómero
Sugerencia
Espiga intraradicular más Corona Periférica Completa
Uso de postes en dientes endodonciados
El uso de postes mejora la resistencia a la fractura en el diente tratado endodónticamente.

¿VERDADERO O FALSO?
Hoy en día se sabe que la excesiva preparación del conducto para poste puede aumentar las probabilidades de fractura de la raíz.

Los postes sólo deben utilizarse cuando otras opciones no estan disponibles para conservar un núcleo.

El objetivo principald del poste es permitir el soporte y anclaje del muñón y este a su vez el anclaje de una corona de cobertura completa.
FALSO
Algunos autores argumentan que la decisión para el uso de los postes intraradiculares depende de la cantidad de estructura dentaria coronaria remanente y los requisitos funcionales.
El módulo de elasticidad (módulo de Young o límite elástico), describe la rigidez relativa de un material, la cual se mide dentro de la curva de la región elástica del diagrama de tensión-deformación, esto determina, que las cargas aplicadas sobre un cuerpo dentro de este rango, producirán un deformación elástica proporcional a la tensión de carácter reversible, deformación que se produce hasta un punto denominado límite de cedencia.

Límite de cedencia, punto a partir del cual el cuerpo deja de deformarse elásticamente, y
comienza a deformarse plástica, permanente o irreversiblemente, hasta que se produce su
fractura en el punto denominado resistencia máxima.

Resistencia a la compresión, presión máxima que un cuerpo es capaz de resistir al ser
comprimida, es decir cuando se le aplican cargas en un mismo eje, en distinto sentido,
acortando la dimensión de dicho cuerpo hasta fracturarse.
El valor del módulo elástico para la dentina varía de los 17.7 GPa a los 29.8 GPa dependiendo de la ubicación.
Los metales y cerámicas usados para la fabricación de postes presentan valores mayores a la dentina, 110 GPa para Titanio, 200 GPa para Zirconio y Acero Inoxidable y 300 GPa para Óxido de Aluminio.
Frente a estructura radicular disminuida se debe evaluar seriamente el uso de postes de fibra de vidrio debido a que presentan similares módulos de elasticidad como la dentina y las fuerzas se distribuyen de manera más uniforme en la raíz, lo que resulta en un menor número de fracturas radiculares.
Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: A systematic review of literature Part 1. Composition and micro- and macrostructure alterations. Quintessence INt 2007; 38:733-743
La distribución del stress funcional dentro de un poste y muñón metálico se acumula en la zona coronaria, es leve a lo largo del conducto y aumenta en la zona apical. Esta configuración protege la estructura corono cervical pero cuando falla el resultado es una fractura severa e intratable.
La distribución del stress funcional dentro de un poste de fibra con muñon de composite se acumula en la zona cervical. Esta configuración protege menos este sector pero previene fracturas radiculares intratables. La presencia del efecto ferrule se hace indispensable.
EFECTO FERRULE
Efecto Férula o efecto suncho, se refiere a la existencia de remanente dentinario de 2 mm a nivel coronario, que otorga un aumento en la resistencia a la fractura, al estar contenido o englobado por una corona”
Tan PLB, Aquilino SA, Gratton DG, Stanford CM, Tan SC, Johnson WT,
et al. In vitro fracture resistance of endodontically treated central incisors
with varying ferrule heights and configurations. J Prosthet Dent 2005;
93(4):331–6.

Dientes restaurados con poste usando efecto férula de 2-mm uniforme presentan la mayor resistencia a la fractura. Además, este estudio relacionó que la resistencia a la fractura aumenta de forma proporcional a la cantidad de estructura dental coronal remanente, siendo la pared palatina en piezas posteriores la más resistente de todas. Todos presentaron mayor resistencia que el grupo que careció de una férula.
Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: A systematic review of literature Part 1. Composition and micro- and macrostructure alterations. Quintessence INt 2007; 38:733-743.
La conservación del tejido remanente es la etapa más crítica para definir el éxito de nuestra rehabilitación.

Mantener un remanente de tejido cervical para crear un efecto ferrule es crucial para optimizar la biomecánica del diente restaurado.

El potencial de adhesión del tejido dentinario radicular se ve afectado por el uso de quelantes, hipoclorito de sodio e hidróxido de calcio.

Los postes con propiedades físicas más cercanas a la dentina natural como los postes de fibra son la opción ideal a escoger versus postes colados o cerámicos.

PREPARACION DEL CONDUCTO PARA USO DE POSTES
Consideraciones generales:
El largo de la espiga debe ser igual o mayor que la corona clínica.

Debe abarcar 2/3 de la extensión total del remanente dental.

Mantener un sellado endodontico de 4 a 5 mm.

Abarcar como mínimo la mitad del soporte óseo de la raíz involucrada.
Caso Clínico
Altura cérvico-oclusal menor a 3mm
Corona de Sustitución
Agradecimientos:
Dr. Álvaro Hermosilla
Dr. Jorge Cabello
Estudiante: Nicolás Castro. PreGrado Odontología UDD
Corona de Sustitución
1.- Prótesis Fija completa
2.-Incorpora casquete y muñón en una sola estructura colada.
3.- Indicado en pzas. posteriores con altura cérvico oclusal menor a 3 mm. y donde no se puede tallar surcos de retención.
4.- Indicado en zonas con escaso espacio mesio-distal.
5.- Ausencia de secuelas de periodontitis.
6.- Buen remanente óseo en relación a la pza.
7.- Considerar su biomecánica desfavorable.

CONSIDERACIONES PARA DISMINUIR RIESGO DE FRACTURAS RADICULARES EN TRATAMIENTO REHABILITADOR DE DIENTES ENDODONCIADOS
No usar pins parapulpares.

Seguir las normas adecuadas de colocación de espigas, en cuanto a longitud, forma y diámetro.

Con respecto a la superficie de los postes, los que son lisos o estriados provocan menos fracturas radiculares que los roscados.

Con respecto a la forma de los postes, los cilíndricos o paralelos son más susceptibles de debilitar la raíz que los cónicos o cilindro-cónicos.

Nunca dejar paredes débiles sin soporte dentinario o cúspides debilitadas, que son muy susceptibles a fracturar.

En los dientes posteriores evitar la restauración tipo inlay u obturación MOD, que favorece la fractura del diente al ejercer un efecto tipo cuña sobre sus paredes.

Lo ideal es recubrir las cúspides debilitadas con una restauración tipo onlay u overlay.

Diseñar efecto ferrule.

Evaluar la posibilidad de utilizar espigas no metálicas.

Alternativas de confección de Sistemas Espiga Muñón
Confeción de espiga uniradicular a través de método directo
CASOS CLÍNICOS
Técnica directa en piezas multiradiculares con raíces divergentes
Técnica indirecta en piezas multiradiculares con raíces divergentes
Gentileza
Dr. José Manuel Olivares
Confección Sistema Espiga Muñón con poste de fibra y composite
ENDOCORONAS
BIBLIOGRAFÍA
1.- Larson TD. Part One: The Restoration of Non-Vital Teeth: Structural, Biological, and Micromechanical Issues in Maintaining Tooth Longevity. Journal of the Minnesota Dental Association. 2006; Vol 85, N 5
2.- Schwartz RS, Robbins JW. Post Placement and restoration of Endodontically treated teeth: A literature Review. Journal of Endodontics 2004 vol 30 N 5.
3.- Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: A systematic review of literature Part 1. Composition and micro- and macrostructure alterations. Quintessence INt 2007; 38:733-743.
4.- Gutman JL. The dentin-root complex: anatomic and biologic considerations in restoring endodontically treated teeth. J. Prosthet Dent 1992;67:458-67
5.- Casanellas JM. Reconstrucción de dientes endodonciados, Edita: Pues S. L. Madrid 2005.
6.- Nagasiri R, Chitmong Kolsuk S. Long term survival of endodontically treated molars without crown coverage: retrospective cohort study. J. Prosthet Dent 2005;93.164-70.
7.- Tan PLB, Aquilino SA, Gratton DG, Stanford CM, Tan SC, Johnson WT, et al. In vitro fracture resistance of endodontically treated central incisors with varying ferrule heights and configurations. J Prosthet Dent 2005; 93(4):331–6.
8.- Mondelli,J. Steagall,L.y col Fracture strength of human teeth with cavity preparation. J.Prosthet Dent. 1980, 436(4):419-22
9.- Samplonius, A. Factores biomecánicos de resistencia de la dentina del diente endodónticamente tratado. Operatoria dental y biomateriales 2000; pag 119-122
10.- Apuntes “Clase de Dientes Desvitalizados” Dr. Juan Carlos Carvajal. PostGrado Rehabilitación Oral Universidad de Chile. 10-08-2009.
11.- Biacchi G, Tofano G, et al. Restaurações estéticas cerâmicas e endocrowns na reabilitação de dentes posteriores. Esthetic ceramic restorations and endocrowns in rehabilitation of posterior teeth. Rev Dental Press Estét. 2012 out-dez;9(4):98-105.
12.-Pegoraro LF. Prótesis Fija. Ed. Artes Médicas. Sao Paulo, Brasil. 2001
Scotti R, Ferrari M. Pernos de Fibra, bases teóricas y aplicaciones clínicas. Ed. Masson. Barcelona, España. 2004
13.- Mejía P. CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE: RESTAURACIÓN COMO FACTOR EN EL ÉXITO Y FRACASO. Tesis para optar al título de Cirujano Dentista. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 2008
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