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Cas cliniques d'hémostase routine

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by

Raphael Berenger

on 2 October 2013

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Transcript of Cas cliniques d'hémostase routine

Présentation
Cas cliniques
d'
hémostase
de
routine

A destination du
personnel
du laboratoire, dans le cadre de la
formation continue
réalisée en
interne
.

M......, 2 ans, consulte pour des écchymoses aux jambes suite à des chutes à répétition

Un bilan de coagulation est réalisé (sans traitement)

- TP : 70 %
- TCA : 70’’
- Fibrine : 3,80 g/l
Réalisation
d'examens complémentaires
:
TCK et TCA M+T
Cas Clinique n°5
Cas Clinique n°1
Cas Clinique n°2
Cas Clinique n°3
Cas Clinique n°6
Cas Clinique n°4
Cas Clinique n°7
Cas Clinique n°9
Auteurs :
Isabelle LEZE,
Technicienne
Cas Clinique n°8
Raphael BERENGER,
Biologiste
Centre Hospitalier
de Falaise,
Calvados
TCK = 55"
TCA M+T => RAS
Que faire ?
Réalisation
des dosages des facteurs de la
voie endogène
:
Facteur VIII : 4%
Comment interpréter
ces résultats ?
Facteur IX : 70%
Facteur XI : 80%
Facteur XII : 75%
Hemophilie A modérée.
L'
hémophilie A (F VIII)
et
hémophilie B (F IX)

Les saignements internes sont plus graves surtout au niveau des articulations

M. revient une semaine plus tard pour une
intervention
(ablation des amygdales),
que faut-il lui administrer avant le bloc
?

Du
Minirin (FVIII)
et
contrôle du TCA
avant le bloc.
Mme B........, 80 ans, arrive aux ADM pour une
fracture du col du fémur
.
La patiente est sous
Coumadine
et se plaint depuis 2 jours d’
epistaxis

(le bloc est prévu en début de soirée).

- TP

: 15%
- TCA : 60’’
- Fibrine : 3,50 g/l
Surdosage en Anti Vitamine K (AVK)
Le protocole de prise en charge dépend de différents items :
- Saignement majeur
- Taux de l'INR
- BLOC
La première chose à faire est de
suspendre
les AVK
Si bloc
Si INR > 20
Si saignement majeur
=> Administration de l'antidote
Antidote = OCTAPLEX, KASKADIL, PPSB
=> concentré de facteurs (II + VII + X + IX)
ne contient pas de V (non vitamino-K dépendant)
Prise en charge classique
Sans intervention ou sans saignement majeur :
Administration de vitamine K

- Soit par voie orale
- Soit par voie IV

Attention aux problèmes d'absorption chez certains patients
Quel Diagnostic et que faire ?
Melle X......, 14 ans, consulte pour
angine
avec ganglions et fièvre (39°).


- TP : 68 %
- TCA : 55’’
- Fibrine: 5,50 g/l
TP à 68% normal chez les adolescents

On réalise des examens complémentaires :
un TCK et un TCA M+T

TCK = 35"
TCA M+T => R=1,40 et I=18,50
Présence d’un ACC due à la pathologie (mononucléose).
ACC transitoire
contrairement aux ACC chez adulte atteint par exemple de lupus (maladie auto-immune).

Melle X. revient une semaine plus tard pour une appendicite (bilan de coagulation identique)

Y-a-t-il un risque hémorragique ?
Non un
ACC est thrombotique
;
RAS pour le bloc
Interprétation des ACC
PTT-LA : excellent test, le + sensible (97,8 à 100 %)

TTD : test peu sensible, prudence s'il est le seul positif


=> Possibilité d'envoi pour confirmation au CHU, test Staclot-LA
(spécifique et sensible)
Test de neutralisation spécifique des antiphospholipides
Que faire ?
Que faire ?
Une recherche d'
ACC
est réalisée
elle revient
positive
.
Mr D........., 60 ans est hospitalisé pour
AEG
atteint d’un cancer du pancréas (sans traitement).


- TP : 25%
- TCA : 48’’
- Fibrine : 1,00 g/L
- Plaquettes : 55 000
1er réflexe : vérifier l'
absence de caillot

Si absence : réaliser des examens complémentaires :
Complexes solubles et F V
CS : POSITIF

F V = 20 %

=> Coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD)
Que faire ?
Le Facteur V est le
premier
consommé dans la CIVD

Un
traitement spécifique
doit être mis en place

Un
suivi des paramètres

dans le temps

est nécessaire
Nécessite souvent l'administration de plaquettes et/ou de plasma
Mme M......., 55 ans, est hospitalisée en Médecine pour
bilan hépatique
perturbé, un bilan de coagulation est effectué (
pas de bloc
).


- TP : 38%
- TCA : 43’’5
- Fibrine : 4,50 g/l
Contrôler le bilan de coagulation

Se renseigner si saignement ou bloc
Ne pas faire de TCK (car pas de bloc prévu)

On réalise des examens complémentaires :
Dosage des facteurs de la voie exogène
- Facteur II : 55%
- Facteur V : 40%
- Facteur X : 60%
Que faire ?
1er Cas : Déficit de plusieurs facteurs de la voie exogène :
Que faire ?
2 cas différents pour interpréter un TP abaissé :
=> En faveur d'une
insuffisance hépatique
- Facteur II : 75%
- Facteur V : 80%
- Facteur X : 95%
2ème cas : Déficit d'un facteur de la voie exogène :
=> Dosage du Facteur VII
=> 35 %
= En faveur d'un
déficit en facteur VII
Mr D.........., 65 ans, est hospitalisé en Soins Continus pour un
infarctus
.

Bilan de coagulation
normal

Plaquettes = 280 000

Injection d’héparine :
TCA de contrôle :
TCA = 85’’ / T = 33’’6
Le 2ème jour :
Contrôle du TCA : 80’’
Contrôle des Plaquettes = 140 000

Le 3ème jour :
Contrôle du TCA : 75’’
Contrôle des Plaquettes = 90 000
Que faire ?
Il faut suspecter une
TIH
Thrombopénie Induite par Héparine

=>
Prévenir le biologiste
qui calculera un
score de probabilité
et enverra une
confirmation au CHU
en fonction du score.

=>
Arrêt héparine
immédiat
puis
continuer
l'anticoagulation par
Orgaran

Résultat du CHU : Le patient présente une TIH
(ne doit plus jamais recevoir d’héparine)
Quelle est la conduite à tenir ?
Continuer la
même posologie
d’héparine puis surveiller
TCA
et
Plaquettes
.
Mme P......, 30 ans, vient
accoucher
de son 2ème enfant.
Avant péridurale :
Bilan coagulation + Plaquettes
normaux

Hémorragie de la délivrance
,
Un nouveau bilan (NFS, COAG) est alors prescrit :
- TP : 60 %
- TCA : 45’’
- Fibrine: 1,90 g/l
- Hémoglobine : 8.00
- Hématocrite : 26,5 %
- Plaquette : 140 000
Contrôler
le bilan de coagulation

Rajouter des
examens complémentaires
Complexes solubles + Facteur V + PDF

CS : NEGATIF
FV = 60%
PDF = 20 à 40

Prescription d'un contrôle pour suivre
l'hémorragie
- TP : 40 %


(60)
- TCA: 80’’
(45)
- Fibrine : 0.90 g/l
(1,90)
- Hémoglobine : 7,5
(8,00)
- Hématocrite : 26 %
(26,5)
- Plaquette : 130 000
(140000)

On rajoute les CS : POSITIF
Que faire ?
Une heure plus tard, contrôle :
Présence d'un caillot
dans le 2° tube d'hémostase
=> Nouveau prélèvement réclamé, car aucun résultat interprétable
Quelle attitude adopter ?
Vérifier les examens

Vérifier la présence ou l'absence de caillot
Mr S......,
25 ans
, arrive aux ADM pour
douleurs dans le mollet
droit depuis deux jours

Pas d'antécédent personnel
Pas d'antécédent familial

- TP : 80 %
- TCA : 36’’
- Fibrine: 4,80 g/L
- DDimères : 1 200
On réalise un bilan de thrombose

Diagnostic =>
Phlébite
(écho doppler confirme la phlébite)

Traitement =>
héparine
Que faire ?
4 heures après traitement

TCA = 38’’
On augmente l'héparine
4 heures après traitement

TCA = 120’’
On diminue l'héparine
Après une semaine :
Le traitement à l’héparine est bien équilibré
L'écho doppler est OK
Mise en place d'un relais : AVK (voie orale++)

On surveille le TP / INR

Dès que INR OK : arrêt de l'héparine

Les DDimères sont physiologiquement augmentés avec l'âge, la grossesse, certaines pathologies comme le cancer,….
Rappels sur les DDIM
Bonne valeur
prédictive négative
Mauvaise valeur prédictive positive
Mme E......., 40 ans, arrive aux ADM pour
douleurs abdominales
et
fièvre
Au scanner : RAS
A la BU : présence de leuco et nitrites
=> suspicion de pyélonéphrite

Un
bilan complet
est réalisé ainsi qu’un ECBU :
- TP : 62 %
- TCA : 43’’
- Fibrine : 8.50 g/l
- CRP : 250
- PCT : 2.5
Que faire ?
Evolution après une semaine de traitement antibiotique
Le bilan évoque un
syndrome inflammatoire
.

Ne pas faire de facteurs
.
TP à contrôler en dehors du SI
.


ECBU :

E. coli
pyélonéphrite confirmée
- BU negative
- TP : 80 %
- TCA : 36’’
- Fibrine : 4,80 g/l
- CRP : 10
- PCT : 0,10
Cas Clinique n°10
Mr D
........
, 50 ans, arrive aux ADM pour un
problème digestif
;


Un
bilan complet
est réalisé, dont :


- TP : 50 %
- TCA : 40’’5
- Fibrine : 4,30 g/L
Que faire ?
Le TP peut diminuer, à cause d'une diminution de vitamine K disponible, comme lors d'un traitement par AVK
Note sur les antibiotiques
Certains antibiotiques vont modifier la flore intestinale
Cela va perturber l'absorption de la vitamine K
En première intention :
contrôler le TP
=> TP = 48 %

Prévenir le service et se renseigner si saignement ou bloc

Réalisation des
facteurs de la voie exogène
:
Facteur II, V, X
puis Facteur VII selon les premiers résultats.
Les facteurs donnent :





Diagnostic : déficit en
facteurs Vit K
dépendants

Déficit en Vitamine K

(carence d’apport, trouble de l’absorption ou métabolisme de la Vit K)
-
Facteur II
: 45%
-
Facteur V
: 80%
-
Facteur X
: 49%
Hémostase = Phénomènes physiologiques
pour prévenir et stopper les hémorragies, et prévenir le risque thrombotique
=> Équilibre hémostatique

Hémostase
primaire
Coagulation
Plasmatique
Fibrinolyse
Brèche
vasculaire
HEMORRAGIE
Formation du clou
plaquettaire
= thrombus blanc
=> arrêt du saignement
Formation du
thrombus rouge
= caillot
Retour à une circulation sanguine normale
Intervient au niveau des
petits vaisseaux
Les plaquettes et le fibrinogène colmatent
la brèche
Consolidation de la brèche au niveau des moyens et gros vaisseaux
Mise en jeu de nombreux facteurs de la coagulation
Dégradation enzymatique
du caillot
Attention aux
conditions préanalytiques
Délai

Remplissage des tubes
=> Dilution par l'anticoagulant

Hémolyse
=> Réactivation de la coagulation
Rappel
Contrôler les résultats pathologiques ou discordants

Interroger le service en cas de saignement ou de bloc

Réclamer un nouveau prélèvement par ponction veineuse franche
Cas clinique n°1
Cas clinique n°2
Cas clinique n°3
Cas clinique n°4
Cas clinique n°5
Cas clinique n°6
Cas clinique n°7
Cas clinique n°8
Cas clinique n°9
Cas clinique n°10
2013, Falaise
Faire contrôle TP/INR
Faire contrôle TP/INR
Full transcript