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Nuevos anticoagulantes orales

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by

annacora fajardolivero

on 25 April 2013

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Transcript of Nuevos anticoagulantes orales

Sd Coronario Agudo. TVP/TEP
AIT/AVC. FIBRILACIÓN AURICULAR
Profilaxis Enfermedad
tromboembólica Sesión clínica medicina interna Dra. Anna Fajardo
Dra. Cora Olivero
Dr. Ernest Raguer Qué debemos saber sobre la terapia antitrombótica? Recordando... TP TTPA Ribaroxabán
Apixabán Dabigatrán AVK 1)Anticoagulantes parenterales:
Acción indirecta:
a) HNF
b) HBPM
c) Fondaparinux
d) Danapanoide
Acción directa:
a)Bivalirudina
b)Argatrobán
2)Anticoagulantes orales: AVK
a) Acenocumarol (Sintrom)
b) Warfarina(Aldocumar) Nuevos anticoagulantes orales....

Dabigatrán (Pradaxa)
Rivaroxabán (Xarelto)
Apixabán (Equilis) Qué sabemos de los AVK? Inicio y final de la acción lenta.

Estrecha ventana terapéutica (INR 2-3).

Controles analíticos frecuentes.

Precisan ajuste de dosis frecuentes.

Múltiples interacciones farmacólogicas y alimentarias.

Respuesta impredecible Limitaciones Ventajas Experiencia de uso.
.
Coste directo del fármaco económico.

Control INR permite seguimiento más estricto del paciente.

Presentan "antídoto". Tienen un efecto selectivo en un único factor de la coagulación, actuando de forma directa y reversible. Qué debemos saber? Inicio de acción rápido = no precisan de terapia puente.

Efecto anticoagulante predecible = no precisan monitorización.

Bajo potencial de interacciones.

Administración en dosis fijas. Ventajas Inconvenientes Poca experiencia clínica.

Mayor coste directo.

Todavía en estudio para algunas indicaciones.

No hay pruebas para monitorización.

No tienen "antídoto". Características NOACs RE-LY: Dabigatrán Diseño: ensayo clínico aleatorizado prospectivo multicéntrico. No inferioridad.
Objetivo: demostrar no inferioridad en eficacia y seguridad de Dabigatrán vs Warfarina, en prevención del ictus en pacientes con FANV.
Seguimiento durante 2 años. N: 18.113 pacientes (64% varones). Edad media: 71 años. CHADS 2'1
Criterios de inclusión:
FA no valvular + 1 de los siguientes criterios:
AIT/AVC
FEV <40%
Clase funcional II o más
ICC
>75 años, 65-74 años + DM-II, Enfermedad Coronaria N: 18.113 Dabigatrán 150 mg/12h
N: 6076
RR: 0'66 (0'53-0'83)
p < 0'001 Warfarina
N: 6022 Dabigatrán 110 mg/12h
N: 6015
RR: 0'91 (0'74-1'1)
p : 0'34 Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. NEJM 2009;361:1139-51. Dabigatrán demostró no ser inferior a Warfarina, siendo Dabigatrán 150 mg SUPERIOR a Warfarina en cuanto a prevención de ictus en FA (5'6/1000).

Los sangrados potencialmente mortales son significativamente mayores con Warfarina (5'8/1000 con Dabigatrán 110 mg, 3'5/1000 Dabigatrán 150 mg).

La proporción de HIC fue menor con D 110 mg (5'1/1000) y 150 mg (3'4/1000).

La proporción de sangrado GI fue superior en Dabigatrán 150 mg respecto Warfarina (4'9/1000).
Resultados Prevención primaria de TVP en pacientes sometidos a Cx electiva de reemplazo de cadera o rodilla.

Prevención de ictus en FANV y mayor o igual a un factor de riesgo. Indicaciones aprobadas ROCKET AF: Rivaroxabán Diseño: ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, doble ciego. No inferioridad.

Objetivo: demostrar no inferioridad de Rivaroxabán respecto Warfarina para la prevención de ictus/embolia sistémica, en pacientes con FANV.

Seguimiento: 1'9 años. N: 14.246 pacientes. Edad media: 73 años (Varones 60%). CHADS 3'5.

Criterios de inclusión: FA con riesgo moderado/alto de ictus (CHADS mayor o igual 2) o història de AVC/AIT, ES previo, o almenos 2 factores de riesgo:
ICC o FEV menor o igual 35%
HTA
Edad mayor o igual a 75.
Diabetes Mellitus Indicaciones aprobadas Prevención primaria de TVP en pacientes sometidos a Cx electiva de reemplazo cadera o rodilla.

Prevención del ictus en FANV y mayor o igual a 1 factor de riesgo.

Tratamiento de TVP, prevención TVP recurrente y prevención de TEP tras TVP. Resultados Rivaroxabán NO es INFERIOR a Warfarina para la prevención del ictus o embolismo sistémico (3/1000).

Reducción significativa de HIC y sangrado mortal (4/1000). ARISTOTLE: Apixabán Diseño: ensayo aleatorizado, doble ciego. No inferioridad.

Objetivo: demostrar no inferioridad de Apixabán respecto Warfarina/ superioridad para prevención de sangrado y mortalidad por cualquier causa.

Seguimiento: 1'8 años. N: 18.201. Edad media: 70 años. CHADS 2'1. Resultados Apixabán es superiror a Warfarina en la prevención del ictus/ES en pacientes con FA, causa menos hemorragias y mortalidad:
Reduce el ictus/ES en un 3'3/1000.

Reduce la hemorragia mayor en un 9'6/1000 (HIC: 4'7/1000, GI: 1/1000).

Reduce la mortalidad en un 9'7/1000. Pendiente aprobación por la FDA y EMA. Indicaciones aprobadas Prevención primaria de TVP en pacientes sometidos a Cx electiva de reemplazo de cadera y rodilla.

* Prevención de ictus en FANV y mayor o igual a un factor de riesgo. Pradaxa 150 mg Xarelto 20 mg Sintrom 4mg
Precio diario 3,28 € 3,03 € 0,03-0,26 €
Precio anual 1.197,2 € 1.105,43 € 11-94 € * Comparativa de los costes * A ello habría que añadir los datos derivados de la monitorización de INR, que se estiman entre 305-724€ anuales, además de costes de transporte, hospitalizaciones + complicaciones, ausencia laboral... Elección del anticoagulante más adecuado Tratamiento:
Sde. coronario agudo.
Fibrilación auricular.
AIT/AVC.
TVP/TEP.

Profilaxis enfermedad tromboembólica AntiVitamina K Cuando ya tiene instaurado el tto AVK con buenos controles.
FA de debut
FA valvular. NOACs Reacciones adversas a los AVK.
Evento HIC o alto rieso de presentar HIC.
Presentar episodio trombótico estando con -AVK y controles INR correctos.
Presentar un episodio hemorrágico tomando AVK con INR correctos.
Función renal alterada *
Dificultades de acceso a controles INR.
Mal control INR, a pesar de buen cumplimiento terapéutico. Ajuste dosis en situaciones especiales (en FA): Contraindicaciones anticoagulantes Paciente no colaborador/no supervisado.
Riesgo de caídas frecuente.
Embarazo.
Hemorragia aguda (2 primeras semanas).
IQx del SNC reciente.
HTA grave o mal controlada.
Enfermedad hepática/renal grave.
Alteraciones de la hemostasia.
Insuficiencia Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
renal
ClCr 30-49 110 mg/12h 15 mg/24h -
ClCr 15-29 No indicado 15 mg/24h -
ClCr < 15 No indicado No indicado No indicado AVERROES Recomendaciones Obj: Apixabán 5mg cada 12hs con AAS en 5599 pacientes con FA Conclusiones:
- Apixabán reduce el riesgo de Ictus y enfermedad sistémica en comparación con AAS (19/1000).
- Más riesgo de sangrado mayor con Apixaban frente AAS (2/1000). RELY-ABLE Obj: Demostrar eficacia y seguridad de Dabigatrán después de RE-LY, durante 2,3 años adicionales a la finalización de RE-LY Criterios: Paciente vivos en tratamiento con dabigatrán en sus mismas dosis iniciales. - El % Ictus/sangrado mayor persisten bajos con Dabigatrán y corroboran las conclusiones obtenidas con Re_LY.
- Dabigatrán 150mg vs 110 mg:
Ambas dosis tienen bajo % Ictus Hemorrágico
Dabigatrán 150mg menos ictus isquémico pero más hemorragía mayor.
Ambas dosis tienen mortalidad similar. Conclusiones: Anticoagulantes clásicos Mayor experiencia de uso con los AVK.

Los estudios de los NOACs son "limitados", y debido a que tienen una financiación por laboratorios, pueden ser conducidos a objetivos determinados.

La monitorización puede ser un arma de doble filo.

En estudios de coste-efectividad, los NOACs parecen ser más coste-efectivos, aunque son pocos y sólo para Dabigatrán.

Debido a la poca experiencia de los NOACs, y en comparación con la gran experiencia de los AVK, no se puede ser taxativo con las indicaciones.

Se recomienda:
Pacientes tratados con dicumarínicos y buen control INR, continuar mismo tratamiento.

Pacientes con FEV< 40%, ictus previo, IC clase funcional 2 o más, > 75 años o entre 65-74 años con DM o HTA o Enfermedad coronaria, tratamiento con dicumarínicos.

Pacientes con HIC, riesgo elevado de HIC, mal control INR, alergias o intolerancia a dicumarínicos y seguimiento dificultoso, la primera opción de tratamiento son los NOACs.

Pacientes tratados con dicumarínicos que han hecho un ictus isquémico o una hemorragia con buen control INR, los NOACs son una buena opció. Objetivo de la sesión:
Revisión de los anticoasgulantes clásicos en comparación con los nuevos anticoagulantes y sus indicaciones.

Repasaremos...
1) Introducción. Características de los anticoagulantes.
2) Revisión de ensayos clínicos y resultados.
3) Coste-efectividad.
4) Elección adecuada del anticoagulante.
5) Recomendaciones Muchas gracias! Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. NEJM 2009;361:1139-51. "Cost-effectiveness of dabigatran etexilate for the prevention of stroke and systemic embolism in UK patients with atrial fibrillation"
Kansal AR, Sorensen SV, Gani R, Robinson P, Pan F, Plumb JM, Cowe MR. Edad > 75 años.
Peso < 50 Kg
Tratamiento con Verapamilo, Amiodarona o Quinidina (con Dabigatrán). Agradecimientos Dra. Laura Vicente
Dra. Marta Garcia
Dra. Ana Silva
Amigos y familia Bibliografía Antithrombotic therapy and Prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

The New England Journal of Medicina, Sept 17, 2009. Vol 361, nº12.

The New England Journal of Medicina, Sept 8, 2011. Vol. 365, nº10.

The New England Journal of Medicina, Sept 15, 2011. Vol 365, nº11.

Medicina clínica: actualización en enfermedad tromboembólica. Vol. 139-extraordinario 2-Octubre 2012.

Ministerio de Sanidad: Criterios y recomendaciones generales para el uso de los nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FANV. 19 diciembre 2012.

Documento de consenso del rupo de arritmias cardíacas de la sociedad española de medicina de urgencias y emergencias (SEMES) y de la sección de electrofisiología y arritmias de la sociedad española de cardiología (SEC). "Manejo de los pacientes con fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarias (actualización 2012).

Nuevos anticoaulantes orales en el tratamiento de la trombosis venosa profunda. Elselvier Doyma. Angiología, 2012; 64 (5): 212-217
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