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3- 87482356872356

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by

Luna Clara

on 16 June 2014

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Cas Clínic
15 Marzo 2013
Árbol Genealógico
Situación socioeconómica y familiar
Enfermedad actual:
Motivo de consulta (8 Enero) :
Psicobiografía
Orientación diagnóstica
Clasificación sindrómica:
Posibilidades Diagnósticas
Plan Terapéutico
Bibliografía

Residente de Psiquiatría – USMC Alcalá de Guadaíra

Mujer de 46 años
ANTECEDENTES
Somáticos
Psiquiátricos
Familiares
No tratamientos psicofarmacológicos previos

Casada.
Estudios hasta EGB
Situación laboral
: Trabaja como dependienta en una tienda de ropa desde hace 30 años.
Actualmente de baja laboral desde el 8 de Enero de 2013. Marido funcionario.
Familia propia
: marido y dos hijos. Hija 26 años e hijo de 19 años.
Hija independizada, casada, trabaja como bailarina de danza profesional.
Hijo en Universidad estudiando LADE.
Vivienda propia
. Buena situación económica.
Familia de Origen
: Madre vive en casa de al lado de la paciente. Jubilada.
Hermanos independizados, casados y con hijos.
Evidencias
Personalidad Premórbida
Psicobiografía
1966
1980
2004
Enero 2013
2012
Agosto
Noviembre
F.30-39 Trastornos del Humor
-Episodio Depresivo
- Trastorno Depresivo Recurrente
- Distimia
- TAB
F. 40-49: Trastornos Neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
F60-F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto


.
Descartar organicidad del cuadro
.
PSICOTERAPIA
FARMACOLÓGICO
GRACIAS;)
Feliz carnaval....
Acude con su madre y su hermana. Desde Noviembre en tto por su MAP con leve mejoría:

Animo triste y lloroso, nerviosismo interno, falta de concentración.
Disminución de rendimiento laboral, pérdida de iniciativa, sensación de falta de energía y debilidad física. Quejas de aparición de estrés en el trabajo, inmotivadas, porque no ha habido ningún cambio laboral.
Presenta crisis de llanto con palpitaciones y temblor distal.
Sentimientos de rareza frente al espejo, no se reconoce, se ve muy deteriorada. No soporta los ruidos fuertes, ni los lugares con mucha gente donde aparecen mareos y sensación de inestabilidad.
Búsqueda contínua de la causa de sus síntomas.
Refiere estar en edad de menopausia, aún sin faltas de menstruación.
Rumiación de pensamientos negativos en torno a la autoexigencia y sentimientos de inutilidad.
No disfruta con actividades que antes le eran placenteras.Abandono del cuidado personal y de la limpieza del hogar. Dificultad para realizar las tareas habituales.

Síntomas ansiosos-depresivos. Sobresale en primer plano el componente depresivo.
Predominio vespertino de los síntomas.

La evolución de la clínica comienza hace un año, tras situación estresante por enfermedad de su marido. La clínica de la paciente ha aumentado en intensidad poco a poco.

Buena relación y contención con familia de origen y propia.
Ha iniciado tratamiento con Citalopram 20mg hace 2 meses.
Primera baja laboral en toda su vida, lleva 2 días de baja.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Se describe como una persona activa, tranquila, cariñosa, organizada, sociable, responsable, un poco miedosa, asertiva. No rasgos de personalidad anómalos.

-Tratamiento actual:
Citalopram 20 mg 1-0-0
Tranxilium 5 mg 1-1-1
Lormetazepam 1 mg al acostarse.

Expectativas de venir al Psiquiatra: No sabe bien lo que le está pasando, pero quiere curarse.
Plan: Revisión 15 días.
Revisiones:
3ªSesión (21 Febrero):
4ª Sesión (5 Marzo):
Refiere no encontrar mejoría de la clínica. Continúa muy lábil,
con mucho nerviosismo.
Muy irritable con su familia propia, le molesta todo.
Continúa con sensación de agobio y falta de aire, inestabilidad y mareos cuando sale a la calle.
Quejas de insomnio de despertar precoz.
Falta de apetito con pérdida de peso importante.

Continúa de baja laboral, comenta que ha dicho que no la llamen del trabajo hasta que esté recuperada “No quiero que se preocupen por mi, sé que se me echa de menos pero no quiero transmitirles mi tristeza”.

*Analítica sin alteraciones de interés. Hormonas 17 Beta-Estradiol 173.1, Progesterona 5.35 Fase pre menopáusica o normal.

Escala de Depresión de Hamilton 21 puntos: Depresión severa 19-22.
Escala de Ansiedad de Hamilton: Ansiedad psíquica: 12 y Ansiedad somática: 7 Total: 19
Plan : Reajuste de tto: Quitamos Lormetazepam y añadimos Mirtazapina 15 mg 0-0-1
Revisión en un mes.
Segunda sesión (18 Enero)
Acude con su marido. Comenta que su mujer no es la misma desde Noviembre.
Disminución de sintomatología ansiosa, sobresale en primer plano lo depresivo con sentimientos de inutilidad y culpa por no mejorar y elevada autoexigencia.
Continúa con inestabilidad y mareos, refiere que han empeorado con la Mirtazapina.
Plan: Se retira Mirtazapina, se valora retirada en dos semanas, para nuevo reajuste de tto.
No RAMc
No enfermedades somáticas de interés.
No hábitos tóxicos.
No antecedentes psiquiátricos previos.
Padre fallecido sin antecedentes psiquiátricos.
Madre con antecedentes psiquiátricos
de Episodio Depresivo grave en tto con AD (Citalopram) actualmente en remisión.
26
19
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA:
Aspecto un poco descuidado.
Buen contacto visual
Actitud victimista y deprimida.

Conciente
Orientada auto y alopsíquicamente (espacio, tiempo y persona), colaboradora, atenta.
Funciones cognitivas superiores y capacidad de juicio conservadas. No pérdidas de memoria. Quejas de falta de concentración, hipoproxesia.

Ánimo triste, depresivo. Con polaridad vespertina.
- Ansiedad flotante con síntomas físicos intermitentes (palpitaciones,diarreas, dolor torácico, llanto, sensación de falta de aire, temblor distal y sensación de inestabilidad).
-Ansiedad psíquica: sensación de despersonalización “como si no fuera la misma”
-Fobia o ligera agorafobia “No quiero que me vean así en la calle”.
-Ligera irritabilidad contenida.
-No incontinencia afectiva, no embotamiento
-Labilidad
-Anestesia afectiva o quejas de carencia de sentido del humor. “Mis hijos me intentan hacer reir y me pongo peor”
-Alexitimia: Siente sentimientos pero no los expresa bien. “Sordomudos del afecto”(Mc Douglas)
-Anhedonia total, apatía, abulia

Pensamiento
-Ritmo (alt. Cuantitativa): Normal
-Tono: (alt, cualitativa): Organizado y coherente.
-Contenido: Ideas sobrevaloradas de inutilidad, desesperanza y baja autoestima.
-Rumiación de ideas de culpa e impotencia por incapacidad de seguir con su ritmo de vida, alta autoexigencia. No ideas hipocondríacas ni de ruina. No ideas de muerte.
- Mecanismos de defensa evitativos. No alteraciones en la propiedad del pensamiento.

Lenguaje organizado y coherente
-Ritmo normal, no presión al habla.
-Articulación: Entrecortada con llanto.
-Sin trastornos de la significación ni interacciones.

Ligera inhibición psicomotriz. Temblor postural (por ansiedad). Cansancio generalizado.
No alteración en el control de impulsos.
No alteraciones sensoperceptivas.

Sueño: Quejas de despertar precoz, a pesar de tto hipnótico.No insomnio de conciliación.
Hiporexia. Pérdida de peso de 20 kilos en un año, si haber realizado dieta.

Buena contención familiar.
Infancia normal. Buenas relaciones con amigos.

A los 14 años conoce a su futuro marido, son vecinos de la misma calle.
Estudios hasta EGB. No le gustaba estudiar.

Comienza a trabajar como dependienta con 18 años.

A los 20 años se queda embarazada sin planificación y decide casarse (Se casa el mismo día que cumple los 20 años).
Hacen una vivienda con la parte trasera de la casa de los padres de la paciente.
Embarazo y parto bien. Cuidados del bebe repartidos entre pareja y abuelos.

2º Hijo, embarazo esperado.
A los 37 años se mudan a casa más grande.
A los 38 años fallece muy joven el marido de su hermana,debido a un tumor. La paciente ayuda a su hermana con el duelo.
Estudios de hijos sin problemas.
Buena relación con amigos.
1986
En Enero de 2012 su marido sufre un ataque severo de Gota. Ingresa una semana en el hospital. Comienza leve situación ansiosa-depresiva de la paciente. Su marido se recupera y vuelve al trabajo.

En Agosto de 2012 se casa su hija. Llevaba 2 años viviendo con su pareja, pero hasta la boda compartía el almuerzo en casa de la paciente. La paciente recuerda la boda como estresante, muchos preparativos “Yo estaba más nerviosa que su hija, hubo muchas peleas”. Ahora la ve mucho menos.

La clínica depresiva empeora en septiembre y en Noviembre de 2012 acude a su MAP. Pauta tto AD.

En Enero de 2013 acude a USMC derivada por su MAP por empeoramiento de la clínica a pesar del tto AD.
1. TAG
2. T. Pánico
3. Fobia
4. TEPT
5. T. por estrés agudo.
3. Trastorno Mixto Ansioso Depresivo
4. Trastorno de Adaptación
Enfermedades endocrinas y trastornos metabólicos:
Hipotiroidismo, Hipoglucemia, Hipertiroidismo Diabetes,Enfermedad de Addison, Enfermedad de Cushing, Insuficiencia suprarrenal
Trastornos reumatoideos:
Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso sistémico, Polimialgia reumática
Trastornos del sistema nervioso central:
Enfermedad de Parkinson , Tumores cerebrales
Infecciones virales:
Hepatitis, Mononucleosis infecciosa
Enfermedades cardíacas: Insuficiencia cardíaca congestiva
Trastornos gastrointestinales:
Úlcera péptica, Colitis
Procedimientos quirúrgicos:
Cirugía ginecológica (Mastectomía,Histerectomía)
Fármacos que causan depresión
Síndrome
depresivo
A.Duración del episodio depresivo mínimo 2 semanas.
B.El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o trastorno mental orgánico.
C. Presencia de Síndrome Somáticos si cumple 4 o más características:
- Pérdida del interés o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras
-Pérdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras
- Despertarse por la mañana dos o más horas antes de lo habitual
-Empeoramiento matutino del humor depresivo
-Presencia objetiva de inhibición o agitación psicomotrices claras
-Pérdida marcada de apetito
-Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes.
- Notable disminución del interés sexual.

Cuadro depresivo:
-Leve, moderado o grave.
-Con/ sin síntomas psicóticos.
Criterios Diagnósticos generales de episodio depresivo según CIE-10
Factores de
Riesgo de Depresión
El tratamiento de elección para Depresión moderada, grave o resistente es la terapia cognitivo-conductual.
La terapia interpersonal puede considerarse una alternativa razonable.
2ªSesión (21 Enero)
Depresión endógena o melancolía
Depresión psicógena o reactiva
Depresión doble
Con una elevada predisposición genética, con variaciones diurnas y estacionales del estado de ánimo y con características propias en la expresión de lo depresivo.
Con sintomatología depresiva que guarda relación con la personalidad del paciente , con la situación del entorno y con acontecimientos psicógenos.
Mayor prevalencia:
Mujeres 5-9% Hombres 2-3%
Mala situación económica, enfermedades crónicas, la asociación con el consumo de alcohol y tabaco y las circunstancias laborales (desempleados, discapacitados, personas con baja laboral por enfermedad o maternidad).
Estado civil (separados y divorciados) y estrés crónico.
Los familiares de primer grado de pacientes con trastorno depresivo mayor tienen el doble de posibilidades de presentar depresión que la población general.
*Presencia de un polimorfismo del gen que codifica el transportador de la serotonina, provoca disminución del transporte de serotonina.
Rasgos neuróticos de la personalidad: se asocian con una mayor incidencia de casos y recaídas de depresión mayor. La depresión neurótica los síntomas son de predominio vespertino, responden peor a los AD y mucho más sensibles a las psicoterapias.
Es un proceso multifactorial.
Factores Personales, Cognitivos, Familiares y Genéticos
Las fronteras de la depresión con otros trastornos
La Depresión en la Mujer
PÉRDIDA
LIBERACIÓN
MENO
PA
USIA
Pérdida de la preocupación de quedar embarazada.

Menor responsabilidad directa del cuidado del hogar.

Plenitud en la vida profesional.
Momento que empieza a declinar la vida.
Pérdida de capacidad reproductiva.
Pérdida del atractivo físico.
Doble visión
>Está en relación con un aumento de los trastornos afectivos, de comportamiento y de quejas somáticas. No está relacionado con el incremento de trastornos depresivos mayores.

>La gravedad de la sintomatológica tiene relación inversamente proporcional a la edad de la mujer menopáusica.

>No hay evidencias clínicas que relacionen el trastorno depresivo mayor específicamente a la menopausia.

>Hay evidencias de un período perimenopáusico donde sí hay un aumento de la incidencia de la depresión. Mayor período perimenopáusico, mayor riesgo de depresión.

* Puede suponer un acontecimiento vital estresante por las consecuencias reales o imaginarias que tiene sobre la vida de la mujer. Según el esquema cognitivo (Triada cognitiva de Beck) la menopausia podría incitar creencias negativas sobre el futuro, presente y capacidad de enfrentarse a los problemas que se anticipan.
LA MENOPAUSIA
SIND. VINCULADOS A LA DEPRESIÓN FEMENINA
Síndrome del Desamparo:
El + frec. Sentimientos de orfandad, falta de ayuda y carencia de cuidados. Está en relación con la pérdida materna (proceso de identificación con lo perdido).
Síndrome de Deprivación Sensorial:
T
ípico en amas de casa con una actitud de aislamiento, pensamiento referido obsesivamente a los propios problemas y desinterés marcado por lo que ocurre fuera de su casa. La rutina y la falta de estímulos externos agravan el cuadro.
Síndrome de Impotencia:
Se
ntimientos de incapacidad, de falta de fuerzas, inferioridad y percepción desvalorizada de una misma. Se centra en las sensaciones de vacío y se vincula con el fracaso en la regulación afectiva de la familia. La mujer siente que debe contener y controlar sus propios conflictos emocionales, tanto los de ella con los demás y de los otros entre sí. Cuando se fracasa en este espacio de poder aparece el síndrome.
Síndrome del
Nido Vacío
Para la mujer parece tener una especial importancia la intimidad y la conexión emocional, por lo que las pérdidas afectivas
parecen afectarle más que a los hombres...
Quejas que se plantean ante el hecho de haber dedicado la vida a unos hijos, que en el mejor de los casos, se han ido de casa y no tienen tiempo para dedicarles.
La madre siente el vacío del nido como un vacío de su identidad.
Al no haber construido otros espacios de desarrollo personal, muchas mujeres carecerán de actividad y hasta se sentirán inútiles al no tener ya la responsabilidad de velar por los hijos.
*”Dimensión sacrificial de la feminidad” Según escuela psicoanalítica, muchas mujeres siguen pensando como valor fundamental, ante el cual el éxito profesional, económico y social queda oscurecido por el <vivir para otros>. Tras esta etapa se quejan de no recibir el apoyo suficiente, esperan reciprocidad. Esto desencadena síntomas de malestar.
Estrategias post-síndrome
Tener contacto con otros familiares o amigos que hayan pasado por la misma experiencia de nido vacío y que hayan conseguido superarla con éxito.

Realizar actividades extrafamiliares para mantener su tiempo ocupado y poder sentirse útil.

La pareja puede ocupar su tiempo libre, que antes pasaba con los hijos, realizando alguna actividad conjunta con amigos, familiares…

Ser creativos y encontrar nuevos desafíos en la vida en pareja.
Tratamiento farmacológico
1
2
3
4
5
1. Plan de Actuación
La American Psychiatric Association (APA) recomienda que el tratamiento conste de tres fases:

1.
Fase aguda:
el objetivo es inducir la remisión. Duración
4-8 semanas.
2.
Fase de continuación:
el objetivo es conservar la remisión. Duración
5 meses.
3.
Fase de mantenimiento:
el objetivo es proteger al paciente de la recurrencia de episodios depresivos posteriores. Su duración depende de la frecuencia y la gravedad de los episodios depresivos previos. Duración
2 años
(Guia Nice 2009)
2. Alteraciones en la Neurotransmisión
4. Mantenimiento de tratamiento
5. Tratamiento individual de la paciente
3.No respuesta tto inicial farmacológico en depresión
SEROTONINA
NORADRENALINA
DOPAMINA
Implicada en la regulación del ciclo sueño o vigilia, el apetito, la conducta sexual y la agresión. Los resultados de los estudios neuroendocrinológicos sugieren una disminución de la neurotransmisión serotoninérgica. Muchos antidepresivos actuarían aumentando los niveles de serotonina a través de una disminución de su recaptación en las sinapsis.
Desempeña un papel importante en el mantenimiento de la activación y el impulso. El sistema noradrenérgico se ha involucrado en la etiología de los trastornos depresivos, y prueba de ello es la regulación a la baja de los receptores alfa-2 somatodendríticos producida por los antidepresivos.
Se ha observado una disfunción dopaminérgica en la depresión psicótica, la bipolar, el trastorno afectivo estacional y la depresión asociada a la enfermedad de Parkinson. Los antidepresivos podrían resolver la anhedonia y la pérdida de impulso incrementando la sensibilización de los receptores dopaminérgicos D2 y D3.
Aumentar dosis
Cambiar a otro fármaco
(ISRS, ISRSN)
Combinar Antidepresivos
Si no mejora a la 3ª-4ª semana podemos elegir diferentes estrategias:
(Según la NICE)
Dosis de mantenimiento deben ser similar a aquella con la que se consiguió la remisión.
Debe mantenerse:
6 meses tras la remisión en todo primer episodio.
12 Meses: Si es un paciente con episodio previo o presencia de síntomas residuales.
2-5 años: Si 2 episodios previos.

Depresión resistente: Depende del inicio de respuesta, efecto, tiempo de tto, instauración de al menos dos tratamientos.
Factores de Confusión: T. personalidad, Ganancia secundaria, T. orgánico, Consumo de tóxicos o deterioro cognitivo (demencia).
CITALOPRAM 20 mg 1-0-0 (ISRS son de 1ª Elección)
TRANXILIUM 5 mg 1-0-1
MIRTAZAPINA 15 mg a dosis hipnóticas.
Retirada Mirtazapina.
*La asociación de ISRS con Mirtazapina podría ser opción recomendable,pero hay que tener en cuenta la posibilidad de mayores efectos adversos.
Cambio de ISRS por ISRSN:
VENLAFAXINA 75 mg
(Si no respuesta en 2 semanas
150 mg
Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. J. Vallejo Ruiloba.
La personalidad y sus trastornos. Theodore Millon. 2ªEdición. ELSEVIER.2006
Guia Práctica de Depresión Mayor en el adulto.
CIE-10 Clasificación de Trastornos Mentales.
Manual del Residente de Psiquiatría (2009).
Urgencias Psiquiátricas. A. Chinchilla Moreno.
Compendio de Psicopatología. J. M. López Sánchez.
Psicopatología Descriptiva. Vicente Gradillas.
Introducción a la psicopatología. Una visión actualizada. I. Eguíluz, R. Segarra.
Introducción a la psicopatología general.
Ch. Scharfetter.
La depresión y sus máscaras. Aspectos terapéuticos.A. Chinchilla Moreno.2008
Guia del Preescriptor. Sthal.
Deshauer D, Moher D, Fergusson D, Moher E, Sampson M, Grimshaw J. Selective serotonin reuptake inhibitors for unipolar depression: a systematic review of classic long-term randomized controlled trials. CMAJ. 2008; 178(10):1293-301

Se demuestra la eficacia del tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en la depresión.
Lam RW, Lönn SL, Despiégel N. Escitalopram versus serotonin noradrenaline reuptake inhibitors as second step treatment for patients with major depressive disorder: a pooled analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2010; 25(4): 199-203
Eficacia del escitalopram frente a los inhibidores de la recaptación de la serotonina y la norepinefrina.
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JP, Churchill R, Watanabe N, Nakagawa A, Omori IM, McGuire H, Tansella M, Barbui C. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2009 Feb 28;373(9665):746-58.

El metanálisis concluyó que sertralina y escitalopram son de elección entre doce antidepresivos de segunda generación superiores y que sertralina podría ser la mejor elección al iniciar el tratamiento de la depresión mayor de moderada a grave en los adultos, puesto que es el medicamento que presenta un balance más favorable entre efectos beneficiosos, aceptabilidad y coste.
Guidi J, Fava GA, Fava M, Papakostas GI. Efficacy of the Sequential Integration of Psychotherapy and Pharmacotherapy in Major Depressive Disorder: A Preliminary Meta-Analysis. Psychol Med. 2011; 41(2): 321-31.
Eficacia de la integración secuencial de psicoterapia y farmacoterapia.
*En depresión leve están a un mismo nivel el tto psicoterapéutico o el farmacológico.
Ilusión catatímica
del residente...
Gracias;)
Continúa sintomatología depresiva con leve mejoría ( según paciente no mejoría). Desaparición parcial de la inestabilidad y reaparición del insomnio.
Mejora de la comunicación de los sentimientos y de la inhibición psicomotriz.
Realiza listado de tareas para comenzar desensibilización sistemática ( compras y cuidados del sobrino). Aparente disminución de ansiedad ante exposición prolongada (lleva partes de baja).
Plan: Revisión en un mes.
Se comienza tto con Duloxetina 75 mg y Lormetazepam 2 mg. Se retira el Citalopram.
+ Rotura de fusión familiar
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