Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Farmacologia Clínica da Dor

No description
by

Isabela Viana

on 27 January 2017

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Farmacologia Clínica da Dor

Mecanismos neurais da dor
Tipos de dor
Dor aguda:
início recente e com duração provavelmente limitada. Tem relação causal e temporal com doença ou lesão.

Dor crônica:
associada a doença crônica ou com duração superior a expectativa temporal de resolução do dano tecidual e cicatrização fisiológica de uma lesão aguda.

Farmacoterapia da dor: paracetamol e dipirona
.
Farmacoterapia da dor: anticonvulsivantes
Escada da dor OMS
Farmacologia Clínica da Dor
“Experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesões reais ou potenciais.” (SBED)

“Experiência emocional e sensorial desagradável associada a dano tecidual real ou potencial descrita em termos que sugerem tais danos" (IASP).
Dor
Relevância do tema
Dor é o sintoma mais comum referido pelos pacientes internados.

É frequentemente subdimensionada por profissionais de saúde.

Causa grande sofrimento, dificulta a recuperação de quadros agudos, piora o prognóstico de comorbidades e a qualidade de vida.

Admite-se a prevalência das dores crônicas, em aproximadamente 30% da população em um país.

4 de cada 10 pessoas, com dores moderada a severa, relatavam alivio inadequado sofrendo dor há pelo menos 5 anos. (APS, 1999).

Por que é difícil tratar a dor?
Falta de conhecimento.

Atitudes inadequadas dos profissionais de saúde.

Recursos inadequados.

Subuso dos analgésicos opioides.

Nocicepção.
Sensibilização periférica.
Sensibilização central.
Modulação da dor.
Alodinia.
Hiperalgesia.
Conceitos importantes:
Conceitos importantes:
Nociceptores:
terminações nervosas livres, não especializadas, que convertem estímulos nervosos que o cérebro interpreta como dor.

Tipos de fibras:
Fibra C: estímulos térmicos, mecânicos e químicos.
Fibra Aδ: estímulos mecânicos e
mecanotérmicos.


Mecanismos moduladores na via nociceptiva
Modulação da percepção da dor

Sistema nervoso inibitório descendente.

Dor nociceptiva
Dor neuropática
Dor inflamatória
Avaliação da dor
O que fazer para garantir um
processo efetivo de avaliação da dor?

Aceitar a dor comunicada pelo paciente como sendo precisa e primeira fonte de informação.

Permitir que o paciente descreva a dor com suas próprias palavras.

Escutar ativamente o que o paciente diz.

Determinar local da dor.

Usar escalas de dor para determinar a gravidade da dor manifestada.

Tratar a dor com a farmacoterapia indicada, efetiva, segura e conveniente para o paciente.
Componentes críticos da avaliação
:
localização, descrição, intensidade e duração;
fatores de alívio e de agravamento;
variações durante o dia e durante procedimentos;
sintomas associados e interferência no sono, humor e atividades da vida diária;
fatores psíquicos e sociais que interem na sintomatologia e no tratamento.
Escalas de dor
Escala visual analógica
Escala das faces
Escala FLACC
Escala Doloplus
Paracetamol
Indicação:
Dor leve a moderada.
Posologia: 500 mg 4/4 hs
1000 mg 6/6 ou 8/8 hs.
Efetividade:
Bem absorvido por VO.
Meia-vida - 3 horas.
Melhora dor.

Segurança:
Reações adversas: prurido, náusea, vômito.
Dose máxima - 4g/dia - risco de hepatotoxidade.

Conveniência.
Adequar a realidade do paciente.
Risco associar ao álcool.
Alertar para miscelâneas.



Dipirona
Principal analgésico da terapêutica brasileira.
Ação central.
Indicação:
Dor leve a moderada.
Posologia: 500 a 1000 mg 4 a 6x/dia.

Efetividade:
Administração VO e IV.
Meia-vida - 4 horas.
Melhora da dor.

Segurança:
Reações adversas: hipotensão, reações cutâneas, diaforese, náusea, vômito, irritação gástrica, agranolusitose.
Dose máxima: 6 g/dia.

Conveniência:
Alertar para as miscelânias.


Carbamazepina
Indicação:
Neuralgia do trigêmeo:
primeira escolha.
Neuralgia pós herpética:
em caso de falha.
Neuropatia central (pós AVC):
em caso de falha.
Dose inicial: 100 mg 2 x/dia.

Efetividade:
Melhora da dor.
Aumento da dose em dias alternados com frações de 100 mg a cada 12 horas até o alívio da dor.
Dose de manutenção: 400 a 800 mg/dia.

Segurança:
Indutor enzimático: CYP1A2, CYP2C9 e CYP3A4.
Reações adversos: tonturas, ataxia, sonolência e fadiga, reações cutâneas alérgicas, urticária, leucopenia, elevação da Gama-GT, náuseas e vômito, edema, retenção hídrica, aumento de peso corporal.

Conveniência:
Orientar sobre a interação com anticoncepcional.
Administrar com alimento.

Gabapentina
Indicação:
Neuropatia diabética (1ª linha):
900 mg/dia. Aumentar a cada 3 dias até 1800 a 3600 mg/dia.
Neuralgia pós-herpética:
D1- 300 mg MID/ D2 - 300 mg BID/ D3 300 mg TID. Manutenção: até 600 mg TID.

Efetividade:
Ingestão concomitante com alimentos ricos em proteína aumenta [ ] sérica.
Melhora da dor.
Melhora da dor em pelo menos 50 % (neuralgia pós-herpética).

Segurança:
Reações adversos: edema periférico, sedação, tontura, ataxia e tremor.
Ajuste da dose.

Conveniência:
Não administrar junto com antiácidos.
Horários de administração.
Custo.
Pregabalina
Indicação:
Neuropatia diabética:
50 mg TID. Aumentar até 100 mg TID em 1 semana.
Neuralgia pós-herpética:
150-300 mg/dia (BID ou TID)
Fibromialgia
: 75 mg BID, aumentar para 150 mg BID em 1 semana.

Efetividade:
Vel. absorção reduzida na presença de alimento.
Melhora da dor.
Melhora da dor em pelo menos 50 % (neuralgia pós-herpética).
Dose máxima: 450 mg/dia.

Segurança:
Reações adversas: sonolência, tontura, ataxia, xerostomia, ganho de peso e tremor.
Ajuste da dose.

Conveniência:
Custo.
Farmacoterapia da dor: antidepressivos
Amitriptilina

Indicação:
Neuropatia diabética (1ª linha) e fibromialgia
: 10 - 25 mg/dia.
Neuralgia pós-herpética
: 65-100 mg/dia.
Neuropatia central (pós AVC)
: 10 - 25 mg/dia.

Efetividade:
Melhora da dor
Melhora da dor em pelo menos 50 % (neuralgia pós-herpética).
Dose: aumentar até 100 mg/dia.

Segurança:
Reações adversas: sedação, xerostomia, constipação, ganho de peso, anormalidades no eletrocardiograma.
Doença hepática: iniciar com baixa dose.

Conveniência:
Dar preferência para administração noturna.
Orientar o paciente sobre o período para melhora dos sintomas.
Duloxetina
Indicação:
Neuropatia diabética:
60 mg MID
Fibromialgia:
30 mg/dia por 1 semana.
Dor muscular crônica:
30 mg/dia por 1 semana.

Efetividade:
Melhora da dor.
Dose: Ajustar até 60 mg/dia.

Segurança:
Reações adversas: náuseas, xerostomia, sonolênca, fadiga, hipertensão
Inibição da enzima - CYP2D6.
AINE.

Conveniência:
Custo.
Início da melhora.


Analgésicos opioides
Fármacos derivados do ópio.
Farmacoterapia da dor: opioides
Morfina
Forte Agonista µ
Metabólitos ativos: morfina 6-glicuronideo e morfina 3 glicuronideo.

Indicação:
Opioide de escolha para tratamento da dor aguda intensa.
Dor pós operatória.
Dor associada ao câncer.

Efetividade:
Pico de ação: VO - 60 min/ IV - 20 min /SC - 50-90 min.
Reduzir a percepção da dor, restaurar a funcionalidade do paciente.
A dose certa de morfina é aquela que
alivia a dor do paciente
com mínimo de efeitos adversos.

Segurança:
Reações adversas.
Interações medicamentosas.
Ajuste da dose.

Conveniência:
Evitar atividades que demandam estado de alerta.
Evitar depressores do SNC.
Tramadol
Agonista fraco dos receptores µ.
Facilita a transmissão aminérgica.
Indicação:
Dor moderada.
2ª linha para tratamento de dor neuropática.
Fibromialgia.
Posologia: adultos e jovens com mais de 14 anos: 50mg/dia.

Efetividade:
Alta biodisponibilidade.
Meia vida= 6 horas.
Melhora da dor.

Segurança:
Dose máxima: 400 mg (em 4 tomadas diárias)
Reações adversas.
Ajuste da dose.
Interações medicamentosas.

Conveniência:
Evitar atividades que demandam estado de alerta.
Evitar depressores do SNC.
Alerta para sindrome seritoninérgica.
Codeína
Fentanil
Forte agonista µ
Indicação:
“Bolus” ou infusao contínua - restritos a pacientes monitorizados em UTI.
Transdérmico - opção para intolerância aos efeitos adversos da morfina ou em casos de tolerância a outros opioides - 25 - 100 mcg/dia.

Efetividade:
Pico de ação: 3 a 5 minutos IV.
Elevada biodisponibilidade.
Melhora da dor.

Segurança:
Adesivo transdérmico - reação no local de aplicação, prurido, diaforese.
Outras reações adversas.
Ajuste de dose.

Conveniência:
Evitar atividades que demandam estado de alerta.
Evitar depressores do SNC.
Aplicação.
Metadona
Outros opioides
Naloxona e naltrexona
Antagonistas clássicos dos receptores µ.

Indicação:
Intoxicação por opioides - naloxona. Parenteral: início rápido de ação, curta duração (2 a 4 horas), pode ser administrada repetidamente.
Dependência a opioides - naltrexona. Oral: ação longa (meia-vida - 10 horas).

Efetividade:
Redução dos efeitos adversos dos opioides.
Melhora dos sintomas da dependência.

Segurança:
Naloxona - hipotensão, fibrilação atrial, edema pulmononar.
Naltrexona - naúsea, vômitos, diarreia, constipação, perda de apetite, hepatoxicidade.

Conveniência:
Alertar para sintomas que podem ocorrer.
Alertar para uso posterior de opioides.

Oxicodona - forte agonista µ.
Meperidina (petidina) - agonista µ fraco, tende a causar agitação.
Nalbufina - não interage com receptores µ.

A nalbufina e a meperidina não estão indicadas para tratamento da dor crônica.

Oxicodona não é recomendada para menores de 20 anos e pacientes com doença hepática aguda.
Convertida em morfina (5-15%).
Indicação:
Dor moderada geralmente associado.
15 a 60 mg de 4/4 hs.

Efetividade:
Melhora da dor.
Associação de paracetamol e codeína aumenta a analgesia em 5% se comparada ao paracetamol isolado (DE CRAEN,1996).

Segurança:
Mesmo perfil de reações adversos dos opioides fortes.

Conveniência:
Evitar atividades que demandam estado de alerta.
Evitar depressores do SNC.

Indicação:
alergia à morfina;
doença renal;
falta de eficácia de outros opioides;
retirada de opioides;
dor neuropática.
contraindicações:
prognóstico muito limitado (<1 sem), síncope e arritmias, dificuldade cognitiva, baixa compreensão.

Efetividade:
T1/2 eliminação é mais duradouro que analgesia.
Analgesia máxima após vários dias.
Segurança:
Avaliação cuidadosa do paciente durante a progressão para o estado estacionário (uma semana).
Efeito depressor SNC ocorre de forma gradual: fala arrastada, sonolência, ronco, miose, ataxia - depressão respiratória.
Maiores riscos: dose inicial elevada, aumento rápido da dose, desconhecimento de interações, uso de depressores do SNC.

Conveniência:
Adesão improvável à terapia - risco.
Evitar atividades que demandam estado de alerta.
Evitar depressores do SNC.
Farmacoterapia da dor: opioides
Constipação, náusea, vômito, sedação, confusão, alucinação, diaforese, xerostomia, miose.

Retenção urinária, prurido, delírio, mioclonus, hiperalgesia, convulsões, hipotensão, osteoporose, depressão respiratória.

Vasodilatação cutânea, espasmo do trato biliar.

Tolerância e dependência.

Síndrome de abstinência: dor abdominal, diarreia, midríase, hipertensão, taquicardia, insônia, ansiedade, diaforese, irritação.
Reações adversas
Precauções
Crianças e idosos.
Gravidez e lactação.
Abdome agudo de causa desconhecida
Asma mal controlada.
Depressão respiratória.
Cirurgia recente do TGI ou TU.
Disfunção renal ou hepática grave:


Interações medicamentosas
Fármacos/drogas depressores do SNC: benzodiazepínicos,neurolépticos, álcool.

Anti-hipertensivos.

Procinéticos.

Antagonistas muscarínicos.

Conversão de opioides
Mudança do estado geral do paciente (impossibilidade de uso de uma via).
Ausência de efetividade (tolerância, risco de aumento de dose).
Reações adversas (dificuldade de manejo).
Não basta avaliar as doses equivalentes.
Existem tabelas de conversão.

Retirada
Interrupção ultra-rápida:
paciente internado, anestesiado.


Interrução em paciente internado:
retirada rápida em conjunto com terapia comportamental; pacientes instáveis, não cooperativos, com comorbidades psiquiátricas, insucesso com retirada fora do hospital.


Interrupção em paciente não internado:
retirada lenta do opioide de acão rápida ou substituição por opioide de ação lenta.

Ex: calcular dose analgésica equivalente e reduzir 25 - 50%. Se metadona reduzir 75 - 90% da dose. Se conversão de via 25%.
Exemplos:
Neuropatia diabética.

Neuralgia do trigêmio.

Neuralgia pós-herpética.
Relaxantes musculares
Mecanismo de ação ainda não está claro.

Podem ser utilizados para alívio de dor aguda, quando AINES não são efetivos ou não tolerados.

Ciclobenzaprina:
Mais estudos.
Alternativa para tratamento da fibromialgia.
Dose efetiva: 5 mg BID ou TID.
Reações adversas: efeitos anticolinérgicos.

Carisoprosol:
Deve ser última escolha.
Potencial para abuso.
Uso de opioides para dor crônica:
Avaliação criteriosa.

Fatores de risco para abuso: pacientes jovens, sexo masculino, histórico de abuso de álcool e cocaína, desordens mentais, dor em múltiplas regiões, dor após acidente de carro.

Evidência limitada de eficácia para dor não associada a câncer.

Interromper uso se resultado esperado não é alcançado.


Prof.ª Isabela Viana - Mestre em Medicamentos e Assistência Farmacêutica pela UFMG
Definição de alguns aspectos da dor.
Existem antecedentes da dor?
Qual o diagnóstico e o histórico médico do
paciente?
Existem antecedentes de intervenções cirúrgicas ou perturbações clínicas?
Houve algum traumatismo recente?
Existem antecedentes de doença cardíaca, problemas pulmonares, AVE ou Hipertensão?
Usou algum medicamento? Se sim, aliviou a dor?
O paciente tem alergia?
Sente dor quando realiza inalação profunda?
Qual o estado psicológico do paciente?
Qual o estado funcional do paciente?

Escala NIPS
SUMÁRIO
Definição de dor.
Conceitos importantes.
Fisiopatologia da dor.
Farmacoterapia da dor: paracetamol e dipirona.
Farmacoterapia da dor: analgésicos opioides.
Farmacoterapia da dor: adjuvantes.
Dores de cabeça: enxaqueca e cefaleia tensional.
Mecanismo:
Tratamento da hepatotoxicidade.
Codeína x tramadol.
Como aplicar?

Pele íntegra, não irritada e não irradiada em superfície plana do dorso superior.

Cortar os pelos locais.

A pele deve estar seca.

Pressionar firmemente no local com a palma da mão durante 30 segundos.

Trocar a cada 72 horas.

Realizar rodízio.

Interação com receptores µ, κ, δ, inibição da recaptação de 5-HT/NE e antagonismo de NMDAr.
Lipossolubilidade elevada.
Variável interação com proteínas plasmáticas.
Diferenças de respostas entre pacientes.
Longa duração de efeito.
Meia-vida – 5-130 h (20-35 h).
Risco de acúmulo durante uso prolongado.
Estado estacionário (steady state) após 4-10 dias:
Metadona
Metadona
Praticar a escuta terapêutica.

Incentivar o paciente a manter atitudes positivas, mudar o foco.

Tratar a pessoa e não simplesmente a dor - rompimento com o modelo biomédico.

Abordagem multiprofissional.
Considerações finais
Dores de cabeça: enxaqueca e cefaleia tensional
Enxaqueca: possível mecanismo
Cefaleia tensional: fisiopatologia
Fatores miofasciais.

Sensibilização periférica de nociceptores.

Estresse mental.
A experiência de se viver com dor
"Se eu tivesse uma perna quebrada ou algo assim, seria visível e ele entenderia...Mas é interno. Quero dizer, eu digo para ele, eu estou sentindo muita dor ou eu tive um dia ruim e é a mesma coisa que nada."

"Quando você já sente dor por um longo período, você não vai muito ao médico. Você espera muito tempo e você saí de lá se sentindo perplexa. Ele não entende de verdade seu problema e vc se sente derramando em lágrimas...Você perdeu tanto tempo e energia...Você sente que não é tratado como um todo."

"foi a primeira vez que alguém me disse "não é sua culpa...E eu vi que aquilo não estava na minha cabeça."
Tradução própria. (Osborn e Rodham, 2010)
Enxaqueca
Indicação:
Tratamento agudo:
leve a moderado - AINES; moderado a grave - alcaloides do ergot e derivados (agonista não-seletivo do receptor 5HT1) OU triptanos (agonista seletivos do receptores 5 HT1b e 5HT1d) - terapia de resgate.
Profilaxia.



Efetividade:
Tratamento agudo:
- rápida melhora do ataques de enxaqueca, sem recorrência; - restaurar a habilidade funcional do paciente.
Profilaxia: -
reduzir a frequência, gravidade e incapacidade provocada pela enxaqueca; - reduzir a dependência dos medicamentos para tratamento agudo; - melhorar a qualidade de vida.
Critérios:

enxaquecas que produzem incapacidade significativa apesar da terapia aguda recorrente;
ataques freqüentes (mais de duas vezes por semana);
terapias agudas inefetivas , contra-indicada, ou que produzem efeitos secundários graves;
enxaqueca com aura prolongada;
preferência do paciente para limitar o número de ataques.
Enxaqueca
Segurança:
Reações adversas:
Alcaloides do ergot -
nausea, vômito, dor abdominal, fraqueza, fatiga, parestesia, dor muscular, diarreia, aperto no peito .
Triptanos -
parestesias, fadiga, tontura, rubor, sensações de calor e sonolência
Interações medicamentosas.

Conveniência:
Triptanos e alcaoides do ergot - espaçar pelo menos 24 horas.
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos.
Custo.
Cefaleia tensional
Indicação:
Tratamento agudo - AINEs
Profilaxia em episódios de episódios frequentes (> 2/semana) e duração (>3 a 4 horas) - TCAs são os mais indicados.

Efetividade:
Melhora da dor sem recorrência.
Prevenir episódios frequentes de dor.

Segurança:
Reações adversas.
Interações medicamentosas.

Conveniência:
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos.
Não há evidências do uso de relaxantes musculares.
Pregabalina
Full transcript