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Hemorragia digestiva

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by

Francisco Huerta Iga

on 30 January 2014

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Transcript of Hemorragia digestiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA
¿ De qué tamaño es el problema ?
Causa de la muerte: Hemorragia digestiva
¿ De qué tamaño es el problema ?
¿ De qué tamaño es el problema ?
Principales causas de muerte en México (2011)
15 de Mayo 2012
Muertes por úlcera péptica en Estados Unidos
Muertes por úlcera péptica (año 2011)


México = 2,487 / 590,693 (0.42%)
USA = 2,981 / 2'512,873 (0.19%)
HEMORRAGIA DIGESTIVA
TIPOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
Basada en su localización
Hemorragia de tubo digestivo alto
Hemorragia de tubo digestivo medio
Hemorragia de tubo digestivo bajo
Dr. Francisco Huerta Iga
Gastroenterólogo

www.inegi.gob.mx
Hemorragia de tubo digestivo alto
Gastropatía erosiva
34.68%
Úlcera gástrica 24.06%
Úlcera duodenal 18.09%
Neoplasias 3.17%
Mallory-Weiss 2.60%

Duodenitis
2.44%
Esofagitis péptica 5.46%
PRINCIPALES CAUSAS DE HEMORRAGIA ALTA
82.3%
Gastropatía erosiva
34.68%
Esofagitis péptica
5.46%
Úlcera gástrica
24.06%
Úlcera duodenal
18.09%
2009
2,956
2010
2,977
2011
2,981
1. Enfermedades del corazón 176,782
2. Diabetes mellitus 80,788
3. Tumores malignos 71,350
4. Accidentes 53,306
5. Enfermedades del hígado 44,890
20. Úlcera gástrica y duodenal 2,487

TOTAL DE MUERTES
590,693
COMPORTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA EN ESTADOS UNIDOS
Sostres C & Lanas A. Gastrointest Endoscopy Clin N Am, 2011; 21: 567–581.
Tasa de hemorragia digestiva por 100,00 personas
De cada 250 muertes en México 1 es por hemorragia digestiva
PRESENTACIÓN CLÍNICA
MANIFESTACIONES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- Taquicardia
- Hipotensión
- Palidez
- Deshidratación
- Mareo
- Náusea
- Dolor epigástrico
- Vómito
* Hematemesis
* "Poso de café"
- Melena
- Hematoquezia
- Anemia
- Síncope
- Choque hipovolémico
Hemorragia digestiva alta y baja en el mundo
Mortalidad
15%
Incidencia
48 -102
( por 100,000)
La carga clínica y el alto costo permanecen muy altos
De Groot NL et al. Endoscopy 2012; 44: 731-739
¿Qué factores aumentan la morbimortalidad?
Factores clínicos
Edad > 60 años
Enfermedades graves asociadas
Hipotensión o choque al ingreso
Transfusión de > 5 paquetes en 24 horas
Coagulopatía importante
Hospitalizado al momento de la hemorragia
Recurrencia de la hemorragia
Factores endoscópicos
Hemorragia activa
Forrest Ia, Ib, IIa y IIb
Rockall TA, et al. Gut 1996; 38: 316-21
De la Mora G, et al. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72(4): 397-8
Rockall TA, et al. Gut 1996; 38:316-21
Criterios clínicos de Rockall
Laine L, Peterson WL. N Engl J Med 1994; 331: 717-27
IIc
III
IIb
IIa
Ib
Ia
Clasificación de Forrest-Laine
Leontiadis GI et al. Health Technol Assess 2007; 11: 1-164
* Resucitación / estabilización hemodinámica

Reemplazo de líquidos (hemotransfusión si es necesario)

* Detener la hemorragia

Terapia antisecretora (IBP endovenoso)
Terapia endoscópica si es necesario (estratificación del riesgo)
Tratamiento quirúrgico (si no se controla por endoscopia)

* Prevenir el resangrado
Objetivos del tratamiento
Ácido clorhídrico
(HCl)
Afecta formación del coágulo
Favorece
la fibrinolisis
Promueve
degradación plaquetaria
Agregación plaquetaria abolida con pH < 5.9
Formación de tapón reducida a 75% (pH de 6.8 vs 7.8)
El jugo gástrico aumenta lisis del coágulo (in vitro)
La lisis es ocasionada principalmente por la pepsina

pH > 4.0 = No Pepsina
Grupo multidiciplinario de 34 expertos internacionales de 15 países elaboraron esta actualización y expansión de las recomendaciones publicadas en el 2003* acerca del manejo de la hemorragia aguda gastrointestinal de origen no variceal.

Barkun A, et al. Ann Intern Med 2010; 152: 101-113
* Barkun A, et al. Ann Intern Med 2003; 139:843-57
Barkun AL, et al. Ann Intern Med 2010; 152: 101-113
Sección A:
Reanimación, evaluación del riesgo y manejo previo a la endoscopia.
Recomendaciones del consenso internacional para el manejo de la hemorragia GI alta de origen no variceal
Declaración A8:
El tratamiento con IBP previo a la endoscopia debe considerarse con el fin de bajar la calificación endoscópica de la lesión y así evitar la terapia endoscópica, pero no deberá retrasar el momento de la endoscopia.


Acuerdo: 94 % Grado: Moderado, 1b, “hacerlo”
Declaración A2: Se recomienda utilizar las escalas pronósticas para la estratificación temprana de los pacientes dentro de las categorías de riesgo bajo o elevado de resangrado y mortalidad

Acuerdo: 97 % Grado: Bajo, 1c, “hacerlo”
Recomendaciones del consenso internacional para el manejo de la hemorragia GI alta de origen no variceal
Barkun AL, et al. Ann Intern Med 2010; 152: 101-113
Sección C: Tratamiento farmacológico
Declaración C3:
Un bolo intravenoso de un IBP seguido de la infusión continua de éste debe ser utilizado para disminuir el resangrado y la mortalidad en pacientes con lesiones endoscópicas con estigmas de alto grado de resangrado que han respondido de manera exitosa a la terapia endoscópica.

Ac
uerdo: 94 % Grado: Alto, 1a, “hacerlo”
Nogueira JR et al. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, No. 4, 2007
www.gastro.org.mx
Tratamiento endoscópico
Tratamiento endoscópico
Hemorragia Forrest Ib
Hemorragia Forrest Ia
Tratamiento endoscópico
Inyectables
Mecánicos
Térmicos
Salina
Adrenalina
Esclerosantes
Cianoacrilato
Fibrina
Heather probe
Bipolar
Argón plasma
Hemoclips
Bandas
Suturas
Tratamiento endoscópico de hemorragia digestiva
Comparación entre manejo endoscopico y ausencia de manejo
El manejo endoscópico es significativamente mejor que no hacer nada para la hemorragia activa y para los vasos visibles no sangrantes, en todos los parámetros menos en la mortalidad.
El RR promedio es de 8.80
Laine L and McQuaid KR. Clin Gastroenterol and Hepatol 2009; 7:33-47
Lanas A et al. Alimentary Pharmacol & Ther 2011; 33(1):1225-33.
Factores predictivos significativos para la persistencia de la hemorragia y resangrado en los primeros 30 días del episodio inicial de hemorragia de origen no variceal
Factores predictivos significativos para la persistencia de la hemorragia y resangrado en los primeros 30 días del episodio inicial de hemorragia de origen no variceal
Lanas A et al. Alimentary Pharmacol & Ther 2011; 33(1):1225-33.
Hemorragia de tubo digestivo medio
CAUSAS DE HEMORRAGIA DE INTESTINO MEDIO
Angioectasia
Tumores
Enfermedad de Crohn
Enfermedad celiaca
Divertículo de Meckel
Enteropatía por AINE
Lesión de Dieulafoy
Várices ectópicas
Enteropatía portal
20 - 55 %
10 - 20 %
2 - 10 %
2 - 5 %
2 - 5 %
5 %
1 - 2 %
1 - 2 %
1 - 2 %
Liu K & Kaffes AJ. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 416-423
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PARA HEMORRAGIA DE INTESTINO DELGADO
Cápsula endoscópica
Enteroscopía de doble balón
Enteroscopía helicoidal o de balón único
Enterografía o enteroclisis con TAC
Enteroscopía transoperatoria
Medicina nuclear
Angiografía
Repetir EGD y/o Colonoscopía
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA
Helicobacter pylori
AINE
Úlceras No HP-No AINE
Estados hipersecretores
RIESGO RELATIVO DE CADA AINE PARA PROVOCAR HEMORRAGIA DIGESTIVA
Lanas A et al. Gut, 2006.
Gabriel et al. Ann Intern Med 1991
Garcia Rodriguez et al. Lancet 1994
Silverstein et al. Ann Intern Med 1995
Huang et al. Lancet 2002
FACTORES DE RIESGO QUE FAVORECEN COMPLICACIONES CON EL USO DE AINE
AINE Y HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES DE ALTO RIESGO
El riesgo de hemorragia se eleva 6.13 veces cuando H. pylori y AINE están presentes en un mismo paciente.
El uso de IBP fue más útil que la erradicación de H. pylori para evitar complicaciones en enfermos con úlcera asociada a AINE.
El consenso mexicano establece como una indicación relativa la erradicación de H. pylori en pacientes con uso crónico de AINE sin factores de riesgo asociados (1A)
Abdo-Francis JM, Huerta-Iga F. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72 (3): 147-153
Hemorragia
de tubo
digestivo bajo

CAUSAS DE HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO
Enfermedad diverticular
Angidosplasias
Neoplasias
Colitis
Ano-rectales
Intestino delgado
Desconocida
15 - 48%
6 - 30%
9 - 36%
6 - 22%
0 - 9%
1 - 9%
1 - 25%
MÉTODOS DE ESTUDIO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
CONCLUSIONES
La Hemorragia digestiva sigue siendo un problema clínico frecuente y con alto riesgo de mortalidad.
Debemos valorar cuidadosamente a todos los pacientes identificando los factores de alto riesgo en cada grupo de población.
No debemos dejar de hacer procedimientos que salvan vidas bajo el pretexto de que pueden ser caros.
La endoscopia es la mejor manera de estudiar la hemorragia digestiva ya que permite ofrecer tratamiento en el mismo estudio.
La hemorragia digestiva debe ser tratada en un medio hospitalario y a través de un equipo multidisciplinario.
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