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Llegada prematura. La vivencia de la madre. Actualización en atención al vínculo madre-bebe.

Curso para Enfermería de la Maternidad del Hospital Británico. Taller 4
by

MESES Psicología Maternal

on 24 November 2016

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Transcript of Llegada prematura. La vivencia de la madre. Actualización en atención al vínculo madre-bebe.

El primer regulador entre el bebé - familia - equipo
Psiquismo y desarrollo del rn
El bebe prematuro
El rol de enfermería
Viernes, junio 6, 2014
Vol I, No. IV
Empoderando a los padres

¿Qué pueden hacer por su hijo?
Impacto en la familia
El parto prematuro
Llegada prematura
Enfrentar lo inesperado
El desarrollo del vínculo mm-bb
Así como el recién nacido necesita recibir cuidados intensivos neonatales, los padres necesitarán recibir
“cuidados intensivos emocionales”
para poder transitar con el menor costo emocional posible la crisis que implica la llegada de un bebe antes de tiempo.
La unidad neonatal
Taller 4: Llegada prematura | la vivencia de la madre
Actualización en atención al vínculo madre-bebe
No hay una sola forma de vivirlo
Las diferentes reacciones
Rosario Valdés | Mercedes Viera
Psicología Perinatal
6 de junio de 2014
Nos vemos el 13/6!!
Gracias!
Internado en la unidad de cuidados intensivos
Estrés en el recién nacido
La madre prematura
Observar al bebé
Ayudar a que esté en el “nido”
Hablarle suave y dulcemente
Permitirle descansar y dormir sin interrupciones
“Decorar” su espacio de forma personalizada
Referirse a él siempre por su nombre
Darle una mantita o ropita con su olor (cambiarla cada pocos días)
Comenzar un diario para historizar sus primeras vivencias
Ordeñarse para poder brindarle su leche
Ayudarlo a tener las manos cerca de su cara para que se sienta más seguro y confortable
Utilizar un solo estímulo por vez para no abrumar y ayudarlo a organizarse
Ofrecerle un dedo para que agarre
Buscar establecer contacto visual, evitar las luces brillantes
tienen mayor contacto con las madres y padres de los RN internados
comparten el espacio físico de la unidad de cuidados intensivos
se expresan en un lenguaje más cercano al de padres
constituyen una fuente de apoyo emocional
identifican dificultades en el trato con las familias
son más accesibles que los médicos

(El modelo de maternidad centrada en la familia : experiencia del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá : estudio de buenas prácticas / Graciela Uriburu ... [et.al.]. - 1a ed. - Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud - OPS, 2008. ISBN 978-950-710-112-0 )
Es fundamental
que pueda confiar
en que el hospital actúe como su útero.
Si no logra sentir a la
UCI como un lugar seguro
para su bebe, la implicancia afectiva puede ser trastornada y la relación con su bebe puesta en riesgo:
cuando un bebe prematuro y su madre prematura se encuentran, no sólo su salud está en riesgo, sino que su relación también
Es un proceso biológico y psicológico que se origina ante exigencias y requerimientos internos o externos al organismo, frente a los cuales no tiene información para una respuesta acorde, e impulsa un mecanismo de ajuste ante la emergencia

Los recién nacidos y en particular los prematuros, son susceptibles a los efectos nocivos de una respuesta intensa al estrés por sus características
Frente a la sociedad
:
como pareja pueden sentir que no están a la altura de las circunstancias con respecto a su familia y a su grupo de pertenencia al no participar en su conservación
Frente a sí misma:
sentimientos de falla personal por los embarazos malogrados; por no
“haber podido cuidar bien el embarazo”
Frente a la pareja:

sentirse
“defectuosa”
x no aportar su parte al éxito reproductivo de la pareja
Culpas relacionadas al pasado:

pueden haber situaciones no resueltas aún, ligadas frecuentemente a relaciones familiares conflictivas o a prácticas abortivas
Encontrar al culpable

Sentimientos de culpa
TcpaO2: muy sensible, se correlaciona significativamente con la tensión arterial de O2
Variabilidades de frecuencia cardíaca (FC)
Cambios en coloración de piel
Mudanzas de expresión
Alteración de estados de conducta
Comportamientos de retracción:
Muecas, retracción de labios
Dedos separados en abanico
Arqueamiento de tronco
Abducción de uno o ambos brazos (en alas de avión)
Extensión de uno o ambos brazos (saludos)
Suspiros, tos, bostezos
Regurgitación, náuseas, vómitos
Llanto:
indica un elevado nivel de excitación si es prolongado o frecuente
aumenta hasta 200% demanda energética
eleva el metabolismo basal
disminuye retorno venoso de vena cava inferior
reestablece circulación fetal
reduce la oxigenación
Yo necesito estar presente
Yo estoy de duelo
Yo me siento perdida
Yo necesito formar parte del equipo de mi bebe
Yo voy a aprender
Déjenme ser una madre
Por favor sean consistentes
Yo necesito confiar en ustedes
Yo tengo esperanza
Yo les estoy agradecida

El impacto emocional
Sentimientos de
pérdida
y de
duelo
(debe llorar al niño soñado mientras acepta al que tiene)
Muchas veces persisten luego del alta
(Shah et al, 2011)
Cdo se pierde a un mellizo el “nosotros” se rompe
muchas veces quedan sintiéndose “media persona”
¿Cómo se comienza una maternidad y paternidad frente a un niño intubado, en una incubadora, sondado, con respiración mecánica, nacido en la semana 25, 26, 27 de gestación, con un peso de
600, 700, 900 gramos?
El nacimiento prematuro es generalmente traumático y fuente de estrés para los padres
En los últimos años
es cada vez mayor la implicación de los padres en los cuidados y atención de su hijo prematuro durante su estadía en el hospital,
los padres reciben más apoyo emocional por los profesionales, médicos y de enfermería
A pesar de esto, siguen teniendo que hacer frente a una experiencia emocional problemática especialmente por el hecho de que sobreviven
prematuros cada vez más pequeños e inmaduros, con riesgos y complicaciones más graves.
¿Qué sentimientos, preocupaciones y miedos produce en los padres el encuentro con su hijo, un
hijo que está unido a la urgencia, a la tecnología y a la Unidad de Cuidados Intensivos y que aún no debieran conocer?
La madre debe ajustar sus expectativas y esperanzas de cara a la
incertidumbre
.
sentimientos de
pena
persistentes, pueden afectar su habilidad para responder sensitivamente a las señales de su bebe, y esto puede influir en el apego.
(Brisch 1993 en Alberdi,MC, 2006)
en el útero

privado prematuramente de experiencias intrauterinas
estaba en posición de flexión
en un medio líquido
contenido por la pared uterina (que amortigua ruidos y luz del exterior)
Boccaccio, C. et al. Aspectos relacionados con el psiquismo y desarrollo del recién nacido. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1994, XIII, N2.
Si a lo anterior sumamos un aspecto alejado del
“bebé imaginario”
concebido por sus padres, tenemos a un bebe poco gratificante, que puede resultar decepcionante en los primeros contactos.

Cerebro del niño prematuro:
considerado inmaduro para procesar informaciones sensoriales
“hipersensible”
incapaz de amortiguar y administrar información inadecuada en intensidad, complejidad y/o duración
Características motoras:
hipotonía axial
motilidad espontánea desorganizada

en la unidad:

se encuentra bruscamente expuesto a estímulos acostado sobre un colchón
en una incubadora
mantiene su termoneutralidad
hace de caja de resonancia del ruido de fondo de los aparatos
sometido a manipulaciones -involuntariamente- agresivas del equipo de cuidadores
sometido sobre todo a estímulos nociceptivos (del dolor), siendo los cinestésicos nulos comparados con los que recibía intraútero
sobreestimulación en un momento en que no está preparado para manejar estímulos tan complejos
Estas características, hacen difícil su cuidado
¿Cómo estas circunstancias afectarán el desarrollo de su maternidad, su capacidad de vincularse y su habilidad para cuidar a su niño?
Hay un juego intrapsíquico e interpersonal entre la mujer que va a ser madre y su hijo aún no nacido, que de repente es interrumpido por el nacimiento prematuro de:
un bebe físicamente vulnerable
una mujer que aún no se mentalizó en su rol maternal
un bebe
"fantaseado"
en proceso de ser
"imaginado"
que aún no se corresponde con el bebe
"real"

Tareas para la mujer que se embaraza:

Aceptar el embarazo
Manejar la ambivalencia
basada en el deseo narcisista de un niño propio en conflicto
con el miedo de la responsabilidad y falta de libertad
Trabajar el
duelo por la vida sin hijos
y

hacer lugar a las
expectativas sobre su vida futura
Su
bebe
"fantaseado"

tiene que desarrollarse

hacia uno

"imaginado"

Representaciones sobre el bebe
y
sobre ella como madre
y se desarrolla un estado emocional en el que se prepara activamente para conocer a su
bebe
"real"
el proceso de elaboración de las representaciones abarca el período entre el 5to y 7mo mes del embarazo (Stern,1995)
en el 7mo mes las representaciones declinan y permiten prepararla para hacer frente a las características reales de su bebe (Ammaniti, 1989 en Alberdi, MC, 2006)

En esta situación, la mujer se ve "forzada" a entregar la responsabilidad del cuidado de su hijo a los expertos:
el personal de la UCI tendrá que crear el ambiente nutricio que antes lo hacía útero (para que el embarazo físico pueda continuar)
Al mismo tiempo que comparte su hijo, tiene que continuar su propio proceso de
mentalización para la maternidad y
formación de un vínculo con su bebe
"real"

Las madres y sus hijos están separados por largos períodos:

esto afecta negativamente el desarrollo del niño así como el vínculo de la madre con su hijo (Bowlby, Ainsworth, Boston, & Rosenbluth, 1956; Gesell & Amatruda, 1941; Spitz, 1954 en Furman L y O ́Riordan, 2006).
en 1907, Pierre Boudin escribía:
“lamentablemente, cierto número de madres abandona a sus bebes cuyas necesidades no han conocido y en quienes han perdido todo interés. La vida del pequeño ha sido salvada, es cierto, pero al costo de su madre”

El bebe está dentro de una incubadora:

puede funcionar como
“obstáculo”
, es decir a modo de limite de plástico real que impide o dificulta el acercamiento y el contacto de vinculación con su hijo
puede funcionar como
“parte de”
, es decir, como un dispositivo que interviene en la escena pero no dificulta el acercamiento mutuo en los distintos registros de contacto: visual, corporal, verbal, acercamientos de posturas corporales, etc.

Algunos padres no se apartan del hospital o de la incubadora invadidos por pensamientos mágicos del tipo
“si lo pierdo de vista puede morirse”
Otros, dejan al bebe casi abandonado:
"¿para qué vincularse con un ser que no se sabe si vivirá?"
Unos preguntan mucho, expresan sus ansiedades en relación al presente y al futuro del niño
Otros permanecen en silencio, resignados a lo peor, paralizados sin poder hacer nada con su hijo, cargados de fantasías destructoras y culpabilizantes, ante las que sólo tienen como salida defensiva
“no pensar en nada”.
Los más frágiles expresan sensaciones e impresiones poco elaboradas y difícilmente verbalizables.


¿Qué es el Estrés o Síndrome de Alarma?
La madre es el mejor monitor “multiparamétrico” de dedicación exclusiva
Perciben cambios en:
Tono de piel
Ritmo respiración
Llanto
Auditores incorruptibles
Colaboran en:
La higiene
Control de temperatura
Alimentación nasogástrica
Estrés en la unidad neonatal
Los miembros del equipo de salud y particularmente las enfermeras señalan el estrés que supone el trabajo en una unidad de cuidados intensivos neonatal donde se enfrentan cotidianamente con la muerte al inicio de la vida.
Esto implica un desgaste emocional muy fuerte, sobre todo en el trabajo con las familias.
En este sentido, los profesionales expresan cierta desprotección institucional vinculada al exceso de trabajo, el poco tiempo de descanso disponible y la falta de estrategias para atender su salud mental y
"cuidar a los que cuidan"
Schapira, Iris T.; Aspres, Norma. (2004). Estrés en recién nacidos internados en unidad de cuidados intensivos (UCIN): Propuestas para minimizar sus efectos. 
Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá,  113-121. 
no están preparados para la vida extrauterina
su respuesta a los estímulos frecuentemente es inmadura, desorganizada e inefectiva, más que adaptativa
Indicadores de estrés en RN
Trastornos en el desarrollo:
se pueden observar varios componentes:
Tono postural alterado
Alteraciones del tono muscular
Desorganización de la actividad motora
10 Cosas que quiero que sepan quienes cuidan a mi bebe en la Unidad:
http://www.peekabooicu.net/
La vida te lleva a lugares inesperados

El amor te lleva a casa
Los bebes prematuros son
más pasivos

Las mamás intentan adaptarse a las condiciones de sus bebes, a veces intentan
compensar
las deficiencias
sobreestimulando
al niño o
inhibiendo el contacto por el temor
que les despierta su fragilidad.
También pueden querer compensar a sus bebes por la
separación
con más estimulación social y comportamental (Mothander, R, 1998)
Las enfermeras
Esta imagen es la que deberíamos ser capaces de revertir antes del alta, intentando prevenir alteraciones del vínculo.
La situación de riesgo del recién nacido es fuente de
ansiedad, preocupación

y estrés
para los padres
Pero ésto, no siempre se debe a la gravedad del neonato, sino a una inapropiada percepción parental del diagnóstico
Puede afectar su comportamiento parental
Estas reacciones de los padres hacia el niño enfatizan su vulnerabilidad (Olexa y Stern, 1999).
Alberdi, MC, 2006
Se observa la presencia de
síntomas depresivos
subclínicos maternos que interactúan con la condición prematura y que influyen en las primeras relaciones.
(Alberdi, MC, 2006).
Estas madres presentan más
dificultades en su capacidad de respuesta y sensibilidad hacia el hijo
, lo cual correlaciona significativamente con el desarrollo de
vínculos inseguros
entre la díada (Poehlman, 2000 en Alberdi, MC, 2006).
Dentro de estas emociones iniciales, la
culpa
en la madre es una de las más frecuentes y se relaciona con lo que ella cree que hizo o dejó de hacer de manera adecuada, incidiendo en el nacimiento prematuro (Mathelin, 2001 y Botero, 2003).


Angustia e incertidumbre
La separación de su hijo, que es vivida en la
angustia
e
incertidumbre
en cuanto al
futuro, lleva a una depresión defensiva por la cual puede desolidarizarse de su bebé,
mediante una reacción de
duelo anticipado
.
El
nacimiento prematuro
en el sexto mes, impide que el descenso de las representaciones imaginarias tenga lugar de forma armónica por lo que se
bloquea el sistema representacional de los padres
:
deben enfrentarse a un niño real
frágil y de características especiales
sin haber
renunciado al bebe ideal
(representación propia de los siete primeros meses de gestación).
La
ansiedad materna
, ha sido asociada con comportamientos maternales menos efectivos en la infancia temprana y tardía.
Cuando las preocupaciones de los padres sobre su hijo prematuro continúan y temen que su bebe esté en riesgo médico o que presente algún problema en su desarrollo aparece lo que se conoce como el
síndrome del niño vulnerable,
éste se asocia a:
la sobreprotección,
ansiedad de separación materna,
fracaso en la puesta de límites y a
problemas de conducta en el niño
La
sensibilidad materna
se asocia a mejores competencias intelectuales y sociales de los niños prematuros extremos en la niñez
Alberdi, MC, 2006
La
investidura afectiva del niño
por parte de sus padres y cuidadores es condición necesaria para el desarrollo psíquico armonioso del bebe (Stern, 1997; Manzano, 2001; Golse, 2001).
Los primeros signos de interacción del
bebe
pasan por
señales corporales
: posturas, mímicas, tonalidad de los llantos, coloración de la piel, estado de tensión o relajación, manera de ocupar el espacio de la incubadora, reacciones a la solicitación por personas.
Los
padres
tienen también sus propios estilos de comunicación: unos privilegian el movimiento, otros hablan, otros los estimulan, los acarician...
La calidad de la interacción está afectada
La interacción es menos comprometida, menos armoniosa y sensible que la de las madres de bebes nacidos a término (Charavel, 2000 en Alberdi, MC, 2006).
Hay un riesgo relativamente importante de alteraciones en la relación interpersonal– que persiste durante los primeros años de vida.
Parece que los factores asociados con más frecuencia son (Ibáñez, 2006 en González Serrano, F. 2009):
el estrés materno intenso,
las condiciones sociofamiliares desfavorecidas y
las complicaciones médicas graves (y la duración de la estadía en el hospital)
¿Cómo podemos entender qué pasa en la madre cuyo bebe nace de manera dramática e inesperada en la mitad de su embarazo?
¿Cómo podrá afrontar psicológicamente a este niño que empezó a desarrollarse fuera de su cuerpo casi a la mitad de su embarazo, que está siendo cuidado por expertos, que usan tecnología de última generación en un entorno que se parece más a la NASA que a un cuarto de bebe o a su útero?
Alberdi Alorda MC (2006)Tesis Doctoral Características del vínculo (attachment): Estudio comparativo de niños prematuros y niños nacidos a término. Facultad de Psicología. Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal. Universidad Autónoma de Barcelona
Shah et al Maternal Resolution of Grief After Preterm Birth: Implications for Infant Attachment Security PEDIATRICS Volume 127, Number 2, February 2011 Downloaded from www.pediatrics.org. Provided by University of WisconsinbMadison on January 18 2011
Mesa,AM; Gómez, AC. La Mentalización como estrategia para promover la Salud Mental en bebés prematuros. Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niñez y Juventud, vol.8,núm.2, julio diciembre,2010,pp.835b848 Universidad de Manizales Colombia http:// www.umanizales.edu.co/revistacinde/index.html
Cleveland,L Symbolic Interactionism and nurse mother communicaction in the nicu Research and Theory for Nursing Practice: An International Journal,Vol.23,No.3,2009
González Serrano, F. Nacer De Nuevo: La Crianza De Los Niños Prematuros: La Relación Temprana...Cuadernos De Psiquiatría Y Psicoterapia Del Niño Y Del Adolescente,2009;48,6180
Mothander P. Premature Mothers of Premature Infants Int. J. Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine Vol.11 (1999) No.2, 33–40 Given the importance of the qualitative asp
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