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Untitled Prezi

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by

Marta Marti

on 10 October 2013

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Transcript of Untitled Prezi

photo (cc) Malte Sörensen @ flickr
Óscar Morell Santandreu
Criterios de diagnostico en
enfermedades autoinmunes

Sistema
inmunológico:
Antígeno.

Receptores
Antígeno- específico.

El sistema inmunológico
Inmunopatología: Desequilibrios sistema inmune.
Concepto de Autoinmunidad:
Autoinmunidad VS.
enfermedad autoinmune.
Etiopatogenia de enfermedades autoinmunes
Factores genéticos:
Ambientales:
Hormonales:

Conceptos de inmunidad.

Etiopatogenia de las enfermedades autoinmunes
Estrategias
de tolerancia.

Función: reconocimiento y mantenimiento de la integridad biológica del organismo.
Defensa frente agresiones externas, tolerancia frente a lo propio.
Regulación de:
Autoinmunidad.
Inflamación.

Inmunodeficiencias primarias.
Síndrome de disregulación.
Inmunodeficiencias secundarias.

Por exceso:
Por defecto:
Enfermedades autoinmunes.
Alergias.
Enfermedades autoinflamatorias.
Síndromes linfo/mielo-proliferativos.

Respuesta inmunológica frente a un antígeno propio.
Ruptura o pérdida de la tolerancia frente al auto-antigéno:

1. Autoinmunidad fisiológica.
2. Respuesta autoinmune frente a células malignas o frente a infecciones intracelulares.
3. Síndromes paraneoplásicos.
4. Enfermedades autoinmunes.

Autoinmunidad: desarrollo de respuestas inmunológicas anormales frente a uno o varios autoantígenos.
Enfermedad autoinmune: cuando existe lesión tisular, y la alteración funcional de homeostasis fisiológica, debido a respuestas autoinmunes persistentes.
Agregación familiar.
Asociación con HLA.
Otros: C1q, C2,C4, IL-7.

Eliología microbiana.
Superantígenos.
Fármacos.

Dismorfismo sexual.
Papel del estrógeno.

Defectos de
inmuno-regulación

Defectos de supresión de
linfocitos t reguladores.
Activación B oligoclonal.
Defectos T intrínsecos.

Factores implicados en la fisiopatología de las enfermedades autoinmunes.

- Son patologías poligénicas.
- Asociación con HLA.


- Predominio sexo femenino.
- Variación clínica en el embarazo
y el post-parto.
- Efecto inmuno-modulador del
estradiol.
Susceptibilidad genética:
Factores Hormonales:
Alteración del órgano diana.

Alteraciones
intrínsecas del sistema inmune.

El tipo de la enfermedad autoinmune depende de la naturaleza del auto-antígeno.
Específico de órgano.
Sistémico.

Por tanto, dependiendo de la diana de la respuesta autoinmune podemos considerar:
Enfermedades autoinmunes órgano- especificas.
Afectan generalmente a un o órgano.únic
La respuesta autoinmune va dirigida frente a múltiples antígenos dentro del mismo órgano.

Enfermedades autoinmunes no-órgano-específicas o sistémicas.
Afectan a múltiples órganos.
Se asocian frecuentemente con respuestas autoinmunes frente a moléculas propias que están ampliamente distribuidas por el organismo, fundamentalmente moléculas intracelulares implicadas en la transcripción del código genético.
Muchos de estos trastornos no-órgano-específicos engloban al grupo de enfermedades reumáticas con trastornos multisistémicos, y a las denominadas enfermedades inflamatorias del tejido conectivo.

En función del mecanismo de hipersensibilidad que genere el daño tisular, se clasifican en:
Mediadas por auto-anticuerpos (hipersensibilidad tipo II).
Medidas por inmunocomplejos (Hipersensibilidad tipo III).
Medidas por linfocitos T (hipersensibilidad IV).

Clasificación de enfermedades autoinmunes
Conceptos basicos de autoinmunidad
Enfermedades órgano-específicas

Enfermedades sistémicas.

Vasculitis

Aparece una sinovitis simétrica de articulaciones y vainas tendinosas.
Sin tratamiento, el daño se extiende a tejidos blandos, cartílago y hueso,
resultado en deformidad e invalidez.
Se puede acompañar de nódulos subcutáneos y afectación de otros órganos (4,5).
AR: Criterios de diagnóstico 2010
Un paciente será clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6.
Las variables que se valoran son:
Afectación articular.
Articulaciones grandes o pequeñas y número.
Serología.
Factor Reumatoide (FR).
Anticuerpos anti péptidos cíclicos (Anti-CCP).
Velocidad de Sedimentación Globular (VSG).
Proteína C reactiva (PCR).
Duración: superior o inferior a 6 semanas.

Los criterios diagnósticos son el conjunto de variables y su puntuación
específica para obtener el cómputo global.


AR: Criterios de diagnóstico EULAR/ACR 2010
Diagnóstico de AR si suman 6 o más puntos de los siguientes criterios:
Afectación articular:
1 articulación mediana-grande (0 puntos).
2-10articulaciones medianas- grandes (1 punto).
1-3 articulaciones pequeñas (2 puntos).
4-10 articulaciones pequeñas (3 puntos).
>10 articulaciones pequeñas (5 puntos).
Serológicos:
Negativo tanto para el factor reumatoide o para los anticuerpos anti- péptidos
cíclicos citrulinados (0 puntos).
Al menos 1 de los 2 anticuerpos positivos a títulos bajos (2 puntos).
Al menos 1 de los 2 anticuerpos positivos a títulos altos (3 puntos).
Duración de la sinovitis:
Menos de 6 semanas (0 puntos).
Seis o mas semanas (1 punto).
Reactantes de fase aguda:
Tanto la PCR como la VSG normales (0 puntos).
PCR o VSG elevadas (1 punto).



Nota: aquellos pacientes que cumplan en 1 dominio la máxima puntuación, se considerará
dicha puntuación ,
por ejemplo, si un paciente tiene afectación de 5 articulaciones pequeñas y 4 articulaciones
grandes puntuará 3 puntos.
1. VSG y PCR (los más utilizados) son reactantes de fase aguda.
No son específicos de AR.

2. El factor reumatoide (FR)
Son auto-anticuerpos dirigidos contra la fracción Fc de la IgG.
Suelen ser del isotopo IgM, aunque también pueden aparecer
isotopos IgG e IgA.
Se determina por nefelometría (ELISA para isotopos).

3. Los anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP).
(se describen a continuación).

Nota: El FR isotopo IgM aparece en cerca del 80% de los pacientes con AR, y clásicamente
ha sido incluido como criterio diagnóstico, sin embargo no es específico y puede presentarse en pacientes sanos o asociado a otras enfermedades autoinmunes.

El 80% de los pacientes suelen tener factor reumatoide positivo durante la evolución. Los anti CCP son una herramienta diagnóstica en estadíos precoces de la enfermedad, sensible y específica.

Artritis reumatoide
…Mi paciente no tiene FR. ¿Podría aún así tratarse de AR?
SI. La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy problable el diagnóstico de AR pero su ausencia no lo excluye (sensibilidad 40-80% según el ámbito en el que se realice).

…Mi paciente, con AR de comienzo reciente, no tiene FR. ¿Podría aparecer en un futuro?
SI. El FR puede estar ausente en estadios tempranos de la enfermedad.

…Mi paciente, diagnosticado de AR hace 2 años, tiene el FR persistentemente elevado. ¿Tiene este dato algún significado pronóstico?
SI. El FR, sobre todo a títulos altos, tiene valor pronóstico ya que se asocia a enfermedad mas grave.

…Mi paciente de AR está en tratamiento y tiene una buena respuesta clínica. ¿Puedo encontrar un descenso en el FR en la próxima analítica?
SI. Sus niveles pueden modificarse en respuesta al tratamiento.

… Como biomarcador de AR, ¿Qué caracteriza a los anti-CCP frente a otros parámetros de laboratorio?

Mayor sensibilidad, menor especificidad.
Mayor especificidad, menos sensibilidad.
Se estima que su sensibilidad es de 70-80% y su especificidad alcanza el 98%.

El valor predictivo positivo de la presencia conjunta de FR + a-CCP es muy cercano al 100%.

…Sospecho que mi paciente tiene AR de comienzo reciente. ¿Podría confirmar el diagnóstico si encontrara anti-CCP?
SI. Los anti-CCP pueden preceder en años a la clínica. Las guías actuales recomiendan la determinación en AR de comienzo reciente ya que su presencia predice erosiones.

…¿Pido anti-CCP a este paciente de AR que lleva 6 meses en tratamiento con terapia biológica?
SI. Su disminución indica respuesta al tratamiento.

Lupus Eritematoso sistémico (LES)
Características
Prototipo de enfermedad autoinmune multisistémica cuya
característica principal es la presencia de
múltiples autoanticuerpos, dirigidos sobre todo a estructuras del núcleo celular (ANA) e indicativos de la rotura de la tolerancia frente a lo propio.

Diagnóstico
Al menos 4 de los 11 criterios establecidos por el ACR.
Dos de ellos hacen referencia a autoanticuerpos identificables
en el laboratorio:
Presencia de células LE, o de anticuerpos
frente a DNA nativo (dsDNA), o anticuerpos anti-Sm,
o test serológico para sífilis falso positivo en los últimos 6 meses.
ANA positivo (en ausencia de fármaco que puedan inducir su aparición).

¿Qué son los ANA?
Son anticuerpos contra componentes del núcleo celular, como el DNA, las histonas o los nucléolos, o frente a proteínas nucleares no histonas denominadas Antígenos Nucleares Extractables (ENA).
Tipos de ENA: Ro (SSA), La (SSB), Sm, Scl70, RNP, Jo1 o centrómero.
En la práctica también suelen denominarse ANA a otros autoanticuerpos dirigidos frente a componentes celulares distintos del núcleo:
Ribosomas, y proteínas del aparato de l Golgi.

Resolviendo dudas...
…¿Son los ANA específicos de las enfermedades autoinmunes sistémicas?
NO. Son frecuentes también en infecciones, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, neoplasias, leucemias y linfomas entre otros. También presentes en población sana, a títulos bajos (1/40). Su frecuencia aumenta con la edad.

…¿Todos los pacientes con LES son ANA positivos?
SI. En un uno u otro momento de la enfermedad, incluso antes del debut, y adoptando cualquier patrón.

¿Qué son los anticuerpos anti-DNA?
Son anticuerpos frente a estructuras del ácido desoxidoribonucleico (DNA).
Se describen dos tipos:
Los anti-DNA nativo o de doble cadena (ADNn o ADNdc, o dsDNA).
Aparecen en algún momento de la enfermedad con una prevalencia del 99%.
Los anti-DNA desnaturalizado o de cadena sencilla (ADNd o ADNcs).
Son frecuentes en LES pero también pueden asociarse a otras enfermedades autoinmunes. Y en LES inducido por fármacos.

…Ya he diagnosticado a mi paciente con LES, pero ¿Qué anticuerpo pido al laboratorio para su seguimiento?

Anti-DNA. SI. Los anti-DNA detectan enfermedad activa y marcan pronóstico con afectación renal y neurológica. Los títulos disminuirán con el tratamiento inmunosupresor. Los ANA no tienen valor pronóstico.

…Los anticuerpos que deben estudiarse SIEMPRE ante la sospecha de LES (10) son:
Anti-dsDNA (signo de correcto).
Anti-fosfolípidos (signo de correcto).
Anti-Sm (signo de correcto).
Anti-SS-A (Ro) (signo de correcto).
Anti-RNPc (Mu) (signo de incorrecto).

Síndrome Anti- fosfolípido (SAF)
De acuerdo a los criterios de Sidney (2006) (14) el SAF se presenta cuando concurren al menos uno de los siguientes criterios clínicos:
Trombosis vascular.
Morbilidad en el embarazo (abortos de repetición, Eclapsia y Preeclapsia).
Junto con al menos uno de los siguientes criterios de laboratorio:
Anticoagulante lúpico (AL).
Anticuerpos anti-cardiolipina (ACL) IgG y/o IgM.
Anticuerpos anti-beta glicoproteína I (a2GPI).

De forma conjunta los tres tipos de anticuerpos se denominan anticuerpos antifosfolípidos

Esclerosis sistémica y esclerodermia
Es una enfermedad colágeno-vascular rara.
Se presenta de2,6 a 12 casos por millón de habitantes.
Afecta a todas las razas, predomina en mujeres 4:1.
Se inicia entre los 30 y 40 años de edad.
Se caracteriza por: fibrosis, alteraciones vasculares y presencia de anticuerpos.

Tipos:
Forma limitada (CREST):
Cuyo cuadro clínico incluye restringida a cara, brazos y manos, fenómeno de Raynaud, hipertensión pulmonar y anticuerpos anti-centrómero.

Forma Difusa:
Afectación cutánea mas extensa y con afectación de órganos internos.

Criterios de diagnóstico de la Esclerodermia sistémica
Criterios clásicos: debe sumar 1 mayor y 2 menores-
Mayores: esclerosis cutánea proximal.
Menores: esclerodactilia, cicatrices puntiformes en pulpejos y fibrosis pulmonar en ambas bases.

La tendencia actual es a tratar de identificar las presentaciones muy tempranas. Para ello, los expertos de la EULAR proponen la combinación de los siguientes hallazgos:

Fenómeno de Raynaud
+
Dedos inflamados
+
Autoanticuerpos específicos
+
capilaroscopia

Resolviendo dudas...
…He encontrado anti-Scl70 en mi paciente, ya sé que tiene Esclerodermia Sistémica ¿Tengo que volver a solicitar este anticuerpo al laboratorio en vistas futuras?
NO. Los anticuerpos anti-Scl70 pueden aparecer antes de la expresión completa de la enfermedad (anticuerpos predictivos) pero una vez detectados, no son una herramienta de seguimiento.

…He diagnosticado dos pacientes de Esclerodermia Sistémica: uno tiene anticuerpos anticetrómero y otro anti Scl70 ¿Debo esperar que evolucionen de forma diferente?
SI. Los anti-CENP-B marcan formas de mejor pronóstico y asociadas hipertensión pulmonar y difusión esofágica. Los anti-Scl70 marcan formas mas severas con mayor concurrencia y gravedad de fibrosis pulmonar y afectación articular, renal y cardiaca.

Resolviendo dudas...
Síndorme de Sjögren o Síndrome seco.
Enfermedad autoinmune e inflamatoria crónica de las glándulas exocrinas que cursa típicamente con Queratoconjuntuvitis seca y Xerostomía.
Existen formas primarias y secundarias a otra enfermedad autoinmune: AR, LES, Esclerodermia Sistémica, entre otras.
Puede aparecer además afectación cutánea, articular, pulmonar renal o gastrointestinal.
Riesgo incrementado de linfomas.

Test de Schirmer
Criterios diagnósticos:
Actualmente se aplican los criterios europeos-americanos del 2002, exigiendo el cumplimiento de la menos 4 de los 6 criterios, siempre y cuando uno de ellos sea una biopsia de glándula salival positiva o anticuerpos anti-Ro/La positivos.

Características
Se trata de un grupo de enfermedades que cursan
con inflamación crónica , difusa o local, del músculo estriado.
Se incluyen en este grupo:
Polimiositis (PM), Dermaromiositis (DM) y Miositis por cuerpos de Inclusión (MCI).

Su presentación puede ser tanto primaria como secundaria, especialmente asociada a neoplasia.
En estos pacientes puede afectarse miocardio, tracto gastrointestinal, hígado, bazo, riñones, pulmones y sistema nervioso.

Criterios diagnósticos:
Se utilizan los criterios de Tanimoto (1995) que incluyen lesiones cutáneas
(exantema en heliotropo, signo de Gottron), biopsia muscular de miositis inflamatoria, debilidad muscular proximal, y anticuerpos anti-Jo, entre otros.


Anticuerpos:
Específicos de Miositis (MSA).
Asociados a Miositis (MAA).
Otros.

La ausencia de MSA o MAA no excluye el diagnóstico de PM o DM.

Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)
Superposición de LES, AR, PM/DM y ES.
+
autoanticuerpo anti-U1-RNP

Clínica:
Los síntomas mas frecuentes son:
Fenómeno de Raynaud.
Esclerodactilia.
Artralgias y mialgias.
Afectación pulmonar.
Síndrome seco.

Laboratorio autoinmunidad:
Anti-U1-RNP positivos.

Presente en el 100% de los pacientes con EMTC.
Se observa con menor frecuencia en LES, PM/Esclerodermia y Esclerodermia sistémica.
Se determinan por ELISA, blotting o CIE.

Patrón del IFI positivo para Anti-U1-RNP sobre células Hep2: Patrón moteado reticular grueso. Las células en metafase muestran una intensa tinción granular.

Vasculitis sistémica
Características:
Las vasculitis sistémicas resultan de la penetración en las paredes de los vasos de un infiltrado inflamatorio y posterior necrosis.
Los síntomas son muy variados porque dependerán del territorio y extensión de la vasculatura afectada.
La Conferencia Consenso de Chapel Hill (1994) las clasificó de acuerdo al calibre de los vasos afectados.

Autoanticuerpos asociados:

Vasculitis de grandes vasos: no se ha descrito asociación con anticuerpos específicos.
Arteritis de Takayasu: pueden presentarse anticuerpos anti-´células endoteliales.
Arteritis de la temporal o de células gigantes: pueden asociar anticuerpos anti-fosfolípido.

Vasculitis de grandes vasos:
Panarteritis nodosa:pueden encontrarse anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) o anti-células endoteliales.
Síndrome de Kawasaki: pueden encontrarse ANCA o anti-células endoteliales y anticuerpos anti-miosina.

Vasculitis de vasos pequeños: se caracteriza por la aparición de ANCA por lo que se les denomina en conjunto Vasculitis asociadas a ANCA (VAA).
Granulomatósis con poliangeítis (síndrome de Wegener).
Poliangeítis microscópica.
Granulomatosos eosinofílica con poliangeítis (síndrome de Churg-Strauss).
Algunas vasculitis inducidas por drogas donde también se puede encontrar anticuerpos.



Síndrome de Goodpasture (Síndrome pulmón-riñon)
El síndrome de Goodpasture (SGP) es una patología poco frecuente de carácter autoinmune con presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular.

Caracterizada por la asociación de:
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
+
capilaritis pulmonar (hemorragia alveolar).

La presentación clínica del S. de Goodpasture incluye fallo renal agudo y sangrado pulmonar.
Supone una urgencia médica que requiere tratamiento monitorizado y un diagnóstico diferencial correcto entre las siguientes entidades:

Vasculitis asociada a ANCA.
Enfermedad de Goodpasture o enfermedad anti-membrana basal glomerular (MBG).
Otras vasculitis.
Síndrome anti-fosfolípido catastrófico.
Fallo renal secundario o fallo cardíaco (en pacientes que asocian diabete, aterosclerosis, otros).
Fallo renal asociado a infección pulmonar (legionela y microplasma, entre otros).
Endocarditis,
Sepsis.
Estenosis arterial renal.
Miopatías inflamatorias idiopáticas
Características

Los criterios de diagnóstico de AR se publicaron por primera vez en 1987.
Los criterios actuales fueron revisados y modificados en 2010 por el American College Rheumatolo (ACR) y la European League Aganist Rheumatism (EULAR), con dos objetivos:
La identificación de casos de AR de corta evolución.
Criterios para el tratamiento precoz con los fármacos que modifiquen positivamente el curso natural de la enfermedad
Diagnóstico:
¿Qué son los marcadores biológicos que aparecen en los criterios de 2010?
Factores ambientales:
Efectos medicamentosos (procainamida, betabloqueantes).
Agentes infecciosos (lesión tisular prolongada en el tiempo, mimetismo molecular, superantígenos capaces de activar los linfocitos T autoreactivos).

Gracias por vuestra atención.
Clasificación de enfermedades inmunes
De grandes vasos:
Arteritis de células gigantes.
Arteritis de Takayasu.

De medios vasos:
Panarteritis Nodosa.
Enfermedad de Kawasaki.


De pequeños vasos:
Granulomatosis de Wegner.
Síndrome de Churg-Strauss.
Panarteritis Microscópica.
Púrpura de Scholein-Henoch.
Crioglobulenia.
Vasculitis leucitoclásica.





Tiroiditis Autoinmune, Enfermedad de Graves.
Suprarrenales:
Enfermedad de Addison.
Páncreas:
Diabetes Mellitus tipo I.
Tubo digestivo:
Enfermedad celiaca, Enfermedad de Crohn Ulcerosa, Gastritis Atrófica, Anemia Perniciosa.
Hígado:
Hepatitis autoinmune, Cirrosis biliar Primaria, Colangitis Esclerosante.
Sistema nervioso:
Miastenia Gravis, Esclerosis múltiple.
Riñón:
Enfermedad de Goodpasture.
Piel:
Pénfigo, Dermatitis Herpetiforme.


Lupus Eritematoso Sistémico.
Síndrome de Sjögren.
Esclerodermia.
Artritis Reumatoide.
Dermatomiositis y Polimiositis.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
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