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DIABETES

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by

Agustina Benzo

on 2 May 2016

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Transcript of DIABETES

DIABETES

Introducción
Clasificación
Diagnóstico
Fisiopatología
Clínica
Tratamiento

Clasificación
-Diabetes Mellitus Tipo 1
Inmunomediada
Idiopática

-Diabetes Mellitus Tipo 2

-Diabetes Gestacional

-Otras formas
Genéticas
Por fármacos o tóxicos
Por infecciones
Por endocrinopatías
Introducción


Hiperglucemia

Alteración del metabolismo
Lípidos
Carbohidratos
Proteínas


Enfermedad crónica con alta prevalencia mundial
Alta morbimortalidad
Diagnóstico
DBT I
Menores de 30 años
Insulina
Fisiología

Tipos

Farmacocinética

Farmacodinamia

Efectos adversos
-Clínico
:
Polidipsia
Poliuria
Polifagia
Pérdida de peso

-Laboratorio
:
Glucemia mayor a 126mg% en ayunas
Glucemia al azar mayor a 200mg%

Los resultados de laboratorio que
NO
estén acompañados de sintomatología clínica deberán ser
repetidos
para poder confirmar el diagnóstico.
Reacción
inmunitaria
contra células beta pancreáticas
Monocitos
/
macrófagos
y
células

T

AC

anti
-
células

beta

Destrucción de islotes Depleción de reservas de insulina
Pacientes
insulino-dependientes
Imposibilidad de mantener valores normales de glucemia
Aparición brusca
Cetoacedosis

DBT II
DM 1
DM 2
-
Insulino

resistencia
-Disfunción de células beta
-Factores de riesgo ambientales :
Obesidad
Sedentarimo
Edad avanzada
Historia de DBT Gestacional
Déficit de insulina
relativo
o
absoluto
OMS
:
-135 millones de diabéticos en el mundo
-90% DBT II

Insulino resistencia
Primera Fase
-
Glucemia normal
-Resistencia en músculo y tejido adiposo


Segunda Fase

-
Aumenta secreción de insulina para mantener la glucemia
-Hipersecreción de insulina insuficiente
-Hiperglucemia postprandial

Tercera Fase

-Declina secreción de insulina
-Hiperglucemia en ayuno
-Aparición de síntomas



Insulinoresistencia
Alteración
Pre-Receptor
:
Secreción anormal de insulina
Ac anti-insulina

Alteración en
Receptor
:
Disminución de número
Menor afinidad por el ligando

Alteración
Post-Receptor
:
Transducción anormal de la señalización
Clínica
DM 1
-Presentación rápida (<1 mes)

-Síntomas floridos

-Niños y menores de 30 años

-"4 P"
-Cambios en la conducta
-Alteraciones visuales
-Deshidratación
-Cetoacidosis diabética
-Presentación lenta y solapada

-Sintomatología dependiente del nivel de glucemia

-Generalmente afecta a ancianos y adultos

-"4 P"
-Visión borrosa
-Astenia
-Prurito
-Mononeuritis, parestesias
-Infecciones
-Acantosis nigricans
-Signos y síntomas de enfermedad vascular
DM 2
Síntomas
Pie diabético
Tratamiento
Si luego de
tres meses
no mejora la glucemia se deberá recurrir a la
farmacoterapia
Tipos de insulina
Bovina
Porcina
Humana
:
-Biosintética:
ADN Recombinante
-Semisintética: C
onversión enzimática
de insulina porcina


Análogos Sintéticos
: aminoácidos alterados
para mejorar farmacocinética y dinamia.


humana

análogos
LYS-PRO
ASPARTATO
GLULISINA
Acción rápida:
Administrar antes
de las comidas
Acción prolongada:
Perfil más plano y
de mayor duración
GLARGINA
DETEMIR
Vías de administración
Intravenosa
: REGULAR
Subcutánea
Intramusucular

Oral
:
NO

Distribución
Circula en sangre como monómero libre

Volumen de distribución
similar al extracelular

Vida media:
5-8 MINUTOS
Independientemente del tipo de insulina
Metabolismo
Excreción

-Hepático (50%)
-Renal
-Muscular

Filtrado glomerular
Reabsorción tubular

IR
: aumenta vida media

Farmacodinamia

2 ALFA:
extracelulares


2 BETA:
dominio -intracelular
-transmembrana
-extracelular





Glicoproteína
transmembrana

-Hígado
-Músculo esquelético
-Tejido adiposo
Receptores de Insulina
La insulina se une a la subunidad
ALFA
(N-terminal)
Induce fosforilación de la proteína
IRS 1:
Cascada de fosforilaciones que desencadena las acciones de la
insulina.
Se estimula la actividad
Kinasa
del receptor,
autofosforilando
seis
residuos tirosina.
Acciones

Inmediatas
: aumento del transporte de glucosa al interior de la célula

Mediatas
: inducción/represión enzimática

Tardías
: activación de factores mitógenos y de crecimiento
Efecto global: conservar combustible facilitando la
captación, utilización y almacenamiento de glucosa,
aminoácidos y grasas después de las comidas.




Aumenta entrada de glucosa al hepatocito

Estimula
glucólisis
y
glucogenogénesis

Glucógeno hepático > 5-6% del peso del hígado: aumenta
lipogénesis


Inhibición
glucogenólisis
,
gluconeogénesis
y
oxidación de ácidos grasos

Disminución del
catabolismo

proteico
y
lipólisis
.
Hígado


Aumento captación de glucosa

Aumento síntesis de glicerol, triglicéridos
y ácidos grasos

Disminución de lipólisis (inhibición LHS)

Estímulo de LPL (facilitando entrada de
ácidos grasos a la célula)
Tejido Adiposo


Aumento
captación
de
glucosa
y

aminoácidos

Aumento
glucólisis
y
glucogenogénesis

Aumento
síntesis

proteica
Tejido Muscular
Efectos Adversos
Hipoglucemia


Lipodistrofias


Alergias
SULFONILUREAS (1G-2G)

MEGLITINIDAS

BIGUANIDAS

TIAZOLIDINEDIONAS

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA

ANALOGOS DEL GLP-1

INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL
PEPTIDASA-4 (DPP-4)
Sulfonilureas

ACETOHEXAMIDA
CLORPROPAMIDA
TOLAZAMIDA
TOLBUTAMIDA

-más potentes
-menos interacciones


Primera generación

-alta unión a proteínas
-riesgo de interacciones

Segunda generación
:
Aumentan los niveles de insulina circulante al
estimular las células beta=
SECRETAGOGOS

Se unen a los canales K dependientes de ATP
disminuyen conductancia


Farmacodinamia
Efectos Adversos

Ictericia colestática

Agranulocitosis

Anemia
aplásica y hemolítica

Hipersensibilidad
generalizada
HIPOGLUCEMIA
(relación con vida media prolongada)
Efecto disulfirámico
(asociado a alcohol)

Hiponatremia
(potencia efectos ADH sobre conductos colectores renales)

Específicos de
Clorpropamida
-Sed
-Cefalea
-Sudor
-Palpitaciones
Contraindicaciones
Diabetes insulino-dependiente
Embarazo
Lactancia
IR
IH
Cetoacidosis diabética
Hipersensibilidad
Meglitinidas
Secretagogos de distinto grupo al de las SU.
REPAGLINIDA
NATEGLINIDA
MA -
Bloquean canales de K (distintos Rc que las SU)
-Aumentan sensibilidad a la insulina


A
: rápida por VO (<1 hora).
Acción4-5horas.

D
: vida media 1 hora. U. a proteínas 98%

M
: hepático

E
: hepática y renal
Farmacocinética:
Efectos adversos:
-Hipoglucemia
-Precaución en pacientes
con insuficiencia hepática
NATEGLINIDA
Derivado de la d-fenilalanina

Disminuye elevación de glucosa post-prandrial
Administrar 120 mg preingesta
Inicio de acción: 5-10 minutos

Biguanidas
Mecanismo de acción

Hígado
: disminuye producción de glucosa
(neoglucogénesis, glucogenólisis)

Intestino
: disminuye absorción de glucosa

Músculo
: aumenta entrada de glucosa

Metabolismo

lipídico
: disminuye TAG y LDL en plasma
Las biguanidas son
ANTIHIPERGLUCEMIANTES
: reducen la glucemia solo en diabéticos.

NO son
Hipoglucemiantes
METFORMINA

Farmacocinética
Metabolismo hepático insignificante
90-100 % se excreta por riñón
Vida media: 1-5 horas

Efectos adversos
-Trastornos gastrointestinales
-
Acidosis

láctica
: más común en IH, IR, enfermedad cardiovascular o alcoholismo.

Contraindicaciones
IR (Cl < 40 mL/min)
Insuficiencia Cardíaca o Pulmonar
Historia de acidosis láctica
Infección
Enfermedad hepática
Abuso de alcohol
Uso de agentes de contraste intravenosos
Tiazolidinedionas
Agonistas PRPy
ROSIGLITAZONA
PIOGLITAZONA
MA
-Se unen a Rc. nucleares, activan respuesta de la insulina
sobre el metabolismo de la glucosa y lípidos
-Aumentan la expresión Glut 4 (síntesis y translocación) incrementando su actividad

Se reestablece la entrada de glucosa a la célula, facilitando su
aprovechamiento intracelular, disminuyendo así la glucemia


-Principal efecto
: -disminuyen resistencia a la
insulina en los tejidos periféricos
-disminuyen producción de
glucosa en hígado.
Farmacocinética
(Pioglitazona)
A
: rápida por vía oral
D
: unión a proteinas 99%
M
: hepático (citocromo P50)
E
: heces y orina

Efectos Adversos
-Anemia
-Aumento de peso
-Edema
-OSTEOPOROSIS
-AUMENTO INCIDENCIA CA. DE VEJIGA: evitar en pacientes menopáusicas o con antecedentes de cáncer-

Contraindicaciones
-Enfermedad hepática activa/elevación de transaminasas
(medir previa administración)
-Insuficiencia cardíaca grado 3-4 (Clasificación de New York)
Inhibidores de la alfa-glucosidasa
ASCARBOSE
MIGLITOL
VOGLIBOSE
MA:
-Inhiben enzimas del borde en cepillo del enterocito (hidrolasas)
-Retraso en absorción de carbohidratos
Disminuye GLUCEMIA POST-PANDRIAL

Farmacocinética
-Escasa absorción
-Metabolismo intestinal.
-Vida media 2 horas,
-Eliminación renal.

Efecto adversos
-meteorismo, flatulencias
-diarrea
-dolor abdominal
Incretinas
ANÁLOGOS SINTÉTICOS DE LA GLP-1

INHIBIDORES DE DPP-IV (Dipeptidil Peptidasa)
Principal
estímulo
para secreción de insulina:
-
aumento de la glucosa plasmática
censada por receptores glut-2
-presencia de glucosa en intestino delgado, detectada por células K y L que producen dos péptidos intestinales:

Péptido glucagon like (GLP-1)
en DBT2

Polipéptido inhibitorio gástrico


-Son liberados a la circulación.

-Estimulan a la célula beta, aumentando aún más la secreción de insulina (potenciado por glucemia
elevada)

GLP-1





Reducción de ingesta de alimentos (inhibe a nivel central centro del apetito)
Estimulación de la liberación de insulina de manera glucosa-dependiente (reduce riesgo
de hipoglucemia)
Incremento de masa de células beta en modelos animales
Reducción de secreción de glucagon
Reducción de producción de glucosa hepática
Retraso del vaciamiento gástrico
Problema de GLP-1
VIDA MEDIA MUY CORTA
<2 min
Es rápidamente degradada por

Dipeptidil peptidasa IV (DPP IV)
Estrategia Farmacológica??
Uso de moléculas resistentes a la DPP IV
Uso de INHIBIDORES de la DPP IV

Análogos sintéticos de GLP - 1

EXENATIDA
LIRAGLUTIDA

Inhibidores de la DPP IV

SITAGLIPTINA
SAXAGLIPTINA
VILDAGLIPTINA


A
: Subcutánea
Vida media
: 2,4 horas
No
se metaboliza
E
: renal (
NO
dar en insuficiencia renal grave)





-Gastrointestinales
-Pancreatitis
-Hipoglucemia (bajo riesgo que aumenta con SU asociadas)

-
NO a pacientes que reciben INSULINA
Mecanismo de acción (GLP-1)
Farmacocinética
Dosis y administración
-SC 5-10 mcg, dos veces por día.
-Antes o junto con desayuno y cena
Efectos adversos
-Resistente a la degradación por DPP IV
EXENATIDA


Droga de segunda línea cuando SU,
Metformina o Tiazolidinediona no son
eficaces.

Se combina con estas.

Vía oral

Ajustar dosis en IR
SITAGLIPTINA
Aún no se conocen datos acerca de la
seguridad, complicaciones y mortalidad
con el tratamiento a largo plazo con
estos fármacos.
Inhibidores de
la DPP IV


FG
: 180L/día: 180 gr. Glucosa

>99%
se
reabsorbe
(TCP)

90%
: co-transportador sodio glucosa tipo 2

10% SGLT 1

SGLT 2

alta capacidad y baja afinidad

SGLT 1 también se expresa en intestino
delgado

DBT 2:
mayor capacidad de reabsorber
glucosa, tienen mayor expresión de SGLT 2
Inhibidores del transportador sodio glucosa de tipo 2(SGLT 2)


Antagonista no selectivo SGLT 1 y 2

Efectos adversos gastrointestinales
Baja biodisponibilidad por VO

DAPAGLIFOZINA
CANAGLIFOZINA

Antagonistas sintéticos selectivos SGLT 2

NO DISPONIBLES EN ARGENTINA
FLORIZINA
GLIBURIDE/GLIBENCLAMIDA
GLIPIZIDA
GLIMEPIRIDA
Reducen la
depuración
de
insulina en el hígado y disminuyen la

resistencia
periférica.
Despolarización celular apertura canales de Ca
Muchas
Gracias!!
Cuadro
hiperglucémico
con

complicaciones
micro y macro vasculares
"4 P"
Dieta
Ejercicio
Cambio de Hábitos
Actualmente
Hipoglucemiantes
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