Síndrome de Bartter

Diagnóstico Laboratorial

• Alcalose metabólica

– Alterações:

• Metabólicas

• Plasmáticas

• Urinárias

Diagnóstico Molecular

• Detecção de mutação em homozigose no exon 5 do gene KCNJ1

, resultando em substituição do aminoácido alanina por valina no códon 214 (A214V) nas duas fitas de DNA.

CONCLUSÃO DO RELATO DE CASO I

• Distúrbios eletrolíticos  nefropatias

• Perdas eletrolíticas refratárias (Bartter)

– Diagnóstico precoce  sobrevida

• Terapêutica não curativa (Boa resposta clínica)

– Suplementos de Potássio  Reposição de água e terapêuticos

– Espironolactona

– Triamtereno

– Propanolol

– Inibidores de prostaglandina

• Antiinflamatórios não-hormonais (relato de piora de depuração renal)

– Indometacina (crescimento)

– Monitorização da função renal e do trato gastrointestinal

• Doente do sexo masculino com oito anos de idade, raça caucasiana, com diagnóstico de Síndrome de Bartter tipo II (mutação no gene KCNJ1, cromossoma 11q24), medicado com indometacina e potássio orais desde os dois meses de vida. Para manter caliémias normais, as doses de cloreto de potássio foram progressivamente aumentadas até 12 mEq/Kg/dia (40 comprimidos). Aos seis anos de idade foi-lhe diagnosticada esofagite que foi controlada com omeprazol, que manteve desde então. Contudo, cerca de dois anos depois (Maio de 2009), foi internado por dor abdominal grave, persistente e agravamento da hipocaliémia (potássio sérico 2,9 mmol/L). Apresentava bom desenvolvimento estaturo-ponderal com peso no P90 e estatura no P75. Exame objectivo sem alterações, excepto dor à palpação do epigastro. Efectuou endoscopia digestiva alta que revelou úlcera gástrica gigante (figura 1). Suspendeu toda a terapêutica oral e manteve aporte endovenoso de cloreto de potássio (KCl) com necessidade de aportes de 13 mEq/Kg/dia, para além de terapêutica anti-ulcerosa. Fez controlo endoscópico ao 52º dia de internamento que revelou cicatrização da úlcera. No 58º dia de internamento iniciou terapêutica oral com aliscireno na dose de 150 mg/dia o que permitiu a redução progressiva do aporte diário de KCl, mantendo indometacina oral na dose de 1,5 mg/Kg/dia. Trinta dias após o início desta terapêutica a necessidade de aporte de potássio era de 0,53 mEq/Kg/dia com níveis séricos de potássio normais. Actualmente (14 meses após o início de terapêutica com aliscireno) necessita apenas de 0,13 mEq/Kg/dia (meio comprimido) de KCl oral e está sem qualquer sintomatologia gastrointestinal ou efeito secundário do aliscireno. A dose de indometacina foi reduzida para 0,7 mg/Kg/dia. Fez novo controlo endoscópico, 12 meses após internamento, que revelou cicatrização completa da úlcera.

CONCLUSÃO DO RELATO DE CASO II

• Mutação no gene ROMK  defeito no canal de Potássio;

– Perda de sódio;

– Contração do volume;

– Hiperreninémia;

– Hiperaldosteronismo;

– Hipercaliúria;

– Hipocaliémia (reposição de Potássio);

– Alcalose metabólica;

– Aumento da secreção renal de prostaglandinas (indometacina).

• Tensão arterial normal (apesar do hiperaldosteronismo)

• Exposição prolongada do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona  hiperplasia do aparelho justaglomerular

• Indometacina e Reposição de Potássio  bons resultados:

– Correção da hipocaliémia;

– Diminuição da poliúria;

– Recuperação do peso;

– Não corrige o defeito primário da reabsorção do cloro a nível renal.

• Aliscireno  Melhora do paciente (estabilização gastrointestinal)

Síndrome de Bartter

• Obstipação

Diagnóstico

• Hiperreninémia (característica essencial da doença)

• Hiperaldosterolémia

• Hipercalciúria (invariavelmente presente)

• Nefrocalcinose (invariavelmente presente)

• Prematuridade (nascimento)

• Peso abaixo do esperado

• Poliúria

• Vômitos

INTRODUÇÃO

• Rim - unidade funcional, o néfron;
• Glomerulo;
• Túbulo proximal, alça de Hele;
• Túbulo distal;

• Polidipsia

• Retardo pondero-estatural

• Episódios de desidratação

ALCALOSE METABÓLICA

• Pressão arterial normal

TIPO II:

EQUIPE

- Canal ROMK e gene KCNJ1

- Secreção de potássio na alça de Henle e no tubo coletor

- Alcalose hipocalêmica

- Prostaglandina E2 e renina

- Osteopenia e marcado retardo de crescimento

TIPO III:

• Geração da alcalose metabólica:

- Perdas de íons H+;

- Mudanças de íons H+ no meio intracelular;

• Manutenção da alcalose metabólica:

- Através do mecanismo Renina-angiotensina-aldosterona

BRUNO;

ELYJAH KARLLA;

JAILTON COSTA;

PATRICIA LIMA.

- Síndrome de Bartter clássico - infância

- Família dos canais de cloro - principais funções

- Alcalose metabólica hipocalêmica com normocalciúria ou hipercalciúria

- Sintomas

- Síndrome de Fanconi e ATR

CLASSIFICAÇÃO

Síndrome de Bartter

SÍNDROME DE

BARTTER

TIPO IV:

• 1950-1960, Desafio para enteder distintos pacientes com alcalose metabólica;
• 1962 - Frederic Bartter, dois pacientes como:

- alcalose metabólica hipoclorêmica;

- perda urinária severa de potássio;

- hiperaldosteronismo;

- hiperplsia do aparelho justaglomerurar;

- retardo mental brando.

• Padrão de transmissão familiar;
• 1966 Gilteman, variante de Bartter

A classificação depende do canal alterado

5 tipos

TIPO I:

- Síndrome de Bartter neonatal

- Gene NKCC2

- Transporte de NaCl na alça de Henle ascendente

- Prostaglandina E e renina

- Inibidores da COX2

- Associado à surdez neurosensorial

- Gene BSND

- Quadro mais grave

- Polihidrâmnio, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipercalciúria, retardo do desenvolvimento e hipotonia

- Face dismórfica, nefrocalcinose e falha renal crônica

Tratamento

• Indometacina (2,2 mg/Kg/dia)  crescimento

– Mecanismo incerto

– Efeitos gastrointestinais - lesões

– Hemorragia digestiva alta

– Epigastralgia

– Substituição por Diclofenaco (4,4 mg/Kg/dia)

• A hipocalemia mantém a alcalose através dos meios:

- Mudança da [ H+] que incita a acidose e que induz a alcalose metabólica;

- Secreção de H+ e ganho de HCO3-;

-Reduz a taxa de filtração glomerular, o que prejudica a excreção do execesso de bicarbonato.

FISIOLOGIA NORMAL

• Aliscireno (inibidor de renina) - desde abril de 2009 usado em adultos

TIPO V:

• Espironolactona (2,4mg/Kg/dia)

• Inibidor de enzima conversora de Angiotensina I (1,2 mg/Kg/dia)

- Autossômica dominante - gene CASR

- Reabsorção de NaCl e transporte de cátions bivalentes

- Hipocalcemia, déficit de paratormona, hipocalemia, hipomagnesemia e nefrocalcinos

• Reposição de Potássio (Elevadas doses)

• Reposição de Magnésio

Fístula Gastrocólica por uso de Indometacina

Hiperaldosteronismo

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

- Excesso de aldosterona produzido pelas glândulas suprarrenais

- Aldosterona - aumento da pressão arterial

- O estímulo da aldosterona não consegue compensar plenamente a natriurese

- Liberação da renina

- Angiotensinogênio -> angiotensina I

- ECA

- Atuação da angiotensina II

- ADH

- Síntese e liberação da aldosterona

Relato de Caso I

Relato de Caso II