PGS: técnica establecida o experimental?

PGS es un test diagnóstico, no terapéutico

Para responderse si una tecnología puede tener un uso rutinario, es necesario saber:

FISH no es una técnica con buena certeza diagnóstica

No se evaluaron todos los cromosomas

Mosaicismo: la célula biopsiada en D3 no era representativa

Técnica incorrecta?

Experiencia?

PGS:

¿técnica establecida o experimental?

Dr. Demián Glujovsky

CEGYR

IECS

Revisor Cochrane

PGS: ¿técnica establecida o experimental?

PGS es un test diagnóstico, no terapéutico

No es esperable un aumento en tasas de RNV por ciclo

Sin embargo, las publicaciones muestran otras cosas (o no aclaran lo suficiente)

Blastocyst biopsy with comprehensive chromosome screening and fresh embryo transfer significantly increases in vitro fertilization implantation and delivery rates: a randomized controlled trial.

Scott et al. Fert Steril 2013

Pasaron muchos años desde la aparición del PGD

"Embryos randomized to the aCGH group implanted with greater efficiency, resulted in clinical pregnancy more often, and yielded a lower miscarriage rate than those selected without aCGH."

Yang et al. 2012. RCT.

Por qué todavía no tiene una indicación clara?

COMPREHENSIVE CHROMOSOME SCREENING (CCS) WITH VITRIFICATION RESULTS IN IMPROVED CLINICAL OUTCOME... "higher ongoing implantation rates and fewer first trimester pregnancy losses"

Schoolcraft. 2012. ASRM.

Por qué le seguimos dando una oportunidad de que nos demuestre de que sirve para algo?

Sucede todo esto?

A qué costo?

Twisk y col. Cochrane 2010

Cuál es la magnitud de la diferencia?

Con qué precisión puedo estimar este beneficio?

Scott et al. 2013. F&S

"The clinical outcome after analysis of all 24 chromosomes improved pregnancy and implantation rates"

Rubio. Fert Steril 2013. RCT.

Cuánto impactarían estos cambios en la calidad de vida de los pacientes? Ayuda en la toma de decisiones?

Algo cambió...

Antes cuerpo polar y día 3...hoy blastocisto

Antes FISH...hoy aCGH y PCR cuantitativa, entre otros

Antes algunos cromosomas...hoy los 24

Los 24 cromosomas

Antes

aCGH, qPCR, entre otros

Blastocisto

PGS

Cuerpo polar y día 3

Hoy

FISH

Sólo algunos cromosomas

Se evaluó ET fresco + 1 FET

PGS por qPCR SET D5

versus

ET 2 embriones D5

Tasas de RNV: 69% vs 72 %

Emb mult: 1,6% vs 47%; p>0,01

Hubo dif estadísticamente significativas para:

- Pretérmino

- Bajo peso al nacer

- Terapia intensiva neonatal

175 mujeres hasta 42 años

Obstetrical and neonatal outcomes from the BEST Trial: single embryo transfer with aneuploidy screening improves outcomes after in vitro fertilization without compromising delivery rates

Forman et al. 2013. Fert Steril.

PGS por qPCR y ET D6 versus ET D5

PGS por FISH (9 crom D3) ET D5 versus ET D5 sin PGS

Aleatorización en bloques por edad en D5, >= 2 blastos

Reserva ovárica conservada

Aleatorización de 2 grupos:

- Fallas reiteradas de implantación (reserva ovárica conservada)

- Edad avanzada (41-44 años)--> al menos 6 ovocitos provenientes de 2 ciclos

Mujeres entre 21 y 42 años

84,7% vs 67,5%; p<0,05

Preimplantation genetic screening using fluorescence in situ hybridization in patients with repetitive implantation failure

and advanced maternal age: two randomized trials

Rubio et al. 2013. Fert Steril.

Blastocyst biopsy with comprehensive chromosome screening and fresh embryo transfer significantly increases in vitro fertilization implantation and delivery rates: a randomized controlled trial

Scott et al. 2013. Fert Steril.

PGS por aCGH y ET D6 versus ET D6

SET

Mujeres <35 años, primer intento

Resumiendo...

Selection of single blastocysts for fresh transfer via standard morphology assessment alone and with array CGH for good prognosis IVF patients: results from a randomized pilot study

Yang et al. 2012. Molecular Cytogentics.

Hay quienes aún, después de mucho tiempo y muchas publicaciones, siguen mostrando la eventual potencialidad del FISH en D3...

...y cuando sepamos cuál es el costo adicional que nos da dicho beneficio...

Y cuando tengamos esos datos, y podamos probar que existe un beneficio de tal magnitud, con tal intervalo de confianza...

Entonces...

+22%

Rubio 2013

FISH

+28%

Scott 2013

qPCR

+32%

Forman 2013

qPCR

+40%

Yang 2012

aCGH

Estudio

Técnica

IR

Evidencia de PGS (ECAs)

• Aumenta la IR

• Que tiene un costo adicional

Hay quienes ven en las nuevas tecnologías (aCGH, qPCR...) la posibilidad de algún beneficio

Gran ausente:Calidad de vida? Deseos de los pacientes?

+22%

Rubio 2013

FISH

Sin dif

+28%

Scott 2013

qPCR

+32%

+45% mult

Forman 2013

qPCR

Sin dif

+40%

Yang 2012

aCGH

Sin dif

Estudio

CLBR

Técnica

TTP

IR

MR

Otras

Evidencia de PGS (ECAs)

Hoy sabemos que...

Tasas de embarazo acumuladas, evaluaciones que incluyan calidad de vida, análisis de costo-efectividad.

...entonces si, podremos pensar que se trata de una técnica que debe utilizarse en forma rutinaria

Muchas gracias!

Dr. Demián Glujovsky

Sin embargo, aún no se muestran datos relevantes como...

ESHRE (2013): "Still too early to take a conclusive view on technique or patients in aneuploidy screening"

ACOG (2009)

ASRM (2008): "Available evidence does not support the use of PGS..."

Es por esto que las guías de práctica clínica aún no recomiendan PGS

PGS: ¿técnica establecida o experimental?