Histerectomia Laparoscopica

Histerectomía Laparoscopica

Anatomia

Datos epidemiologicos

La histerectomía constituye la segunda causa mundial más frecuente de procedimientos quirúrgicos mayores que se realizan en la mujer.

Se informa más de 600.000 casos cada año en Norteamérica.

El avance de las técnicas y mejores resultados es iniciado por Dr. Reich en 1989, quienes realizaron el procedimiento con asistencia laparoscópica en una paciente con endometriosis severa. Posteriormente, se han publicado numerosos artículos que apoyan o critican este procedimiento, evaluando parámetros técnicos, complicaciones, costos y resultados.

Útero : cuerpo y cuello, si bien histológicamente existe entre ellas una porción intermedia o istmo.

Su forma de pera invertida, deja una cavidad central triangular con el vértice hacia abajo y los ángulos de la base formando los llamados cuernos uterinos.

Su capa más externa es la serosa peritoneal, por debajo las fibras musculares de disposición helicoidal en dos haces, que naciendo desde cada cuerno uterino se entrecruzan, forman el miometrio.

Su cavidad está recubierta por el endometrio, mucosa que posee una capa profunda basal regeneradora y otra superficial funcional, que descama en cada ciclo menstrual.

Trompas de Falopio : Son los dos conductos que naciendo de los cuernos uterinos llegan hasta los ovarios. Poseen 4 porciones :

-Intramural : Dentro del espesor del miometrio.

-Ístmica : La más larga en su porción proximal al útero.

-Ampular : Dilatación distal.

-Pabellón o porción fímbrica, con digitaciones (fimbrias) que se abren hacia el ovario en el extremo distal. Una de las fimbrias está en contacto directo con la superficie ovárica (fimbria ovárica) .

Su capa externa es el mesosálpinx por donde le llega la vascularización; sigue su capa muscular o miosálpinx y su mucosa o endosálpinx.

Ovarios : Que junto a las trompas se conocen como anexos o anejos uterinos. Su superficie blanquecina es lisa en mujeres que no han ovulado, creciendo el número de cicatrices que le dan un aspecto irregular a lo largo de la vida, hasta la senilidad que tiene un aspecto cerebroide atrófico (ovarius giratus) .

Bajo una fina capa de epitelio celómico aparece la porción cortical con los folículos y su núcleo se conoce por porción medular, por donde la vascularización alcanza al mismo.

Primer paso

Preparación prequirúrgica

Una vez calzados con ropa y guantes estériles, se prepara con ayuda de Enf. Circulante o técnico, la Bolsa para cámara, se montan trocares c/sin punzón, se realiza conexión de cables bipolar, cauterio, aspiración, tubo de insuflación, pinzas de especialidad (Harmonic/Ligasure).

Solución caliente para desempeñar lente o limpiador antihumedad.

Y conteo de textiles previo.

Estadisticas

Aproximadamente el 75% de las histerectomías son abdominales (HTA), contra un 25% por vía vaginal (HV), dejando constancia que en la última década la frecuencia de HV ha aumentado.

La Histerectomía Total Laparoscopica (HTLP) como tal, la consideran aun, un método poco practico para utilizar, ya que los especialistas estan formados principalmente por la via tradicional (abordaje abdominal).

Tecnica Qx

PLAN CUIDADOS

Bibliografia

1- Sardiñas Ponce, Raysy. (2015). La histerectomía laparoscópica y sus aspectos fundamentales. Revista Cubana de Cirugía, 54(1), 82-95. Recuperado en 31 de diciembre de 2018, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932015000100011&lng=es&tlng=es.

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• Se realiza con anestesia general y profilaxis antibiótica.
• Posicion Decubito supino con abduccion en miembros inferiores, o en posicionde litotomia.
• Se practica un tacto bimanual (bajo anestesia) para valorar el tamaño y la movilidad del útero
• Se deja una sonda vesical permanente y,
• Se coloca el movilizador uterino.
• El neumo-peritoneo se realiza con aguja de Veress en punto de Palmer (3cm por debajo del arco costal en linea media clavicular izq,) o infraumbilical. Mantener la presion intraabdominal con presión intraperitoneal ( superior a 15 mmHg) y el volumen de CO2 requerido para presiones de 10, 15, 20 y 25 mm de Hg.

Se introducirán 4 trocares:

• (1)10 mm para la óptica/Lente, que se coloca infraumbilicalmente.
• (2) trocares laterales de 5 mm en ambas fosas ilíacas y
• (1) de 5 mm en línea media del área suprapúbica

• Se solicita (1) pinza bipolar.
• Set de Laparoscopia
• Pinza de especialidad (Harmonic/Ligasure)

Elementos de fijación

Indicaciones

Histerectomía ha sido un procedimiento

terapéutico en las enfermedades como miomatosis,

adenomiosis y prolapso uterino, y tratamiento sintomático

en dolor pélvico crónico y hemorragia uterina anormal

resistente a manejos médicos.

Permiten la adecuada estática pelviana, y cuya ordenada sección de arriba a abajo ha de ser precisa en la realización de la intervención conocida por histerectomía. Son :

a) En el fondo del útero :

-Ligamento redondo : Desde la cara anterior de cada uno de los cuernos uterinos se dirige a la pared abdominal, para, a través del conducto inguinal, acabar difuminándose en el seno de los labios mayores.

-Ligamento útero-ovárico : Posterior respecto a la trompa, une la porción posterior del cuerno uterino con el ovario.

-Cabría añadir aquí al llamado ligamento ancho con sus porciones antes detalladas.

b) A nivel del istmo uterino unos repliegues del conjuntivo pelviano se constituyen en unos ligamentos de fijación del útero a las paredes pélvicas, constituyendo el denominado retináculo de Martin, constituido por cuatro porciones :

-Lateralmente los llamados ligamentos cardinales de Mackenrodt o parametrios, a través de los cuales alcanzan el útero los vasos uterinos.

-En la cara anterior los ligamentos pubo-vésico-uterinos o pilares vesicales.

-En la cara posterior los ligamentos útero-sacros.

+ Por último en cuello uterino también se ve fijado por la porción superior de la vagina, en la que se introduce y abre.

Tratamiento Qx

Contraindicaciones

• Utero de dimensiones grandes
• Maternidad no satisfecha

Vascularización

a) La circulación arterial procede de dos ramas :

-La arteria uterina, que es rama de la hipogástrica o ilíaca interna, alcanza el útero a nivel de los parametrios, cruzando el uréter a este nivel, dando las siguientes ramas :

Ascendente, que se anastomosa con la circulación ovárica a nivel del mesosálpinx dando el arco que irriga las trompas.

Descendente, que da la arteria cervical y acaba anastomosándose con el sistema de la pudenda interna.

Las ramas de ambos lados dan uniones anastomóticas entre sí por delante y por detrás del útero (arterias arcuatas), que dan ramas radiales hacia el espesor del miometrio, acabando en el endometrio como arterias basales.

-La arteria ovárica, procede de la aorta descendente, alcanzando el ovario a través del ligamento infundíbulo-pélvico, donde da la rama tubárica que se anastomosa con la circulación uterina.

b) La circulación venosa es satélite de la arterial excepto a nivel de las venas ováricas, pues la derecha desemboca en la cava inferior, mientras la izquierda lo hace en la renal izquierda.

La HL se introdujo con el prosposito de reemplazar a la Abdominal, principalmente en las mujeres en quienes no pudieran realizarse por via vaginal.

Las ventajas de la HL están bien establecidas:

• Menos dolor post- operatorio
• Estancia hospitalaria mas corta
• Recuperación rápida del paciente.

La H. Abdominal, generalmente implica un mayor tiempo de hospitalización (cinco días o más) y un tiempo de

recuperación más prolongado (cuatro a seis semanas).

La Histerectomía se divide dependiendo del abordaje y tecnica quirurgica, tenemos así:

• Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL),
• Histerectomía supracervical (subtotal) por vía laparoscópica (HSL),
• Histerectomía clásica de Semm (CASH - del inglés classical abdominal Semm hysterectomy),
• Histerectomía laparoscópica (HL)
• Histerectomía laparoscópica total (HLT)

Para el acceso por laparoscopio

• Cirujano sin experiencia
• Obstruccion intestinal
• Íleo paralitico
• Peritonitis (a menos que sea para evaluar una enf. pélvica inflamatoria o un absceso de tubo ovárico)
• Hemorragia en un paciente inestable
• Hemorragia diafragmatica
• Enfermedad cardiorespiratoria severa

Desventajas y Limitaciones

• Coordinación del equipo qx
• Dificultad para controlar hemorragias
• Limitación de algunas maniobras
• Carente sensibilidad tactil
• Adiestramiento qx
• Equipo mas costoso
• Mayor duración (por preparación de equipo laparosc.)
• Lesión ciega de órganos