Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Prioriteringer i sundhedsvæsenet: Etiske perspektiver

No description
by

Lasse Nielsen

on 14 November 2016

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Prioriteringer i sundhedsvæsenet: Etiske perspektiver

Metode
Intuitioner... om tog
Wolff om sundhed
Om sundhed og sundhedssystemer
Metode i politisk teori
Principper
Intuitioner
Konsistens
Evaluative grunde
Empirisk holdbarhed
Refleksiv ligevægt
Sundhedssystem?
Hvad er et sundhedssystem og hvad skal vi med det?
Grunde til at have et sundhedssystem...
– Sundhedsydelser (health care) er ikke en særlig væsentlig determinant for vores faktiske sundhedsniveau - Det er blot ambulancen som venter nedenfor klippen.

Men vi har gode grunde til at have et godt og bredt sundhedsvæsen alligevel, nemlig fordi det skaber
sundhedssikkerhed
.

Det gør det gennem kontrol, mindre angst, bedre compliance mv.
Spørgsmål om prioritering...?
Skal Danmark have et prioriteringsinstitut?
Argumenter
Argumenter:
Præmisser
Normative/empiriske
Intuitive/faktiske
Hypotetiske eller?
Konklusioner: Følger af præmisser!

Hvad siger Wolff?
Cohen -
how to do political philosophy
:
Overvej dit arguments karakter og sigte
Lidt om baggrunden
Justice as Fairness:
Samfundet som en spillebane, hvor vi bliver enige om regler for "fairplay" - Procedural retfærdighedsopfattelse

Rawls: ”
A practice is just or fair, then, when it satisfies the principles which those who participate in it could propose to one another for mutual acceptance under afore-mentioned circumstances".
Uge 35
Retfærdighedsprincipper:
1. Frihedsprincip: ”
Each person participating in a practice, or affected by it, has en equal right to the most extensive liberty compatible with the liberty for all
.”

2. Differensprincip: ”
Inequalities are arbritrary, unless:
it is reasonable to expect that they will work out for everyone’s advantage,


3. Fair mulighedslighed: ”
and provided the positions and offices to which they attach, or from which they may be gained, are up to all.
” (s. 165)

Norman Daniels




Uvidenhedens slør ?
Den procedurale retfærdighedsteori
A Theory of Justice
Slaveri eksempel
Imod utilitarismen, argumenterer Rawls
Daniels' centrale argument
Tager udgangspunkt i princippet om fair mulighedslighed

Det centrale argument (s. 165-166):
(i)
Princippet om fair mulighedslighed kræver beskyttelse af folks muligheder.


(ii)
Dækning af sundhedsbehov udgør en nødvendig betingelse for beskyttelse af folks muligheder.

(iii)
Princippet om fair mulighedslighed kræver dækning af sundhedsbehov.
Så hvad er
sundhedsbehov
?
Hvad og hvordan?
Retfærdighedends to spørgsmål
Hvad skal fordeles (møntfod)?
Ressourcer
Velfærd (utility)
Kapabiliteter
Hvordan skal det fordeles (mønster)?
Lighed
Prioritet til de dårligst stillede
Tilstrækkeligt for alle
(a) Behov
Daniels' tilslutter sig Thomas Scanlons objektive kriterium for behov:
Skel mellem behov og lyster/interesser
Eksempel med 100 kr. til en ven
Kobler det objektive kriterium til Braybrooke's "course-of-life-needs".
Dvs., behov som alle kan have på et givent tidspunkt i sit liv, givet sin species karakteristika
(b) Sundhed
Sundhed = normal funktionalitet.
Sundhed defineres som fravær af sygdom/patologi, hvor patologi er er en afvigelse fra normal funktionalitet.
Boorse biostatistiske tilgang: normal funktionalitet er specie-typisk funktionalitet.
Den relevante form for patologi er
negativ
afvigelse fra normal funktionalitet.

Sundhedsbehov
(iii) Princippet om fair mulighedslighed kræver dækning af sundhedsbehov.
(iv) Et sundhedsbehov er:
a. Hvad en person behøver i objektiv forstand, dvs., uafhængigt af, hvad han ønsker,
b. for at kunne opretholde et artstypisk funktionalitetsniveau.
Daniels objektive liste af konventionelle sundhedsbehov
:
1. Adequate nutrition
2. Sanitary, safe, unpolluted living and working conditions
3. Exercise, rest, and such important lifestyle features as avoiding substance abuse and practicing safe sex
4. Preventive, curative, rehabilitative, and compensatory personal medical services (and devices)
5. Nonmedical personal and social services (1981: 158)
+
6. An appropriate distribution of other social determinants of health (2008: 42).

Liste af objektive sundhedsbehov
Diskussion...
Kritik af Daniels?
Hvilke problemer er der med Daniels' teori?
Baggrund
Martha C. Nussbaum: Central Human Capabilities

Listen (1992-2011)
Uddannet filosof og filolog
Interesse i antik filosofi
Aristoteles
Antik litteratur og fortælling

Tre elementer:
Essentialisme
Retfærdighed
Frihed
Essentialisme (intern)
Historisk...(ikke metafysisk el. biologisk)
Mennesket har en fælles historie, som er nedarvet.
Fra historien:
Menneskets refleksion over sig selv
Menneskets særegne kendetegn kan udledes af beretninger om mennesker

VÆRDIFULDE FUNKTIONER
Aristoteles' essentialisme:
Det vellykkede menneskeliv defineres af nogle essentielle karaktertræk (fysiske, teoretiske og sociale)
Retfærdighed
Rawls' retfærdighedsteori
Nussbaum er interesseret i Rawls' teori og finder den appelerende.

Men finder, at den...
For snævert fokuserer på rationel liberal reciprocitet
Overser moralens følelsesmæssige og mellemmenneskelige karakter

Social retfærdighed handler også om barmhjertighed, kærlighed, medfølelse.

RETTEN TIL FUNKTIONER
Frihed
I slut 80'erne møder hun Amartya Sen,
Den indiske økonom som, "
also holds the unsophisticated view that life is opposed o death
".

Hun bliver overbevist om vigtigheden af kapabiliteter for social retfærdighed.
Altså,
friheden
til at opnå værdifulde funktioner

RETTEN TIL KAPABILITET (FRIHED TIL FUNKTIONER)
Nielsen, L.
Det dydige samfund

under udgivelse ved Hans Reitzels Forlag
Universelle rettigheder

Historisk udledt,
kultursensitiv

Alle centrale
dvs., ingen trade-off

Frihed,
dvs., ikke paternalisme
Uge 37
Uge 38-39
Held egalitarisme...
Hvad har I lært?
The capability approach - en introduktion

Oprindeligt udformet i 1980'erne som alternativ til velfærdsøkonomiske teorier til brug i udviklingsstudier

Amartya Sens argument var, at økonomiske teorier skulle:
Fokusere på effektiv frihed (ikke resourcer)
Være sensitive til menneskers individuelle forskelle
Være opmærksom på forskellige måder at opnå "lykke" på
Medtage både materielle og ikke-materielle goder
bekymre sig om fordelingen af reelle muligheder i samfundet

Amartya Sen - f. 1933
Kapabilitetstilgangen
Interpersonel sammenligning
A
B
X
f(A)=(H;E;PI;U)
f(B)=(H;PI;U)
K(f(A))
K(f(B))
Kapabilitet
Funktion
Sridhar Venkatapuram
Sundhed - Lennart Nordenfelt
En normativ definition (273):
"
A is in health if, and only if, A has the ability, given standard circumstances, to realize his vital goals, i.e. the set of goals which are necessary and together sufficient for his minimal happiness.
"
Tre udfordringer:
1. Tomt begreb om vitale mål
2. Social relativisme, pga. "circumstances"
3. For bred definition, pga. følsomhed overfor smag
Vitale mål = listen af kapabiliteter
Vi kan imødekomme allem udfordringerne ved at erstatte Nordenfelts vitale mål med Nussbaums liste.

Sundhed bliver så den centrale meta-kapabilitet:
Sundhed = den effektive frihed til at have alle de andre kapabiliteter
Kilde: Nielsen, L. 2013, Kapabiliteter, sundhed og retfærdighed, Politica, ph.d. serie
Diskussion
Skal vi prioritere efter "ansvar"?
Sundhed som ny religion:
https://www.dr.dk/tv/se/deadline/#!/12:45
"Sundhed" ?
Daniels vs. Venkatapuram:
Hvad er den rigtige definition af sundhed?
Uge 38
Sundhed og værdi
Sundhed
Den biostatistiske teori
Den normative teori
Eller hvad så?
Værdi af sundhed
Har sundhed værdi?

Hvad for en værdi?


Sundheds-relateret livskvalitet
1. beskriv tilstanden
The EQ-5D
Beskriver en tilstand på en 5-dimensionel skala
"Health State" tilgangen
"Disability" tilgangen
1. beskriv tilstanden
2. vurder den beskrevne tilstand
3. mål værdien pba. præferencer
1. identificer funktionsnedsættelsen
2. vurder dens betydning for livslængde og livskvalitet

http://www.euroqol.org/eq-5d-products/eq-5d-demo.html
2. Vurder den beskrevne tilstand
Den 5-dimensionelle tilstand vurderes individuelt på 0-100 skala
3. Værdi måles
Problem, vi kan ikke sammenligne individuelle rankings...

To anvendte metoder
Standard gamble metode:
Hvis respondenter er indifferente imellem at leve med "22222" og at gamble på at blive fuldt helbredt (52%), hvor alternativet er død, så er værdien af tilstand "22222" = 0,52.


Time trade-off:
Hvis respondenter er indifferente mellem at leve 10 år med tilstand "22222" og at leve 5,2 år i fuldt helbred, så er værdien af "22222" = 0,52.

Real life example
"In need of a walking stick"
Aggregeret individuel ranking: 0,65
Standard Gamble: 0,85
Time trade-off: 0,78
Socialvidenskab har ingen perfekte mål
QALY
QALY er en kombination af HRqoL og antal leveår (forventet levealder)

1 QALY = 1 år i sundhed, eller 2 år i 0,5 sundhed, eller 3 år i 0,33 sundhed etc.

Det er altså et mål for sundhedsudfald, som bygger på værdien af sundhed. Det giver mulighed for interval mål af behandling, interventioner mv.

Positivt mål:
Jo højere QALY desto bedre
1. dentificer funktionsnedsættelsen
The Global Burden of Disease project
- alle skadelige "disabilities" indekseres på samme skala
- YLL + YLD
2. vurder pba. livslængde og kvalitet
DALY er summen af tabte livsår og tabt livskvalitet i levede år forårsaget af funktionsnedsættelsen

Eksempel:
En 40 årig rammes af en sygdom (vægt=0,5) som han vil dø af som 50 årig.
DALY= (ideel forventet levealder - dødsalder) + (0,5 x resterende leveår)

DALY= (87-50) + (0,5x10) = 42

NB: DALY er negativt (jo højere desto dårligere)
Diskussioner
Gruppearbejde
Patienter
Ikke-patienter
Beslutningstagere
Lægefagligt personale
Befolkningen
Sundhedsøkonomer
Gruppearbejde
Case:
Verner er 58 år. Han fik konstateret tyktarmskræft som 52 årig, og har derefter fået opereret dele af tarmen væk og efterfølgende fået kemobehandling. Han er nu konstateret rask, men føler sig ofte utilpas og er tit ramt af forbigående infektioner og lever permanent med en stomi.
info: https://www.cancer.dk/tyktarmskraeft-coloncancer/

Opgave:
10 min.
Udfyld indivuelt EQ-5D for Verner og vurdér hans tilstand
Diskuter jeres vurdering i gruppen
Præferencer
Livskvalitetsmål anvender respondenters præferencer, men er det et godt mål?

Time trade-off example:
"
Would you prefer seven years in full health to ten years in health state 21221 (i.e. no problems with self-care or depression/anxiety and moderate problems with mobility, usual activities , and pain/discomfort)?
"
Uge 40
Rationering
Behovet for at rationere
Rationering i sundhedsvæsnet
Udgangspunkt: Der er behov for prioritering!
Vi bliver bedre og det bliver dyrere – ret til sundhed er et ”bottomless pit”

Forskellige niveauer:
Læge niveau (bedside rationing)
Politiker niveau (CEA)

Rationering
CEA handler om omkostningseffektiv behandling!
- Medicinsk utilitarisme

Hvilke andre hensyn:
Sygdoms-alvor: At prioritere de dårligst stilledet
Utilitarisme (CBA): At stille flest muligt bedst muligt
Fairness....?
Ansvar: At selvvalgt adfærd har betydning
Redningsregel: At alle skal have en chance uanset deres udsigter

Cost -effectiveness analysis (CEA)
CEA er et instrument til at rationere.

Cost-Effectiveness Analysis (CEA): En økonomisk analysemodel, som sammenligner forskellige mulige strategier (tiltag) på baggrund af deres relative omkostninger og effekter
Iht. sundhed: ”effekter” måles i fx QALY

Dvs. CEA = Cost / QALY

Peter Ubel - Pricing Life
Prioritet til de dårligst stillede
Prioritet til de dårligste vs. sundhedsudbytte
Ubel undersøger, hvordan folk vil prioritere imellem at behandle alvorlig sygdom med lavt total sundhedsudbytte (QALY) og moderat sygdom med højt sundhedsudbytte

Det endelige studium (s. 75) viser beskeden og insignifikant forskel.
Altså: Folk giver høj prioritet til at behandle meget dårligt stillede, selvom det er ineffecient.


Fairness vs CEA
Transplantations eksperiment
Case: 200 børn mangler en lever og vil dø. Der er 100 levere at fordele. Børnene falder i to grupper med forskellig chance for overlevelse

Ligefordeling
Fairnes vs. CEA
Fair fordeling vs. sundhedsudbytte
Screening for tyktarmscancer eksperiment (I):
Test 1 kan gives til alle, og vil redde 1000 liv
Test 2 kan gives til halvdelen, og vil redde 1100 liv
Hvad er fairness...?
Er fairness alt eller intet?
Screening for tyktarmscancer eksperiment (II):
Test 1 kan gives til hhv. 100% (Q1); 50% (Q2); 90% (Q3) , og vil redde 1000 liv
Test 2 kan gives til hhv. 50% (Q1); 25% (Q2); 40% (Q3), og vil redde 1100 liv
Hvordan vægter værdierne?
Så vi ved nu, at folk foretrækker fairness over udbytte, når fairness betyder, at give alle en chance
Og, at folk foretrækker udbytte over fairness, når fairness ikke betyder at det giver alle (men 50%) en chance
Hvad så, hvis folk bliver spurgt om både at give alle en chance og at give 50% en chance?

Screening for tyktarmscancer eksperiment (III):
All-tested scenario:
Test 1 kan gives til 100%, og vil redde 1000 liv
Test 2 kan gives til 50%, og vil redde 1100 liv
Half-tested scenario:
Test 1 kan gives til 50% , og vil redde 1000 liv
Test 2 kan gives til 25%, og vil redde 1100 liv
Folk varierer tilfældigt på, hvilket scenario, de ser først

Screening for tyktarmscancer eksperiment (III)
Gruppearbejde
Tag udgangspunkt i jeres besvarelser til i dag og kom frem til
enighed
i gruppen om følgende:

1) Hvad er forholdet mellem hensynet til fariness og hensynet til effektivitet?

2) Hvordan skal fairness vægte i forhold til effektivitet?

I skal præsentere jeres svar på spørgsmål 2 for klassen på 5 min.
Ubels teori
Udgangspunkt: Vi er nødt til at rationere, så hvordan?

Teori
Vi ved, følgende værdier er vigtige:
- cost-effectiveness (hvor mange QALY kan vi "købe"?)
- alvorlighed
- fairness

Metode
Vi kan lave ekseprimenter, som måler folks holdning til, hvordan vi balancerer dem.

Konklusion
-
empirien fortæller, at folk ser rationeringsproblematikken som et clash mellem forskellige værdier, og at de relativt "nemt" kan primes og frames i forskellige retninger.

Opgaver
Hvilken rolle bør befolksningens holdninger spille ift. vores politiske beslutninger om rationering?
Næste gang
Fokus på grundbogen kapitel 4 og
Bognar, G 2010
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-5930.2010.00495.x/pdf

Opgave:
Four babies three machines
Ligger på BB under øvelser
Besvar individuelt og medbring til på mandag d. 10/10
Uge 42 Aggregering
Aggregering
T.M. Scanlon's kontraktualisme
Scanlons kontraktualisme
Kontraktualisme har svært ved at indfange vigtigheden af de mange over de få
Utilitarismen indfanger denne, men overvurderer betydningen af antal, hvilket er endnu mere problematisk
Scanlon’s projekt: at inkorporere den moralske faktor af antallet – aggregering

Scanlons kontraktualisme
Kontraktualistisk aggregering: afviser total-nytte maksimering
Intrapersonal aggregation: arbejder ud fra et princip om, at en handling/politik skal være
urimelig at afvise
fra ethvert standpunkt.
In basic rescue cases: at redde de mange over de få er
urimeligt at afvise
, fordi det er en måde, hvorpå alles moralske værdi vægtes lige højt
Sundhedspolitisk: trolleys og lægens dilemma… ?

Men hvad med forskellige "harms"
The world cup case
Help Jones:
1 times ”extremely
painful electral shocks”
for 1 person

Not help Jones:
½ times tab af World
Cup Final transmission
For 1.000.000 personer

Scanlon’s intuition: Vi skal redde Jones, dvs. vi skal ikke bekymre os om antallet
Reasonable rejection
Hvorfor siger vores intuition, at vi skal redde Jones?
Scanlon: Fordi reasonable rejection kan indeholde et element af ”harm seriousness”
Så, antal er moralsk vigtigt, når lidelser er tilpas alvorlige (i absolut forstand)
Men selvom lidelser er tilpas alvorlige kan de jo stadig være forskellige: blindhed og død synes begge alvorlige men ikke lige alvorlige

Relevant to...
Derfor ”relevant to” betingelsen (s. 240):
”[…]missing half an hour of exciting television is not relevant when we are deciding whether to save a person in front of us who is in extreme pain, but that total paralysis or blindness is relevant to the even more serious harm of loss of life


Så, at lidelse A er ”relevant to” lidelse B betyder, at et tilpas højt antal redninger fra forekomster af A kan opveje et mindre antal redninger af forekomster af B, selvom B er en mere alvorlig lidelse end A.

Relevant to...
Så, vi har:
At nogle lidelser er alvorlige (død) og nogle ikke er alvorlige (½ times manglende tv signal), og at de ikke-alvorlige aldrig er ”relevante i forhold til” de alvorlige
At nogle alvorlige lidelser (blindhed) er mindre alvorlige men er ”relevante i forhold til” nogle mere alvorlige lidelser (død)
Norcross's konsekventialistiske kritik
Implikation af Scanlon
Ok Scanlon, så vi har forskellige grader af lidelser
Hvor skal alvorlighedsgrænsen gå? ”Where is the absolut break”?
Der kan ikke være noget oplagt grænsepunkt, så det eneste meningsfulde er, at betragte gradsspørgsmålet som et kontinuum, dvs. der er altid en næsten ligeså alvorlig lidelse, som derfor er relevant i forhold til den marginalt mere alvorlige

Norcross' case
Norcross’ case: Forestil jer at
Tab af begge arme er mindre alvorligt men relevant ift. død
Et brækket ben er mindre alvorligt men relevant ift. tab af begge arme men ikke relevant ift. død

Forhindret tab af 1.000 personers arme > 1 forhindret død
Forhindring af 1.000.000 personers benbrud > forhindrede tab af 1000 personers arme
Norcross' case
Norcross' case
Hvad siger I til det?
Prioriteringsprincip (jf. relevansbetingelsen):
1000 Arme > Død;
1 mio Benbrud > 1000 Arme;
Død > 1 mio Benbrud

Kritikkens første del:
Hvad hjælper Scanlon's løsning?
Kritikkens anden del:
Scanlon's løsning er imod logik
Summemøde
Vurdér Scanlons løsning i lyset af Norcross' kritik
Den berømte Oregon Plan
Oregon Health Plan rangerede behandlinger efter QALY-CEA:

Problem:
Kronebehandling (371) > Blindtarmsoperation (377)

Men hvad er problemet egentligt?
Aggregeringstesen
Aggregeringstesen

Gavn [benefits] og skade [harm] til forskellige individer/grupper kan summeres og sammenlignes, og det er moralsk acceptabelt at foretage prioriteringer på baggrund af sådan interpersonel aggregering.
Alvorlighed
Rescue case - antals problemet
The scylla and charybdis of aggregation
Alvorlighedsintuition
Det er intuitivt problematisk at prioritere kronebehandling over blindtarmsoperation.
Antalsintuition
Det er intuitivt problematisk ikke at redde de mange over de få.
Løsninger
Give leksikalsk prioritet til at redde liv?
Fair chancer - vægtet lotteri?
Prioritarianisme?
Prioritarianisme
Prioritarianisme
Prioritetsprincip:
Det har moralsk større vægt at hjælpe individer, jo dårligere stillet, de er.
(Parfit; Holtug)

Leksikalsk prioritet til de dårligst stillede, dvs. det har ubetinget prioritet at stille dem bedst muligt, og så at stille de næstdårligst bedst muligt, og så... og så...

Idéen bag...
Egalitarisme: Lighed har moralsk værdi i sig selv

The leveling down objection:
Hvis lighed har værdi i sig selv, så vil det i én vis forstand være bedre at nivellere ned til laveste fællesnævner…Men det virker uplausibelt.
Måske især når det kommer til sundhed
For og imod
Prioritarianisme som løsning på dilemmaet
Du kan:
Forlænge 5 personers liv (20 år)
Forlænge 1 persons liv (20 år)

Faget
https://aarhus.blackboard.com/webapps/blackboard/content/listContentEditable.jsp?content_id=_460019_1&course_id=_45102_1&mode=reset
- Pensum
- Læringsmål
- Eksamen
At redegøre for kerneteorierne i debatten om sundhed og retfærdighed.
At sammenligne ovenstående teorier og diskutere dem kritisk i en vurdering af styrker og svagheder.
At redegøre for og anvende forskellige mål for uligheder, herunder DALY og QYALY.
At sammenligne og diskutere disse mål kritisk.
At analysere og diskutere etiske implikationer af konkrete politikker og forslag på sundhedsområdet i lyset af ovenstående.

Hvordan skriver man en god opgave?
http://www.e-pages.dk/regioner/97/html5/
http://pure.au.dk/portal/da/persons/lasse-nielsen(c66fbfca-a341-4220-bf2a-d220533e2549).html
Prioritér
Hvilke info vil I have?
Sundhedsøkonomisk indblik
Kilde:
Sygdomsbyrden
, Statens Institut for folkesundhed
Hvilke udfordringer står sundhedsvæsnet overfor?
Udfordringer
Etiske
- Hvem skal behandles?
- Hvilken rækkefølge?
- Ældre, yngre?
Finansielle
Organisatoriske
Forebyggelse vs. behandling?
Ny viden fremfor kendt prakis?
Ulighed i sundhed
- diskrimination
Sundhedssektor eller social faktorer?
Koordination af behandling - rød tråd
Hvem laver skøn vedr. effektiv behandling, livskvalitet mv.
- stille krav til patienter
Udgiftspres
- demografien (ældrebyrde)
- spare vs. flere patienter
Diagnoser, nye sygdomme
Kan mere og mere, men skal vi også mere og mere?
Ansvar -
hvordan måler vi?
Dokumentation
Sundhedskompetence
- - compliance
Uge 36
Tankeeksperiment
Vaccine til dødbringende sygdom#1
Budget: $800
Omkostninger: $1 per kystbarn, $4 per bjergbarn
I kan således vælge mellem:

(A) Alle kystbørn (800) og ingen bjergbørn (0) = 800 børn
(B) 50% af kystbørn (400) og 50% af bjergbørn (100) = 500 børn

Hvad er vores grunde til at vælge
(A)
og
(B)
?

Norman Daniels
Gruppearbejde
Forestil jer, at I er et prioriteringsinstitut, som skal råde regeringen og regionerne iht. prioritering.
Regionen overvejer at skære ned på lægebiler og andet præhospitalt beredeskab i Skive, Ringkøbing, Holstebro og Lemvig. Beredskabet bruges meget lidt i de områder, det står ofte stille, og man har brug for pengene andetsteds.

Den økonomiske vurdering siger følgende:
Ved at skære i det præhospitale beredskab, vil man kunne spare 43 millioner kroner, som kan bruges andetssteds. Eksempelvis kan det dække:
behandling af 840 patienter med hjertekarsygdomme, eller
500 hofteoperationer, eller
40 levertransplantationer.

Opgave
Skriv en kortfattet vurdering af sagen. Kom ind på følgende:
- Hvad er risikoen ved besparelsen?
- Hvad er jeres endelige vurdering?
- Hvad er de relevante grunde for jeres vurdering?

Hvordan vil i sikre jer, at I lever op til Accountability for Reasonableness?

Yderligere sum på $800 til vacciner.
Ny vaccine til dødbringende sygdom#2
Nu vælge:

(C) Alle bjergbørnene imod den første sygdom
(D) Alle kystbørnene imod den anden sygdom
I kan nu vælge imellem:

Hvad er vores grunde til at vælge (C) og (D)?

Yderligere sum på $800 til vacciner.
Ny vaccine til dødbringende sygdom#2
Nu vælge:

(E) Sidste 50% af begge grupper
(F) Alle kystbørnene imod den anden sygdom
I kan nu vælge imellem:

Hvad er vores grunde til at vælge (E) og (F)?

A
B
Begrundelse
:
Fordi en fair procedure holder beslutningstagerene ansvarlige for at træffe rimelige beslutninger og retfærdiggøre dem overfor borgerne

- Oregon Health Service Commision

3 utilstrækkelige alternativer:
- Markedsmodel
- Flertalsdemokrati
- Cost-effectiveness analyse

Altså, vi skal have en
deliberativ process for prioritering!
Brug for en fair procedure
A4R

Offentlighedsbetingelsen
: Beslutningerne om fordeling og deres rationaler skal være offentlige og tilgængelige.

Relevansbetingelsen
: Fordelingerne skal foretages på ”grunde”, som alle rimelige individer kan acceptere som relevante grunde.

Revisionsbetingelsen
: Der skal være tilgængelige mekanismer til rådighed for at revidere og imodsætte sig beslutninger.

Reguleringsbetingelse
: Der skal være regulering, som sikrer (1-3).

Accountability for reasonableness
Vi skal have offentlighedsbetingelsen fordi...
- borgerne med, sikrer legitimitet.
- "Case law" - ens sager behandles ens.
- Hvis ikke, så er det dårlig praksis

Argumenterne
Vi skal have relevansbetingelsen fordi...
- inddrager patienter (konsekvens)
- offentlige goder, alle bidrager, så alle skal kunne se relevansen (kontraktteoretisk)

Vi skal have revisionsbetingelsen fordi...
- fremtidigt optimering (efter) procedure


Vi skal have reguleringsbetingelsen fordi...
- institutionel sikring af de andre.

Eksamen
Hvad kan man skrive opgave om?
Nødvendig rationering og fair procedure

Vurdering
:
1: ikke skære ned, alle ret til basis velfærd
- livreddende behandling
2: uafklaring omkring mål
- lige adgang i landet til livreddende behandling
3: skære ned
- redde flest liv/ hjælpe flest
4: skære ned
- for at hjælpe flest
5: skære ned (men med modstand)
- hjertestarter lokalt, og redde liv andre steder
Mulighed og kapabilitet
Daniels position
Princippet om fair mulighedslighed kræver dækning af sundhedsbehov.
Rawls' retfærdighedsteori:
Fair procedure for rationering:
A4R, fordi en fair procedure holder beslutningstagerene ansvarlige for at træffe rimelige beslutninger og retfærdiggøre dem overfor borgerne

Men
, vi kan
ikke altid
dække alles sundhedsbehov
Hvad siger Daniels?
Hvad siger Venkatapuram
Hvad siger I selv?
Prioriteringsinstitut?
Ret til fertilitetsbehandling (betalt)
Lever sundhedsvæsnet op til A4R?
Sundhedsforsikringer - er det retfærdigt?

Værdien af sundhed


Når vi måler sundhed generisk, så er det sundhedens
værdi
, vi er interesseret i
Hvordan kan vi bedre måle værdien af sundhed?
- Skal vi "spørge" folk?
- Og, hvem skal så spørges?
http://www.euroqol.org/eq-5d-products/eq-5d-demo.html
Hvad er det mest centrale problem ved den nuværende procedure for at måle værdien af sundhed (fx EQ-5D, QALY, DALY)?
Eksamen
Hvad kan man skrive opgave om?

Skal vi bruge QALY eller DALY til at måle værdien af sundhed?
Hausman's kritik af præferencer og hans alternativ til at måle værdien af sundhed?
Hvilken værdi har sundhed? intrinsisk, instrumentel...?
Kritisk analyse af brugen af Sunhedsstyrelsens raport om "Sundhedsbyrden i Danmark", og herunder brugen af DALY som mål.
Andre...?
Værdi af sundhed
Sundhed har værdi, fordi...
- summemøde 2 min

Basalt behov
Fravær af sygdom
instrumentel værdi
middel til at opnå mål/livsplan
intrinsisk værdi ?
Uge 39 CEA og QALYs
Cost effektiveness
Behovet for at rationere
Rationering i sundhedsvæsnet
Udgangspunkt: Der er behov for prioritering!
Vi bliver bedre og det bliver dyrere – ret til sundhed er et ”bottomless pit”

Forskellige måder:
Læge niveau (bedside rationing)
Politiker niveau (CEA)

Men vi prioriterer lige meget hvad!

Rationering
Så, det centrale hensyn i rationering er et økonomisk hensyn: Vi har knappe ressourcer

Hvilke andre hensyn?

Cost -effectiveness analysis (CEA)
CEA er et instrument til at rationere.

Cost-Effectiveness Analysis (CEA): En økonomisk analysemodel, som sammenligner forskellige mulige strategier (tiltag) på baggrund af deres relative omkostninger og effekter

Dvs. CEA ratio = Cost / Unit of benefit

Men hvad er unit of benefit?
Gruppearbejde...
I skal nu vurdere følgende:

NICE Citizens Council bliver spurgt:
Skal vi tage "alvorlighed af sygdom" med i vores prioirtering?
Hvis ja,
- som et selvstændigt element?
- som en vægtende faktor for CEA (QALY værdien)?

De svarer ja (24/2), og som et selvstændigt element.

Mener I, at NICE Citizens Council når den rigtige konklusion? Begrund jeres svar.

Lever ideen med "NICE Citizens Council" op til Daniels' ideal om Accountability for Reasonableness?

Opgaver

Danmark har nu sat sig for at lave et dansk "NICE" - de kalder det, det G
enerelle Institut for Sundhedspolitisk Prioritering
, eller "GISP". I den forbindelse vil sundhedsstyrelsen gerne kigge NICE efter, og har indkaldt jer i samråd.

Cost -effectiveness analysis (CEA)
Ofte taler man om prisen ved at redde et liv, men begrebet "redde liv" giver ingen mening.
Vi kan forlænge et liv med et antal år, som har en vis kvalitet.


Derfor QALYs (Quality adjusted life years)
- indfanger kvantitet og kvalitet af liv
Dvs. CEA ratio = Cost / QALY
Eksempel
Cost: $10 million
Benefit: 100 patients, full health for 2 years = 200 QALYs
Dvs. Ratio 10.000.000/200 QALYs
= $ 50.000/QALY
Cost: $10 million
Benefit: 80 patients, full health for 2 years = 160 QALYs
Dvs. Ratio 10.000.000/160 QALYs
= $ 62.500/QALY
Cost: $12.1 million
Benefit: 110 patients, full health for 2 years = 220 QALYs
Dvs. Ratio 12.100.000/220 QALYs
= $ 55.000/QALY
Politisk prioritering
Hvor grænseværdien skal ligge er ikke et økonomisk spørgsmål, men et
moralsk spørgsmål
Some regel ser man en grænseværdi over hvilken, behandlinger er for dyre.
Ex. NICE (UK):
- Under £20.000/QALY OK
- £20.000 - £30.000/QALY kan diskuteres
- Over £30.000/QALY for dyrt
Hvad er problemet?
Summegruppe møde 2 min.
- Hvad er fordele/ulemper ved CEA med QALY?

Det tager ikke hensyn til
- Alvorlighed af sygdom
- Fairness
- Eget ansvar
- Alder

Et problem
Et problem er, at CEA ikke indfanger "sygdomsalverlighed":
Eksempel:
Vi kan vælge mellem at behandle patient X og Y, (begge med en HRqol = 0,5)
- hvis vi behandler X, så HRqol = 1 (dvs. + 0,5).
- hvis vi ikke behandler Y, så HRqol = 0 (dvs. + 0,5).

Hvem skal vi behandle?
CEA er ligeglad, fordi en QALY er en QALY, er en QALY, er en...
Alternativ
Vi kan sagtens tilpasse CEA med
vægtet
QALY
Altså, en QALY har højere moralsk værdi(status), desto større afstand den har fra
perfekt sundhed
.

Dvs., man undgår problemet med "en QALY er en QALY er en QALY er en..."

I praksis er det dog de færreste, som bruger vægtet QALY.
Type af opgave
Normative teoretiske opgaver:
Forsøger at afklare et normativt teoretisk problem
Forsvarende
Angribende
Anvendte opgaver
(top down): Tager udgangspunkt i en eller flere teorier og udlægger implikationer (fx policy-implikationer) på et anvendt problem,
Anvendte opgaver
(bottom up): Tager udgangspunkt i et anvendt problem og/eller debat og inddrager relevant teori til at informere debatten og afklare problemet,

Problemformulering
Stil dig selv et klart spørgsmål (en problemformulering), som

Faktisk kan besvares. Mange ender med spørgsmål, som ikke kan have et klart svar.
Kan besvares indenfor opgavens rammer. Mange kommer til at stille for store og for krævende spørgsmål.
Er relativt uafklaret, originalt iht. pensum og debat. Man behøver ikke lave groundbreaking forskning, men der er nødt til at være et selvstændigt bidrag.
Introduktion
Det er fint at begynde med,
”Denne opgave vil argumentere for…”, eller
”Denne opgave søger at besvare spørgsmålet, hvordan…”.

Man behøver ikke alle de introducerende sørgelige malende lidelsesbeskrivelser fra fattige lande, for at være med på, at global ulighed er et relevant problem. Kom til sagen og argumentet.

Lav en kontrakt mellem dig og læser, gerne baseret på argumentet.

(i) Første præmis….
(ii) Anden præmis…
(iii) Konklusion!


Argument
Tænk dit argument som en kæde, der leder frem til din konklusion.

Det kan hjælpe at tænke kæden baglæns. ”h
vad skal være sandt, før min konklusion nødvendigvis er sand
?".

Undlad at nøjes med kritikker, som bygger på intuitiv påstand.
Dvs., gør ikke sådan her: ”
sufficiency implicerer, at ulighed over tilstrækkelighedsgrænsen er irrelevant, men det er intuitivt uplausibelt
”.

Kom med et reelt modeksempel i stedet.
Eksempelvis ”
sufficiency implicerer, at ulighed over tilstrækkelighedsgrænsen er irrelevant, således at forskellen i fx velfærdsniveau på dem, som er lige over grænsen, og dem med et velfærdsniveau, som er ti gange så højt ikke er uretfærdig. Men det virker intuitivt problematisk, at så store uligheder i noget så vigtigt som velfærd ingen betydning skulle have for retfærdighed
.”





Konklusion

Skriv en så kortfattet konklusion, som muligt. Konklusionen skal,

Opsummere trinene i din argumentation, og
Gentage og understrege din konklusion.
Evt. drage en perspektivering til implikationer af dit argument (fx policy anbefalinger, omprioriteringer mv.)
Undlad at inddrage nye (empiriske eller normative) pointer i konklusionen. Hvis du føler behov for det, er det sikkert fordi du mangler noget i argumentationen, så lav et nyt afsnit før konklusionen.


Gruppearbejde
I har alle tænkt på et opgaveemne/spørgsmål

1) Skriv alle gruppens forslag op på et ark papir

2) Giv arket til gruppen til højre for jer.

3) Vurdér iht. de modtagne forslag:
- Er det en god problemformulering?
- Hvilken type af opgave skal skrives?
- Hvad skal der til, før man kan besvare spørgsmålet?


Det politiske spil
Gruppearbejde...
http://www.etiskraad.dk/~/media/Etisk-Raad/Etiske-Temaer/Sundhedsvaesenet/Publikationer/2003-et-spil-om-liv-og-doed/Det-politiske-spil.pdf?la=da
Sygehusudvalg i Nordkøbing Amt
6 millioner kr. ekstra
6 mulige projekter
af hver 2 millioner kr.
nogle få oplysninger
Hvad er "fairness"?, og hvordan skal det vægte ift. cost-effectiveness iht. prioritering af sundhedsvæsnet?
Hvad svarer det danske sundhedspersonale til Ubel's eksperimenter (evt. som interviewspørgsmål)? - og hvad siger det om de danske "værdier"?
CEA vs. bedside rationing. Hvad er den bedste procedure for rationering?
Hvordan kan man løse konflikten mellem de etiske værdier - fairness; effektivitet; alvorlighed?
Hvordan tages der hensyn til cost-effectiveness, fairness, og alvorlighed i det danske sundhedsvæsens fordeling af organer?
Gruppearbejde
Holdninger og værdier
Hvordan vægter værdierne?
Alt eller intet
ikke -
næsten -
Eks. organtransplantation

- Udgangpunk i effektivitet korrigeret for fairness herunder kun alvorlighed, alder og behandlingseffekt.
- Ideen er et kontinuum med 3 inddelinger; 1) direkte på venteliste, 2) fairness-vurderet ift. venteliste og 3) kommer ikke på venteliste.
- Pointe: På ventelisten er alle lige


Effektivitet over fairness
Med forbeholdene:
Alder; yngre vigtigere end ældre
Alvorlighed af sygdom

Argument:
Uvidenhedens slør - vi har størst sandsynlighed for at overleve ved effektivitet

Modargument:
Hvor godt et mål er QALY? Fairness er vigtigt, case-specifikt
Effektivitet over fairness men med hensynstagen til alvorlighed af sygdom
Effektivitet er fairness (ikke enighed)
Argumentation for at vægte fairness over effektivitet:


· Ingen diskrimination
· Stemning blandt befolkningen for fairness
· I behandlingsmuligheder, hvor det er alt eller intet bør fairness vægtes højest
· Retfærdighedsdefinition der indeholder effektivitet
Uge 41 - Diskrimination
Hvad ved vi?
Vi ved,
at der er behov for rationering (bottom-less pit)
at nogle interventioner er mere effektive end andre (CEA)
at folk finder cost-effektiveness vigtigt (fx. Ubel)

Ergo:
Sundhedsvæsnet skal søge, at få mest mulig sundhedsudbytte for pengene
Hvad ved vi mere?
Vi ved,
at fairness også er moralsk vigtigt
at diskrimination er en type unfairness
at folk finder det vigtigt ikke at diskriminere (fx Ubel).

Ergo:
Sundhedsvæsnet må ikke diskriminere
Men det synes, at...
Brugen af CEA diskriminerer bestemte gruppe
Handikappede
Gamle


Ergo:
Sundhedsvæsnet diskriminerer imod handikappede og gamle, hvis de søger at få mest mulig sundhedsudbytte for pengene.
Men hov da...
Sundhedsvæsnet skal søge, at få mest mulig sundhedsudbytte for pengene
Sundhedsvæsnet må ikke diskriminere
Sundhedsvæsnet diskriminerer imod handikappede og gamle, hvis de søger at få mest mulig sundhedsudbytte for pengene.
Følgende udsagn er logisk uforenelige:
Handikappede
Hvordan diskriminerer CEA handikappede?
Og hvad er løsningen (jf Bognar 2010)?
Gamle
Hvordan diskriminerer CEA gamle?
Og hvad er løsningen (jf grundbog)?

Sundhedsvæsnet diskriminerer imod handikappede og gamle, hvis de søger at få mest mulig sundhedsudbytte for pengene.
Opgaver
Hvorvidt fører CEA til diskrimination af handicappede ved at medtage præeksisterende sygdomme i rationeringsbeslutninger?
Hvilken rolle bør patienters alder spille i beslutninger om rationering af knappe ressourcer?
CASE: Four babies three machines

Diskutér og besvar spørgsmålet i gruppen (nå til enighed)

Vælg to, som roterer til næste gruppe
- Diskutér og nå til enighed, hvis I kan.



Gruppearbejde
Vi skal rationere/prioritere
CEA kan bruges til at vise, hvor det er mest effektivt at bruge penge
Men CEA bygger på kontroversielle mål
QALY bygger på folks "præferencer", "følelser" (ikke på argumenter).
Og "effektivitet" er ofte unfair:
Alvorlighed
Give alle en chance (rule of rescue)
Diskrimination (ældre og handikappede)
Men spørgsmålet er, om vi ikke alligevel vi er nødt til at acceptere CEA som økonomisk redskab.




Opsummering om rationering
https://padlet.com/lasse_niels/8813a4jih6p1
Kan fair innings-argumentet retfærdiggøres i tilfælde, hvor aldersforskellen mellem patientgrupper
eksempelvis kun er 20 eller 30 år?
Bør rygere nedprioriteres ift. Andre patientgrupper når ressourcer skal prioriteres, og vil der i sådanne tilfælde være tale om diskrimination?
Hvorvidt og i så fald hvordan er det forsvarligt at diskriminere (medregne handikap), når det gælder rationering af sundhedsydelser?
Evt. underspørgsmål: Såfremt diskriminering er uforsvarligt - skal vi så gå ned på kvailiteten af sundhedsydelser?
Hvordan bør vi diskriminere, når det gælder rationering af sundhedsydelser?
Bør man vægte QALY i CEA for at undgå diskrimination?
Bør man inkorporere alders-vægtning i DALY?
Parvis sammenligning
Parvis sammenligning

Vi skal afvise aggregeringstesen.

I stedet skal vi sammenligne enkeltpersoners gavn/skade med hver enkelt anden person
- dvs. sammenligne hvert par
Fair chance
Det vægtede lotteri
Grundide:
Et lotteri, hvor alle får lige chancer, men hvor man pooler chancer for personer, som kan reddes sammen.
Fordele
Vægtet lotteri har 4 åbenlyse fordele:

Sensitivt til antal (imod antalsproblem)
Udelukker ikke aggregering
Men mindre ekstremt end aggregeringstesen (imod alvorlighedsproblem)
Træffer beslutning af sig selv (ro i sindet)

Problemer
Hvad er problemet?
Trolleyproblem
Det synes uretfærdigt at vægte kronebehandling over alvorlig operation (som blindtarmsoperation)
Det virker intuitivt, at antal

betyde noget!!
Trolleyproblem
1/6 chance
5/6 chance
Skriveøvelse
Aflever per mail senest: mandag d. 24/10 kl 14.00
Max 2000 ord
Spørgsmål 1 + spørgsmål 2 eller 3
Opgaver
Hvordan bør vores sundhedssystem prioritere når det gælder valg af vaccinationsprogrammer og hvilke personer, som bør indrulles i disse?
Hvorvidt kan "antals-skeptikere" komme med konsistente bud på, hvordan rationeringen i sundhedssystemet skal forgå?
Er aggregering en retfærdig måde at prioritere i sundhedsvæsenet? Herunder om det i nogle tilfælde kan retfærdiggøres ikke at aggregere ved prioriteringer i sundhedsvæsenet?
Er et vægtet lotteri et retfærdigt prioriteringsværktøj i sundhedsvæsenet?
Hvordan skal det at rede liv prioriteres i forhold til forbedringer i sundhedstilstand?
Skal forebyggelsesindsatser mod alkohol i Danmark i højere grad tage højde for aggregering?
Uge 43 Aggregering - højpandet filosofi
Gruppearbejde...
Opgaver
Kelleher's comeback
Husk, hvad vi leder efter...
Vi er ved at undersøge,
Om der findes et kompromis imellem utilitarisme og kontreaktualisme,
eller mellem,
"antalsintuitionen" og "alvorlighedsintuitionen"

Og spørgsmålet er nu, om Scanlon's relevansbetingelse kan gøre arbejdet
Kelleher's svar
Relevansbetingelsen er ikke "transitiv" (modsat fx "højere end")
Norcross' case
For at se det, forestil jer følgende case:
US National Scrabble Tournament:
Anne > Bill;
Bill > Clare;
Clare > Anne


Du spiller på Anne, men så...
Bill diskvalificeres,

Nu skal du spille på Clare,
og hva så...?

Kritikkens anden del:
Scanlon's løsning er imod logik
Gruppearbejde
Hvor ligger løsningen ?
Men det er uproblematisk, for mange andre betingelser på, hvad der er rigtigt at gøre er heller ikke transitive
Hvilke implikationer vil det have for brug af midler på forebyggelse at acceptere Scanlons kontraktualisme som styrende for prioriteringen af sundhedsydelser, og har det konsekvenser for tilgangens anvendelighed i praksis?
Hvilke implikationer har kritikken af aggregering for brugen af mål som f.eks. QALY, hvis vi gerne vil prioritere indenfor sundhedsvæsenet?
Hvorvidt løser Scalons kontraktualisme modsætningsforholdet mellem alvorligheds- og antalsintuitionen?
Hvordan fungerer "claims" i kontekster der involverer at gøre skade på andre i stedet for at yde hjælp?
Er "gennemgribende aggregering" den rigtige (eller den fair) løsning?
Eksempel på besvarelse kan nu findes på Blackboard under "opgaver"
Om at komme i gang med at skrive
Opgavens dele
Problem
Teori
Empiri
Analyse
Resultater
Diskussion
Konklusion
Scribo


Video
https://scribo.dk/da/entityform/13649/edit/1
Grupper
Værktøjer
Tekst
http://pure.au.dk/portal/en/publications/saadan-skriver-du-gode-opgaver-i-politisk-teori(9ccc60d8-350f-48b2-a7a0-ec88bb412180).html
Full transcript