Meningitis y Encefalitis

Encefalitis

CASO CLÍNICO

Etiología

Caso Clínico

Introducción

Etiología

Caso Clínico

Mujer de 21 años, latina, que se presenta al departamento de urgencia con cefalea severa, fiebre, confusión, y dificultad para la marcha. Al examinarla: tiene confusión, rigidez nucal, babinsky bilateral, ataxia.

TC cerebral hay inflamación meningeal basilar y leve aumento del tamaño de los ventrículos.

Se da tratamiento por sospecha de meningitis tuberculosa con:

• Isonizida 300mg/d
• Rifampicina 600 mg/ día
• Pirazinamida 2g/día
• Etambutol 2.5g/día

Se realizó 2nda punción cervical alta, 3 semanas después con cultivo (+)

• Mycobacterium tuberculosis.

Se puede predecir sabiendo

Tiempo en el año

Síntomas prodrómicos

Area de residencia

Viajes y actividades recreacionales

Rash

Contacto con animales

Inmunosupresión ( uso de corticoides, cáncer, trasplante de organos)

Paciente con nivel de conciencia alterado o estado confusional agudo

Primera pregunta

¿Encefalitis o encefalopatía?

¿Requiere o no tratamiento antibiótico, o solo medidas de sostén?

Fiebre + cefalea + estado de conciencia alterado

Encefalitis sea el diagnóstico más probable

Caso Clínico

Rx de tórax: múltiples opacidades pulmonares compatibles con tuberculosis miliar.

Comentario:

Ptes con TBC meníngea o fúngica,

PUNCION CERVICAL puede demostrar el organismo cuando la punción lumbar no.

Terapia para meningitis tuberculosa es recomendada en:

Pte con fiebre, cefalea, rigidez nucal, con o sin déficit de nervios craneales,

Pleocitosis linfocítica,

leve a moderada concentración de glucosa, ( <40 mg/dL > de 20mg/dL)

evidencia de reforzamiento basilar meníngea, e hidrocefalia

Puede apoyar el tratamiento empírico de Tuberculosis meníngea.

Etiología

Presentación clínica

Presentación clínica

Fiebre

Cefalea

Confusión, comportamiento anormal

Nivel de conciencia deprimido

Deficit focal neurológico

Convulsiones de novo.

Causa más común

Reactivación de herpesvirus latente

Infección por picada de garrapata o artrópodo

Receptor de trasplante de órgano

CMV, virus del oeste del nilo, rabia

Virus del Oeste del Nilo

• Temblor, diarrea, rash maculopapular

Flavivuris ( Oeste del Nilo, San Luis, Japonesa)

• Extremidad flácida y débil (sind. Poliomielitis)
• Cx parkinsonianas.

Herpes simples virus

Confusión, dificultad para encontrar las palabras.

Varicela zoster

• Déficit neurológico focal por isquémia o hemorragias

Montañas rocosas

• Rash en muñeca y tobillos luego con diseminación central, a cara, torax y abdomen.

Enterovirus

• Rash inicia en cara y torax y se disemina a extremidades.

Meningitis Bacteriana Aguda

Meningitis Aguda

Meningitis Bacteriana

Es mas común por diseminación hematógena de un sitio remoto de infección

Diseminación de organismos por venas emisarias

• Oído medio
• Sinusitis
• mastoiditis

Meningitis Bacteriana

Puede entrar en el espacio subaracnoideo

• Trauma penetrante
• Procedimientos neuroquirúrgicos
• Defectos congénitos o adquiridos
• Cráneo
• Columna espinal

Se debe sospechar en meningitis recurrentes

En pacientes con defectos congénitos o adquiridos

Meningitis Bacteriana

Defectos de base adquiridos

• Rinorraquía
• Otorraquía

Meningitis en niños y adultos

• Streptococcus pneumoniae
• Neisseria meningitidis

• Responsable de 1/3 de los casos de enf. Meningocóccica.

• Defectos Congénitos
• Resultado de trauma craneal cerrado:
• Frontal
• Etmoidal
• Senos esfenoidales
• Estructuras óseas adyacente a oído medio y mastoides.

Diagnóstico

Meningitis Bacteriana

Meningitis Aguda

Otras maniobras para buscar rigidez nucal

Diagnóstico

Meningitis Bacteriana

Es mas común por diseminación hematógena de un sitio remoto de infección

Diseminación de organismos por venas emisarias

Oído medio

Sinusitis

mastoiditis

Diagnóstico

Meningitis Bacteriana

Meningitis crónica con presentación aguda

Meningitis tuberculosa,

Se debe iniciar tratamiento si se sospecha

Meningitis fúngicas

• Cryptococcus neoformans
• Histoplasma capsulatum
• Coccidioides immitis.

Meningitis Bacteriana

Diagnóstico

• Mantener flexión de cuello tocando el tórax con la boca cerrada

Dolor a la flexión

• En pacientes mayores con rigidez nucal por comorbilidades

No podrán rotar lateralmente ni flexionar cuello

Ptes con meningitis pueden rotar libremente sin dolor, pero no podrán flexionar.

Diagnóstico

Principales agentes de Meningitis Viral

Virus Epstein-Barr

Depende de la combinación serológica y de PCR del LCR

Virus Herpes simplex tipo 1

90% de los adultos

Area de hiperintensidad en los lóbulos temporales en T2, secuencia FLAIR y difusión, vista desde las 48 horas del inicio de los síntomas.

LCR

Pleocitosis linfocítica con concentración de glucosa normal.

Glob. Rojos o xantocromia ( hemorragia o necrosis)

Al examen físico

• Buscar petequias, purpura, rash en pacientes con meningitis

Sugestivo de meningoccemia

• Consolidado pulmonar

Sugestivo de neumonia por S. pneumoniae

• Soplos cardiácos

Sugestivo de endocarditis.

Virus de Varicella Zoster

• El mejor diagnóstico es la detección de IgM en LCR.

Encefalitis producida por flaviviruses

• Lesión hiperintensa en tálamo, sustancia nigra, ganglios basales en T2 y secuencia FLAIR

Virus del oeste del Nilo.

• Detección de Ac contra IgM para el virus.

Ac IgM, IgG séricos, no se puede utilizar para diagnóstico de enf. Neuroinvasiva

Estudio de imagen ideal para encefalitis

• RMN cerebral
• Análisis de LCR
• Cultivo de sangre
• Hemograma completo con diferencial
• Serología
• Electrolitos séricos
• Glucosa
• Creatinina
• Función hepática, amonio
• Tóxicos en orina

Laboratorios

Diagnóstico

Laboratorios

Concentración de proteína

Nos revela la lesión a la barrera hematoencefálica.

usualmente el rango es entre

• 100 mg/dL y 500 mg/dL

Cultivos

Frotis: requiere 100,000 organismos/mm3

Signos clínicos de irritación meníngea

• Resistencia a la flexión pasiva del cuello

(rigidez nucal)

• Signo de Kernig

Resistencia a la extensión pasiva de las piernas en las rodillas.

• Signo de Brudzinski (más sensible)

Flexión espontánea de las caderas y rodillas cuando el cuello se flexiona pasivamente.

PCR del LCR puede ser + ácido nucleico del EBV en pte inmunocompetente con lesión inflamatoria del SNC

Diagnóstico

Hallazgos típicos en Meningitis Bacteriana

• Aumento de presión de apertura
• Color turbio
• Aumento de leucocitos

Predominio de PMN

• Aumento de concentración de proteínas,
• Disminución de razón glucosa LCR/SÉRICA <0.3 es altamente sugestivo de meningitis bacteriana

Laboratorios

Cultivo de LCR y sérico.

LCR se debe realizar

• Conteo celular con diferencial
• Proteina
• Glucosa
• Frotis Gram
• PCR

Si presión intracraneal esta aumentada hay riesgo de herniación cerebral.

En pacientes criticamente enfermos donde se sospecha PIC elevada, se debe iniciar antibióticos empíricos.

Esperar un control adecuado de presión LCR previo a punción lumbar.

Meningitis aguda

Anormalidades de LCR en meningitis aguda

Meningitis viral

Menos enfermo.

Sin estado de conciencia alterado

No es común presentar evento convulsivo de novo.

Meningitis aguda

Diagnóstico

Presentación Clínica

Meningitis bacteriana

• 3- 5 días de malestar general progresivo.
• Fiebre
• Irritabilidad, vómito
• Se desarrolla luego de 1-2 días o puede ser fulminante.
• Síntomas típicos: fiebre, cefalea, fotofobia, vómito, estado mental alterado, puede estar o no presente la rigidez nucal

Presentaciones atípicas

Diagnóstico

Alcohólico

En severo estado de embriaguez puede tener meningitis sin signos claramente detectables.

Anciano

Asintomático, único signo : confusión en paciente previamente alerta.

Ambos en riesgo de sufrir caídas con posterior hematoma subdural.

Se debe iniciar antibióticos empíricos y TC previo a punción lumbar

Introducción

Meningitis Viral

Distribución estacional

Mayoría de los casos es por enterovirus

Verano, otoño

Distribución similar:

Virus del Nilo,

Asociada a virus transmitidos por artrópodos.

Excepto: fiebre por garrapatas de Colorado

Ocurre en primavera y verano.

Fiebre maculosa de las montañas rocosas.

Serología por infección por rikettsia

• Baja sensibilidad temprano en la enfermedad.
• Biopsiar cuaquier lesión de la piel.
• Test de Elisa y anticuerpos fluorescentes.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

LCR no inflamatorio

PCR del LCR para DNA del virus JC

Sensibilidad de 60%

Encefalitis por Citomegalovirus

PCR del LCR en busca de ácido nucleico de CMV

La meningitis y la encefalitis es una emergencia neurológica.

La presentación inicial es en cuarto de urgencia o luego de admisión a sala.

Lo que conlleva a retraso en las consultas a Neurología

Introducción

• Uno de los mayores retos para el clínico ante la presencia de una enfermedad de tipo infeccioso, es dilucidar al agente causal.

• Cuando se logra este primer paso y una vez que se establece el diagnóstico,

• El siguiente paso es instaurar el tratamiento adecuado al agente causa

Terapia

Meningitis y Encefalitis

Corticoide en meningitis

HSV

• 10mg/kg de Aciclovir IV c/8 horas por 3 semanas.

Varicela Zoster

• 10mg/kg de Aciclovir IV c/8 horas por 10-14 días

Aciclovir no se recomienda para EBV

Citomegalovirus

• Combinación de Foscarnet 60mg/kg de IV c/8h y Ganciclovir 5mg/kg IV c/12 horas.

Otras complicaciones de meningitis que requieren tratamiento

Edema Cerebral

Origen fue sinusitis u otitis

• absceso epidural,
• empiema subdural,
• absceso cerebral,
• trombosis seno venoso,

Convulsiones

Hiponatremia sec. a SIADH, líquidos I.V.

Vasculitis cerebral, stroke, o hemorragia intracraneal espontánea.

Rol de la dexametasona en meningitis por tuberculosis o fúngica es menos establecida

En tuberculosis , se ha reportado disminución de la mortalidad pero no de las secuelas neurológicas en sobrevivientes.

Encefalitis no infecciosa

LCR

• Pleocitosis linfocítico
• Aumento de la concentración de proteína
• Aumento de glucosa

Síntomas

Cefalea

Confusión

Cambios de comportamiento

Anormalidades en la marcha

Movimientos involuntarios

Otras medidas para tratar el edema cerebral en pte con papiledema o signos de herniación cerebral.

Requiere un tratamiento urgente por presion intracraneal elevada.

• Elevación de la del paciente a 30 grados,
• Hiperventilación para PCO2 27-30 mmhg causa vasoconstricción intracraneal
• Requiere intubación
• Manitol 1.0g/kg bolo repetido c /3-4 horas o 0.25g/kg cada 2-3 horas

Encefalitis no infecciosa

RMN

Hiperintensidad en lóbulo temporal en T2 y FLAIR.

Similar a HSV-1

Serología y LCR se debe enviar para C ANTINEURONAL.

+ Estudios diagnósticos para malignidad asociada a Ac antineuronal.

Conclusiones

Otras complicaciones de meningitis que requieren tratamiento

Meningoencefalitis inflamatoria autoinmune no vasculitica

Otras complicaciones de meningitis que requieren tratamiento

Corticoide en meningitis

Encefalopatía respondedora a esteroides

(encefalopatía de Hashimoto)

Se ha asociado a anticuerpos

• Ac tiroperoxidasa,
• Ac micorosomal tiroide
• Ac tiroglobulina,
• Ac antifosfolipido, Ac gliadina.

Tratamiento: Metilprednisolona 1g iv por 5 días seguido por prednisona oral.

Meningitis basilar

Isquemia ganglios basales

• Meningitis tuberculosa
• Meningitis por criptococo.

Meningitis tuberculosa produce obstrucción más que hidrocefalia comunicante.

Sepsis y Shock Séptico

se puede manifestar como Cuagulación Intravascular Diseminada.

N. meningitidis

Sind. Waterhouse Friederichsen con hemorragia masiva y falla adrenal.

S. aureus y S. penumoniae

Complicación de endocarditis bacteriana.

Meningitis en presencia de endocardititis por S. pneumoniae se acompaña de rápida destrucción de válvula aórtica.

Tratamiento de meningitis bacteriana

Estudio europeo, (Holandés)

Prospectivo

Dexametasona se uso en ptes mayores de 16 años con meningitis por pneumococo.

Demostró una mortalidad reducida y secuelas neurológicas, en ptes con tx antibiótico

Dexametasona 10 mg IV inmediatamente antes o con la dosis inicial de antibiótico, seguido por 10 mg c/6h por 4 días.

• Inicialmente empírico
• Específico luego de aislar patógeno

Tratamiento de meningitis crónica presentada como aguda:

• Dx de TBC meníngea puede ser difícil
• PCR 50%
• Cultivos (6 sems)70%

Terapia debe iniciarse presuntivamente.

• Tratamiento fúngico no se inicia empíricamente a menos que sea visto el LCR.

• Meningitis y Encefalitis son urgencias médicas.

• El manejo de pacientes con sospecha de neuroinfección inicia con tratamiento empírico.
• El organismo no siempre se logra identificar.

• la meta es identificar aquellas patologias tratables, proveer cuidados de soporte y prevenir complicaciones neurologicas de estas infecciones.

Factores de mal pronóstico

Corticoide en Meningitis

• Edad mayor de 60 años
• Enfermedades concomitantes debilitante
• Escala de glasgow baja al admitirse
• Conteo celular bajo en LCR

Mortalidad en TBC meníngea (25%)

con buena recuperación en 50% de los pacientes.

Tratamiento de meningitis viral

Tratamiento

La lesión neurológica es debido a la respuesta inflamatoria de huesped.

• Estudios en niños con meningitis por Haemophilus influenzae tx con cefotaxima y dexametasona demostró efectos en la respuesta inflamatoria del LCR.

Disminuyendo la incidencia de sordera en comparación con aquellos tratados con cefotaxima solo.

La mayoría de los casos resuelven espontáneamente.

Cefalea persiste por meses

• Tx con amitriptilina y AINES

Aciclovir es eficaz en el tratamiento de HSV-2

Tratamiento profiláctico con aciclovir, valacyclovir, famciclovir, es eficaz en prevenir recurrencia de HSV-2

Tratamiento antimicrobiano para meningitis tuberculosa

Dra. Maydelin Pecchio Millán

MR. Medicina Interna

Gracias

23 de enero de 2013