Cancer de mama

Acciones

Ante tal situación la Dirección de Prestaciones Médicas tomó la decisión de incorporar la mastografía de detección a las estrategias de autoexploración y exploración clínica de la mama, que actualmente se desarrollan como parte de los Programas Integrados de Salud de la Mujer y de la Adulta Mayor.

Impacto

Un problema de salud en incremento y con alto impacto requiere de una respuesta de la sociedad en su conjunto, por lo que es necesario reforzar la educación y la participación de la mujer en el cuidado de su salud, para que se efectúe la autoexploración y acuda a su unidad a realizarse la detección.

Impacto

Los estudios en los años 80 que demostraron la efectividad y eficacia de la mastografía para reducir la mortalidad del cáncer de mama (con o sin examen clínico) en un 25 a 30%, llevaron a muchos países a adoptar guías para implementar la detección oportuna a escala poblacional.

Epidemiología

Cada año en el mundo ocurren alrededor de un millón de casos nuevos de cáncer de mama. Esta enfermedad constituye de 20 a 25% de todos los casos de cáncer en la mujer, contribuye con un 15 a 20% de la mortalidad por cáncer y con un 2 a 5% de la mortalidad por cualquier causa en el mundo occidental.

Factores de Riesgo

Detección

Objetivos

1. Alcanzar coberturas de detección del cáncer de mama por arriba de 70%

2. Identificar los tumores malignos de mama en etapas tempranas

3. Promover el diagnóstico y tratamiento oportunos

4. Disminuir la mortalidad por cáncer mamario

Procedimientos

La detección del cáncer de mama se efectúa a través de:

• La autoexploración de la mama, mensualmente a partir de los 20 años
• La exploración clínica de la mama, cada año a partir de los 25 años
• La mastografía, cada dos años de los 50 a los 69 años y de los 40 a 49 años en mujeres con antecedentes familiares directos de cáncer de mama

Promoción

• Cuando entregue la Cartilla de Salud y Citas Médicas y la Guía para el Cuidado de la Salud de manera informada, no olvide mostrar los apartados relativos a la detección del cáncer de mama

• Organice sesiones informativas en las salas de espera, todos los días, en ambos turnos para la promoción de la detección del cáncer de mama con apoyo de videos educativos.
• Haga énfasis en los factores de riesgo; la importancia de conocer la forma, tamaño y textura normal de las mamas y en las técnicas y periodicidad de la detección

• Informe a la mujer que cuando identifique alguna anormalidad en sus senos, debe acudir cuanto antes con su médico familiar.

• Además, recomiende a la mujer con factores de alto riesgo que solicite cita con su médico para consejería y una evaluación médica integral

• Fomente “estilos de vida saludable”, como mantener un peso adecuado (IMC < 25), alimentación sana, actividad física regular, evitar el tabaquismo y el consumo de alcohol en exceso.

Sensibilidad

La sensibilidad es de 75%, los falsos positivos son alrededor de 6% y la especificidad cercana al 94%, sin embargo estas varian según la edad de la mujer y la habilidad del radiólogo en la interpretación.

Conducta acorde al resultado

Mastografía inadecuada por fallas técnicas

• Es necesario repetir el estudio por fallas durante la toma de las radiografías o el revelado y no hay necesidad de alarmarse

Conducta acorde al resultado

Estudio no concluyente (BIRADS 0)

• Se requieren estudios adicionales de imagen para una interpretación adecuada, refiera a la paciente. Indique que debe llevar todos los estudios de mastografía con los que cuente, para facilitar la interpretación de los hallazgos

Conducta acorde al resultado

Mama normal (BIRADS 1)

• El resultado es normal, programe cita para mastografía en 2 años

Hallazgos benignos (BIRADS 2)

• El estudio mostró imágenes consideradas normales, mastografía en 2 años

Conducta acorde al resultado

Probablemente benigno (BIRADS 3)

• La mastografía mostró anormalidades que en la mayoría de los casos son benignas, requiere valoración por el especialista. Efectúe la referencia de acuerdo con la regionalización en su delegación, anexe la solicitud de mastografía con el resultado e indique a la mujer lleve la mastografía cuando acuda a su valoración

Conducta acorde al resultado

Probablemente maligno (BIRADS 4)

• La mastografía es sospechosa de cáncer, más de la mitad de las mujeres con este resultado no tienen cáncer, requiere valoración por el especialista.
• Efectúe la referencia, anexe la solicitud de mastografía con el resultado e indique a la mujer que lleve la mastografía cuando acuda a su valoración

Conducta acorde al resultado

Hallazgos malignos (BIRADS 5)

• La mastografía mostró cambios malignos, ocho de cada diez mujeres con este resultado tienen cáncer, requiere valoración por el especialista.
• Efectúe la referencia, anexe la solicitud de mastografía con el resultado e indique a la mujer que lleve la mastografía cuando acuda a su valoración

Algoritmo

Criterios de Referencia

Envío urgente

Las mujeres con síntomas altamente sugestivos de cáncer, deben ser enviadas a una unidad DACMA con recursos para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama.

• Tumoración mamaria
• Alteraciones de la piel: ulceración, retracción de la piel o pezón, engrosamiento de la piel, evidencia citológica o histológica de enfermedad maligna de la mama

Envío ordinario

• Macroquístes de repetición
• Quiste mamario con contenido hemático
• Nueva tumoración en mujeres con nodularidad preexistente
• Nodularidad asimétrica que persiste después de la menstruación
• Descarga sanguinolenta, abundante o persistente por el pezón
• Mujeres de 50 y más años con descarga por el pezón
• Retracción, distorsión o eczema del pezón rebelde a tratamiento médico
• Cambios en el contorno de la mama

De manejo por el médico ginecólogo

• Abscesos
• Mastalgia
• Severa local o que no responde a tratamiento simple
• Persistente unilateral en mujeres postmenopáusicas
• Galactorrea bilateral (no fisiológica)
• Secreción por pezón no sanguinolenta en menores de 50 años
• Seguimiento de mujeres con riesgo aumentado de cáncer de mama

De manejo inicial por el médico familiar

• Condición fibroquística mamaria
• Mastalgia leve o moderada sin tumoración palpable Mastitis

Procedimientos para la referencia

• Informe a la paciente y a su familiar sobre el diagnóstico y resuelva sus dudas
• Efectúe la referencia a través de la 4-30-8 y en su caso anexe a la referencia: material radiológico, citohistológico y copia del formato “Exploración clínica de la mama con resultado anormal”

Mastalgia

Se ha descrito como un evento presente en algún momento de la vida en 9 de cada 10 mujeres.

• Puede presentarse sola o asociada a tumor, descarga, cambios cutáneos o síntomas generales.
• También se relaciona a eventos fisiológicos como en la mastalgia cíclica premenstrual o asociada a: embarazo, lactancia, telarquía y la fase de involución posmenopáusica.

Clasificación

Tumor Mamario

En el 70 a 80% de casos, el tumor es detectado por la misma paciente.

Una vez corroborado se deben buscar y evaluar las siguientes características:

- Tamaño en centímetros medido con regla

- Tiempo de evolución

- Evidencia de crecimiento rápido o reciente

- Forma (redondo, ovoide, irregular, etc.)

Tumor Mamario

- Consistencia (duro, blando, ahulado, gelatinoso)

- Movilidad (móvil, fijo)

- Adherencias, infiltración de piel o estructuras profundas

- Localización (mama derecha o izquierda)

- Cuadrante (superior externo o interno, inferior externo o interno o retroareolar)

Tumor Mamario

- Horario (tomando el pezón como centro)

- Distancia del pezón en centímetros

- Profundidad (subcutáneo, intermedio, profundo)

- Datos asociados (dolor, descarga por pezón, eritema, edema de piel, aumento de volumen mamario, deformidad mamaria, aumento de vascularidad)

Riesgo de Cáncer según cambios histológicos

Descarga por pezón

Son un evento frecuente y causa de alarma cuando suceden fuera del periodo de lactancia.

- Unilateral o bilateral

- De un solo ducto o de varios

- Cantidad escasa o abundante

- Espontánea o inducida por manipulación, presión de la mama o del pezón

- Tipo de descarga: serosa, láctea, purulenta, hemorrágica, pastosa, mixta

- Datos asociados: tumor, dolor, eritema.

- Antecedentes de uso de medicamentos y hormonas

Descarga por pezón

Galactorrea

Debe definirse como la salida de leche por los pezones fuera del periodo de lactancia y debe ser espontánea, bilateral y abundante para considerarse como una verdadera patología, ya que no es raro que mujeres con uno o varios embarazos y que han lactado en años previos tengan escasa descarga relacionada con la mani- pulación crónica de pezones.

Descarga por pezón

Descargas serosas

Deben evaluarse con cuidado ya que pueden estar relacionadas con patología maligna especialmente en la postmenopáusia.

Descargas hemorrágicas

En mujeres menores de 35 años de edad pueden relacionarse con papilomas ductales, enfermedades traumáticas e infecciosas y menos frecuentemente con cáncer. En las mayores de 35 años la descarga hemorrágica es un dato de alarma con posibilidad de estar asociada al cáncer.

Descarga por pezón

Mastitis periductal

Es una entidad compleja de múltiples fases, caracterizada por la aparición de un proceso inflamatorio-infeccioso no puerperal, generalmente se inicia en los ductos mamarios mayores de la región retroareolar con remisiones y reactivaciones como regla. Afecta principalmente entre los 20 y 50 años de edad, factores como obesidad, diabetes, tabaquismo y afectación del estado inmunológico favorecen su aparición.

Ha recibido múltiples nombres dentro de los que destacan: ectasia ductal, mastitis de células plasmáticas, mastitis química y mastitis fistulizante.

Evaluación

Alrededor de 5% de las mujeres tamizadas tendrá alguna anormalidad, en este caso, es obligatorio efectuar una evaluación diagnóstica a través de mastografía o ultrasonido, exploración clínica y biopsia.

Objetivo

Establecer o excluir de manera oportuna y confiable, la presencia del cáncer de mama cuando se identifiquen anormalidades en la exploración clínica de mama o en la mastografía de tamizaje.

Personal y Equipo

Conducta acorde al resultado

Mastografía inadecuada por fallas técnicas

• Es necesario repetir el estudio por fallas durante la toma de las radiografías o el revelado y no hay necesidad de alarmarse

Conducta acorde al resultado

Estudio no concluyente (BIRADS 0)

• Se requieren estudios adicionales de imagen para una interpretación adecuada, refiera a la paciente. Indique que debe llevar todos los estudios de mastografía con los que cuente, para facilitar la interpretación de los hallazgos

Conducta acorde al resultado

Mama normal (BIRADS 1)

• El resultado es normal, programe cita para mastografía en 2 años

Hallazgos benignos (BIRADS 2)

• El estudio mostró imágenes consideradas normales, mastografía en 2 años

Conducta acorde al resultado

Probablemente benigno (BIRADS 3)

• La mastografía mostró anormalidades que en la mayoría de los casos son benignas, requiere valoración por el especialista. Efectúe la referencia de acuerdo con la regionalización en su delegación, anexe la solicitud de mastografía con el resultado e indique a la mujer lleve la mastografía cuando acuda a su valoración

Conducta acorde al resultado

Probablemente maligno (BIRADS 4)

• La mastografía es sospechosa de cáncer, más de la mitad de las mujeres con este resultado no tienen cáncer, requiere valoración por el especialista.
• Efectúe la referencia, anexe la solicitud de mastografía con el resultado e indique a la mujer que lleve la mastografía cuando acuda a su valoración

Conducta acorde al resultado

Hallazgos malignos (BIRADS 5)

• La mastografía mostró cambios malignos, ocho de cada diez mujeres con este resultado tienen cáncer, requiere valoración por el especialista.
• Efectúe la referencia, anexe la solicitud de mastografía con el resultado e indique a la mujer que lleve la mastografía cuando acuda a su valoración

Algoritmo