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Epidemiología Clínica

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

  • Examen diagnóstico
  • Datos diagnósticos

PRESENTAN:

  • Nancy Patricia Rodríguez Valdés
  • Marco Antonio Montes de Oca González

Agosto, 24 de 2017

Objetivo

Objetivo: Identificar criterios para seleccionar la mejor prueba diagnóstica

La exactitud de este examen clínico es crucial, porque sirve de base para la mayoría de nuestros juicios sobre el diagnóstico, el pronóstico y la terapéutica.

  • 1) Poder potencial de las observaciones clínicas para determinar el diagnóstico, pronóstico y la sensibilidad terapéutica de los pacientes
  • 2) La magnitud y las causas de los errores e inconsecuencias del examen clínico
  • 3) Los modos de minimizar estos errores e inconsecuencias y de este modo comprender así el potencial completo del examen clínico.

El poder de las observaciones clínicas

El examen clínico es mucho más poderoso que la evaluación de laboratorio para establecer el diagnóstico, el pronóstico y los planes terapéuticos para la mayoría de los pacientes, en la mayor parte de los sitios.

En una clínica de medicina general, Sandler

  • Demostró que al 56 por 100 de los casos le habían sido asignados diagnósticos correctos al final de la historia

  • Esta cifra se elevó al 73 por 100 al final del examen físico.

Enfermedad isquémica del corazón:

  • Un hombre de sesenta años de edad con dolor torácico retroesternal al ejercicio, que es aliviado por un descanso de cinco a quince minutos (angina típica), tiene un 94 por 100 de probabilidad de presentar, por lo menos, un 75 por 100 de estenosis en, al menos, una arteria, en la angiografía.

  • Una mujer de treinta años de edad con dolor torácico no anginoso, tiene menos del 1 por 100 de probabilidad de tal estenosis coronaria.

Valores pronósticos relativos de los datos clínicos y anatómicos en la enfermedad de Hodgkin.

Valores pronósticos relativos de los datos clínicos...

Claramente, nosotros necesitamos indagar est...

Claramente, nosotros necesitamos indagar estas observaciones clínicas clave, porque su identificación aumentará vivamente nuestra eficacia y eficiencia como clínicos.

La necesidad de mediciones clínicas fiables, reproducibles, ...

La necesidad de mediciones clínicas fiables, reproducibles, va más allá de la necesidad de datos poderosos diagnósticos, pronósticos y del tratamiento.

  • Debemos evitar también ser engañados por observacion...
  • Debemos evitar también ser engañados por observaciones clínicas mal recogidas o con sesgo que nos lleven a hacer diagnósticos incorrectos.
  • Las consecuencias de tales diagnósticos equivocados pueden ser devastadoras
  • Es necesario conocer qué datos buscar en nuestros exámenes clínicos y cuáles ignorar.
  • Cuando los datos clínicos son apropiados, es necesario conocer cómo obtenerlos de un modo exacto y fiable.

Desacuerdo clínico

Los clínicos que examinan al mismo paciente discrepan a menudo. En realidad, el clínico que examina al mismo paciente dos veces, a menudo discrepa con sus propios hallazgos anteriores.

Acuerdo entre dos clínicos que examinaron el mismo conjunto de 100 fotografías de fondo de ojo.

Acuerdo entre dos clínicos que examinaron el mismo conjun...

Sistema de Keith-Wagener-Barker

Acuerdo entre dos exámenes de las mismas 100 fotografías por un clínico.

Acuerdo entre dos exámenes de las mismas 100 fotografías por ...

Sistema de Keith-Wagener-Barker

Observaciones y conclusiones clínicas

  • Sin embargo, aunque virtualmente todas las valoraciones clínicas son inconsistentes hasta cierto punto, la mayor parte son demostrablemente más consistentes de lo que se podría esperar sobre la base del azar.

Observaciones y conclusiones clínicas

Cálculo del acuerdo observado en tabla de 2 x 2

Cálculo de acuerdo al azar

  • Si el segundo clínico simplemente lanzaba al aire una moneda (más bien que estudiar cada fotografía de fondo de ojo)
  • «poca o ninguna retinopatía» si la moneda caía «cara»
  • «moderada a grave retinopatía» si la moneda caía «cruz»

Cálculo de acuerdo al azar, cuando un segundo clíni...

Cálculo de acuerdo al azar, cuando un segundo clínico tira una moneda al aire.

Cálculo de acuerdo al azar, tabla de 2 x 2.

Acuerdo entre dos clínicos que examinaron el mismo conjunto de 100 fotografías de fondo de ojo.

Acuerdo entre dos clínicos que examinaron el mismo conjun...

Sistema de Keith-Wagener-Barker

Desarrollo de un índice útil de acuerdo clínico

Desarrollo de un índice útil de acuerdo clínico

Acuerdo sobre la gravedad de la bisinosis

  • Acuerdo observado es (72 + 47 + 20)/183 = 76 %.

  • Acuerdo esperado sobre la base del azar:

  • Normal = (79/183) x 78 = 33,7
  • Grado I = (67/183) x 70 = 25,6
  • Grado II = (37/183) x 35 = 7,1.
  • Acuerdo total esperado sobre la base del azar es (33,7 + 25,6 + 7,1)/183 = 36 %
  • Acuerdo real más allá del azar es 76 % - 36 % = 40 %
  • Acuerdo potencial más allá del azar es 100 % - 36 % = 64 %.

Como resultado, kappa es 40 %/64 % = 0,625.

Desacuerdo clínico en la interpretación de pruebas diagnósticas

Desacuerdo clínico en la interpretación de prueb...

Las observaciones junto a la cabecera del enfermo no son las únicas que están sujetas a desacuerdos clínicos.

El problema del desacuerdo clínico se extiende a las interpretaciones ...

El problema del desacuerdo clínico se extiende a las interpretaciones de las pruebas diagnósticas, siempre que estas interpretaciones impliquen a los seres humanos, como es el caso de los rayos X, los electrocardiogramas, los especímenes de anatomía patológica y similares.

Desacuerdo Clínico en las pruebas diagnósticas

Desacuerdo Clínico en las pruebas diagnósticas

"La consistencia entre y dentro de los clínicos es un situación deseable, pero insuficiente"

Es necesaria la exactitud, y cuando la inexactitud es el resultado del sesgo, nosotros podemos corregir éste si conocemos su magnitud y dirección.

"Las valoraciones que no son consistentes, no pueden ser exactas"

Consistencia

Consistencia

Extensión hasta la cual coinciden entre sí los exámenes múltiples del mismo paciente o espécimen

Exactitud

La proximidad de una observación clínica al estado clínico verdadero

Exactitud

Sesgo

Sesgo

Cualquier desviación sistemática de una observación del estado clínico verdadero

Acuerdo entre dos exámenes de las mismas 100 fotografías por un clínico.

Acuerdo entre dos exámenes de las mismas 100 fotografías por ...

Sistema de Keith-Wagener-Barker

Observaciones y conclusiones clínicas

  • Sin embargo, aunque virtualmente todas las valoraciones clínicas son inconsistentes hasta cierto punto, la mayor parte son demostrablemente más consistentes de lo que se podría esperar sobre la base del azar.

Observaciones y conclusiones clínicas

Cálculo del acuerdo observado en tabla de 2 x 2

Cálculo de acuerdo al azar

  • Si el segundo clínico simplemente lanzaba al aire una moneda (más bien que estudiar cada fotografía de fondo de ojo)
  • «poca o ninguna retinopatía» si la moneda caía «cara»
  • «moderada a grave retinopatía» si la moneda caía «cruz»

Cálculo de acuerdo al azar, cuando un segundo clíni...

Cálculo de acuerdo al azar, cuando un segundo clínico tira una moneda al aire.

Cálculo de acuerdo al azar, tabla de 2 x 2.

Acuerdo entre dos clínicos que examinaron el mismo conjunto de 100 fotografías de fondo de ojo.

Acuerdo entre dos clínicos que examinaron el mismo conjun...

Sistema de Keith-Wagener-Barker

Desarrollo de un índice útil de acuerdo clínico

Desarrollo de un índice útil de acuerdo clínico

Acuerdo sobre la gravedad de la bisinosis

  • Acuerdo observado es (72 + 47 + 20)/183 = 76 %.

  • Acuerdo esperado sobre la base del azar:

  • Normal = (79/183) x 78 = 33,7
  • Grado I = (67/183) x 70 = 25,6
  • Grado II = (37/183) x 35 = 7,1.
  • Acuerdo total esperado sobre la base del azar es (33,7 + 25,6 + 7,1)/183 = 36 %
  • Acuerdo real más allá del azar es 76 % - 36 % = 40 %
  • Acuerdo potencial más allá del azar es 100 % - 36 % = 64 %.

Como resultado, kappa es 40 %/64 % = 0,625.

Desacuerdos clínicos sobre la realización del diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas

Desacuerdos clínicos sobre la realización del diagnóstico y l...

Los desacuerdos clínicos son más sorprendentes, cuando se aplican al diagnóstico o a las decisiones de tratamiento.

Desacuerdos clínicos sobre la calidad del cuidado médico

El énfasis creciente sobre las auditorías médicas y el seguro de la calidad, mueve a presentar un ejemplo final del desacuerdo clínico

Etiología del desacuerdo clínico

Sugimiento de estrategias para mejorar la exactitud, así como la consistencia de nuestras mediciones clínicas y conclusiones

Examinador

1. Variación biológica de los sentidos

  • Examen clínico comienza invariablemente por los sentidos
  • Variaciones en la agudeza y apreciación de los sentidos
  • Factor menos reconocido
  • Efecto de la falta de sueño sobre la perspicacia clínica
  • Desacuerdo clínico

Efecto de la falta de sueño sobre la perspicacia clínica

Efecto de la falta de sueño sobre la perspicacia clínica

2. La tendencia a registrar inferencia más bien que evidencia

2. La tendencia a registrar inferencia más bien q...

  • Clínicos concuerdan con la evidencia sensorial y discrepan sobre la inferencia que se extraiga de esta
  • Limitar historia clínica a deducciones Dirige erróneamente el proceso diagnóstico y el tratamiento

3. Entrampado por los esquemas de clasificación diagnóstica

4. Engaño por expectativa anterior

  • Tendemos a encontrar lo que esperamos o confiamos encontrar

4. Engaño por expectativa anterior

5. Simple ignorancia.

  • El desacuerdo clínico es inevitable cuando los examinadores no saben dónde y cómo mirar, escuchar o tocar y cómo interpretar esa información
  • Consecuencias trágicas Interpretación disminuida de los hallazgos anormales

Dado que ninguno de nosotros ha conocido a clínicos ...

Dado que ninguno de nosotros ha conocido a clínicos en ejercicio que aspiren a la incompetencia en el examen físico, nosotros concluimos que algo defectuoso existe aquí en la enseñanza y capacitación de las pericias clínicas.

Examinado

1. Variación biológica en el sistema que se está examinando

  • Atributos como peso, presión arterial y pulso varían en diferentes momentos de su medición
  • Factores Posición, dieta, ingestión de líquidos, ejercicio, etc.

2. Efectos de la enfermedad y las medicaciones

  • Enfermedad o su tratamiento afectan a la capacidad del paciente para otorgar respuestas exactas o alteran las manifestaciones clínicas de la enfermedad

3. Memoria y rumiación

  • Los pacientes tienen a rumiar sobre eventos pasados en busca de una causa convincente de sus molestias Afecta la intensidad y cronología de los síntomas

3. Memoria y rumiación

4. Echar a cara o cruz.

  • Ocurre cuando el médico está indeciso sobre dos regímenes de tratamiento para un determinado paciente Son igualmente eficaces o igualmente inútiles

4. Echar a cara o cruz.

El examen

1. Ambientes perjudiciales para el examen

  • El ambiente en el cual se efectúa el examen, puede afectar tanto a los sentidos como a los sentimientos

1. Ambientes perjudiciales para el examen

2. Interacciones perjudiciales entre los examinadores y el examinado

  • El efecto de una comunicación defectuosa sobre los desacuerdos clínicos no ha sido a menudo cuantificado

2. Interacciones perjudiciales entre los examinadores y el examinado

3. Función o uso incorrecto de las herramientas diagnósticas.

  • Cambios en los cables, calibración equivocada y/o velocidad errónea en los trazos del electrocardiografo

Cómo evitar el desacuerdo clínico y aprender de las equivocaciones de uno mismo

Cómo evitar el desacuerdo clínico y aprender de las equivocaciones ...

Seleción de pruebas diagnósticas

  • Un dato clínico puede ser un síntoma u otro elemento de ...
  • Un dato clínico puede ser un síntoma u otro elemento de la historia del paciente, un signo físico o una prueba de laboratorio Los datos cínicos obtenidos haciendo una historia clínica juiciosa y realizando un examen clínico determinado son más útiles que cualquier dato obtenido en el laboratorio y son completamente suficientes para establecer un diagnóstico definitivo

El criterio predominante a usar cuando decidimos q...

El criterio predominante a usar cuando decidimos qué datos buscar, debe ser la utilidad

  • ¿Qué pensar?
  • ¿Cómo pensar?
  • ¿Por qué hacerlo?

Aprender cómo decidir qué datos diagnósticos merecen la pena seguir

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