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Cap 12 Suicidio
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RIESGO DE SUICIDIO
Otto F. Kernberg Cap 12
RIESGO DE SUICIDIO EN TRASTORNOS GRAVES DE LA PERSONALIDAD: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
cap. 12
cap. 12
En todos los casos de trastorno grave de la personalidad se investiga de manera rutinaria la presencia de ideación suicida, la intención suicida, la historia de tal ideación e intención y desde luego la naturaleza y gravedad de cualquier intento de suicidio.
Las historias de ideaciones o acciones suicidas anteriores se vuelve parte del expediente psiquiátrico aunque no requiere de intervención inmediata.
Cuando es claro que un paciente presenta un historial de intenciones, deseos o conductas suicidas recientes, el riesgo agudo de un intento ulterior constituye la prioridad más alta en la intervención terapéutica.
La autolaceración grave que amenaza con sangrado arterial o con lesiones a las venas principales presenta una conducta suicida seria
Conducta parasuicida crónica sin intención, fantasia o conducta suicida real
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Por lo general forma parte de un trastorno grave de la personalidad q...
Por lo general forma parte de un trastorno grave de la personalidad que requiere de una intervención psicoterapéutica a largo plazo
Es común que los trastornos afectivos se asocien con los trastornos de la personalidad. Es importante:
Tomar en cuenta si la intención suicida forma parte de un esfuerzo por huir de los sentimientos y pensamientos intolerables característicos de una depresión
Pacientes cuyos planes suicidas no forman parte de un trastorno depresivo representan casos de suicido como estilo de vida (trastorno grave de personalidad)
Cuando el riesgo de suicidio coincide con una depresión genuina que no es parte de un trastorno afectivo, el enfoque terapéutico más seguro es una combinación de un tratamiento psicofarmacológico para la depresión y un abordaje psicoterapéutico a los problemas caracterológicos del paciente (Koenigsberg et al., 2000) 2 sesiones por semana + tratamiento psicofarmacológico
Es de particular importancia ejercer cautela en la medicación de pacientes con un historial de conductas antisociales o irresponsables ante intentos previos de tratamiento, en aquellos con un significado alejamiento esquizoide, distanciamiento paranoide, impulsividad general, falta de preocupación por si mismo, y una historia de abuso o dependencia del alcohol o drogas, asi como en aquellos cuya situación vital esté caracterizada por soledad o aislamiento, fracasos sociales recientes o pérdidas graves o conductas crónicas contraproducentes, de automutilación o parasuicidas.
INTRO
SLIDE
La hospitalización está indicada cuando el riesgo de suicidio forma parte de una importante enfermedad afectiva, de una depresión genuina o de una depresión insertada en una enfermedad psicótica; en tales casos, el riesgo de suicidio siempre se deberia de considerar como muy elevado
Evaluación diagnóstica
La evaluación diagnóstica de quienes presentan un riesgo suicida potencialmente agudo requiere de varias preguntas específicas:
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- ¿Está deprimido el paciente?
- De ser así, ¿es una depresión mayor o una caracteriológica?
- ¿El paciente sufre de un trastorno afectivo importante, en especial, de una depresión significativa, un trastorno esquizoafectivo, una enfermedad esquizofrénica o una enfermeda psicótica que hasta el momento no se ha podido diagnósticar con claridad?
- ¿El paciente tiene la capacidad y la voluntad de comunicarse honestamente acerca de si mismo y de su actitud explícita hacia el terapeuta, y es confiable en cuanto a la información que proporciona?
- ¿El paciente muestra algún grado de intoxicación, uso de drogas o rasgos caracteriológicos específicos que harían que cualquiera de las respuestas a las preguntas anteriores fuese negativa?
Estas preguntas indican un cuidadoso examen del estado mental y un buen conocimiento del diagnóstico diferencial entre una depresión importante y una caracteriológica.
DATA
SUICIDIO COMO ESTILO DE VIDA
SUICIDIO COMO ESTILO DE VIDA
Los pacientes con trastornos graves de la personalidad que se presentan con conductas suicidas o parasuicidas agudas crónicas y sin una depresión genuina son catalogados como aquellos que exhiben el "suicidio como estilo de vida"
La conducta suicida o parasuicida es una expresión ...
La conducta suicida o parasuicida es una expresión de ataques de cólera o de rabietas que ocurren cuando el paciente se siente frustrado en el contexto de una relación que crea una intensa agitación emocional, cólera en contra de los demás y de si mismo.
SUICIDIO COMO ESTILO DE VIDA
ZOOM
En el caso del tipo de conducta suicida o parasuici...
En el caso del tipo de conducta suicida o parasuicida crónica, no depresiva, a saber el suicidio como expresión de triunfo sobre el mundo circundante un acto de venganza o dominio fríamente preparado en contra de alguien que está a cargo del paciente y con quien este se encuentre involucrado en forma crónicamete conflictivas sobre todo cuando el paciente percibe que el terapeuta ha sido particularmente útil o benéfico.
Los pacientes con un trastorno narcisista de personalidad o con el síndrome del narcisismo maligno tiene una propensión a las reacciones terapéuticas negativas, las cuales pueden transformarse en un plan suicida, cuidadosamente preparado en días o semanas
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TAL TIPO DE CONDUCTA SUICIDA SE ENCUENTRA ENTRE LOS PADECIMIENTOS MÁS DIFÍCILES QUE UN TERAPEUTA DEBE TOLERAR
PSICOTERAPIA CON ENFOQUE TRANSFERENCIAL
Durante los últimos 15 años el Instituto de Trastornos de la Personalidad del Departamento de Psiquiatría del Cornell University Medical College y la división Westchester el New York Hospital han desarrollado un enfoque de tratamiento para pacientes con conducta suicida caracteriológica crónica sin depresión que recibe el nombre de; psicoterapia con enfoque transferencial
Para comenzar es necesario que se realice una cuidadosa evaluación diagnóstica del paciente
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Los indicadores pronósticos generales para la psicoterapia incluyen la calidad de las relaciones objetales del paciente: mientras más aislamiento crónico presente y mientras más graves sean los rasgos antisociales, peor será el pronóstico. A considerar la inteligencia del paciente y la ganancia secundaria de la enfermedad
Este método requiere de 2 sesiones semanales de 45 a 50 minutos cada una.
La estrategia general de la psicoterapia consiste en:
- Facilitación terapéutica de activación de relaciones objetales, patógenas y escindidas que son típicas de los pacientes con una organización limítrofe de personalidad
- Los objetivos son aumentar de manera gradual la tolerancia y comprensión del paciente.
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En términos de psicología del Yo, se ayuda al paciente a logr...
En términos de psicología del Yo, se ayuda al paciente a lograr una constancia objetal; en términos Kleinianos, el esfuerzo terapéutico está dirigido a ayudarle a translaborar la posición paranoide esquizoide y lograr la posición depresiva
Se sigue un enfoque de tres pasos: 1) la descripción diagnóstica de una relación objetal internalizada específica dentro de la transferencia 2)la elaboración diagnóstica de la representación propia y objetal correspondiente en la transferencia (y en la contratransferencia) y 3)la integración interpretativa de las representaciones propias y objetales mutuamente escindidas lo cual conduce a un sentido integrado del sí mismo y de los otros significativos que resuelve la difusión de identidad que caracteriza los trastornos graves de personalidad
A estas estrategias y técnicas se debe añadir algunas tácticas particular...
A estas estrategias y técnicas se debe añadir algunas tácticas particulares que se aplican con pacientes que presentan tendencias suicidas caracterológicamente ancladas.
- La primera es el desarrollo preliminar de un contrato de tratamiento
- El contrato de tratamiento limita el contacto a las horas de tratamiento, con lo cual se permite que el terapeuta conserve una postura interpretativa y técnicamente neutral además de desalentar al paciente a obtener ganancias secundarias a partir de su síntoma
- Se desalienta al paciente de intentar comunicarse con el terapeuta fuera de las horas de tratamiento, a fin de evitar la ganancia secundaria a partir del síntoma y para mantener las comunicaciones terapéuticas dentro del contexto de las sesiones
Es posible que el terapeuta tenga que verse con la familia entera pa...
Es posible que el terapeuta tenga que verse con la familia entera para explicar las disposiciones de tratamiento y liberarlos de manera explícita de la responsabilidad de la supervivencia del paciente.
- Sólo la cooperación del paciente y la eliminación de la ganancia secundaria pueden evitar la muerte autoinfligida de un paciente cuyas tendencias suicidas se hallan ancladas en su estructura de carácter.
- A efecto de llevar a cabo el tratamiento en forma eficaz ,el terapeuta debe asegurar su seguridad física, legal y psicológica, explicando a la familia el por qué es preciso que el paciente se responsabilice de su propia seguridad
- Una táctica escencial de este enfoque es la combinación de estructurar el tratamiento, establecer límites sobre la conducta suicida del paciente e interpretar de inmediato las implicaciones transferenciales de este establecimiento de límites hasta que dichas implicaciones puedan ser exploradas y resueltas por completo
La conducta suicida y parasuicida crónica reflejan ...
La conducta suicida y parasuicida crónica reflejan la somatización de un conflicto intrapsíquico.
La tentación hacia una conducta suicida de parte del paciente se transforma en una relación potencialmente odiosa entre un aspecto del sí mismo del paciente y un aspecto de su representación objetal proyectada, la cual se atribuye al terapeuta, esta transformación puede reducir la conducta suicida persistente en forma radical.
Dentro del abordaje de la psicoterapia con enfoque transferencial al contrario de tratamiento, existe la posibilidad de que el paciente rehúse aceptar las condiciones indicadas por el terapeuta; de ser así, es útil discutir esta misma negativa como manifestación de las tendencias autodestructivas del paciente y explorarlas con él como parte del proceso diagnóstico.