Embarazo ectópico

Abdomen agudo ginecológico

Constituye un síndrome clínico, conformado por variados signos y síntomas, producto de patologías de diversas etiologías

Cuyo síntoma mas frecuente es el dolor focalizado en el abdomen inferior, con deterioro progresivo de la paciente, que obliga a un diagnostico y terapéutica lo mas rápida posible

Abdomen agudo hemorrágico:

• Folículo o cuerpo lúteo hemorrágico.
• Embarazo ectópico.
• Menstruación retrograda.
• Hemorragia post quirúrgica.
• Endometriosis

• 95% en trompa de Falopio
• + frecuente ampollar
• Embarazo heterotópico (implantación uterina + ectópica) incidencia 1/7000

FACTORES DE RIESGO

• Embarazo tubárico previo - 10%
• Antecedente de una ETS u otra infección tubárica - 9%
• Adherencias peritubáricas
• Salpingitis ístmica nudosa
• Anomalías tubáricas congénitas - dietilestilbestrol
• Infertilidad + TRA
• Tabaquismo

• Anticoncepcion disminuye riesgo (aumenta si falla)

EVOLUCIÓN

RESULTADO

1. Cigoto cerca o dentro de la capa muscular

2. Invadida por el trofoblasto

3. Prolifera con rapidez

1. Rotura (1° itsmo, 2°ampolla, 3 intersticial)

2. Aborto tubárico (fimbriales, ampollares)

3. Fracaso del embarazo con resolución

• La trompa de Falopio carece de una capa submucosa
• Embrión o feto está ausente o atrofiado
• Embarazo ectópico “agudo”/Embarazo ectópico “crónico”

TRIADA

Sintomas

1. Menstruación retrasada

2. Dolor

3. Hemorragia o manchado vaginal 60-80%

Dolor abdominal inferior intenso agudo, penetrante o desgarrador

Irritación diafragmática

Dolor en el cuello o el hombro (inspiración)

Respuesta vasovagal - bradicardia e hipotensión

Trastornos vasomotores - vértigo, síncope

Hipersensibilidad a la palpación abdominal

Exploración pélvica bimanual (movimiento cervical)

Utero aumentado tamaño

Tacto

Espéculo

Fondo de saco vaginal posterior abultado

Perciba una masa sensible

Hb, Hcto

Leucocitos hasta 30 000/μl

Molde decidual:

Laboratorio

Gonadotropina coriónica humana β

ECO TV

Intrauterino

Extrauterino

Embarazo de localización desconocida

Hemorragia o dolor + Prueba positiva de embarazo

β-hCG sérica ≥1 500 mIU/ml: 100% descartar un embarazo uterino vivo (embarazo uterino fallido, aborto completo y embarazo ectópico, embarazo múltiple inicial)

Embarazo ectópico tienen un incremento de 53% a las 48 h

Progesterona sérica

Valor mayor de 25 ng/ml descarta el embarazo ectópico con sensibilidad del 92.5%

<5 ng/ml indican un embarazo uterino no vivo o un embarazo ectópico

Ecografía transvaginal

Saco gestacional intrauterino - 4.5 y 5 semanas

Saco vitelino - 5 y 6 semana

Polo fetal con actividad cardiaca - 5.5 y 6 semanas

Endometrial trilaminar puede ser diagnóstico

Endometrio <8 mm

Seudosaco gestacional y un quiste decidual

Visualización de una masa en los anexos separada del ovario

• Masa compleja no homogénea en el anexo 60%
• Anillo hiperecoico 20%
• Saco gestacional evidente con un polo fetal 13%

Hemoperitoneo

Ecografía - Líquido anecoico o hipoecoico

ECO TV: 50 ml

Saco de Morison: 400 a 700 ml

Culdocentesis coágulos antiguos o líquido sanguinolento que no coagula

Tratamiento médico

Metotrexato es un antagonista del ácido fólico

Tasas de resolución 90%

Depresión de la médula ósea

• Asintomática
• Concentración baja inicial de β-hCG
• Embarazo ectópico incipiente
• Ausencia de actividad cardiaca fetal
• Masa ectópica <3.5 cm

Efectos: hepático (12%), estomatitis (6%) y gastroenteritis (1%)

Tiempo medio de resolución 20 días

β-hCG aumenta durante los primeros cuatro días

Tratamiento quirúrgico

Laparoscopia es el tratamiento quirúrgico de elección

Deseos de la paciente de conservar la fertilidad

• Cirugía tubárica conservadora: salpingostomía
• Cirugía radical: salpingectomía

Salpingostomía

• Embarazo incipiente no roto
• <2 cm de largo
• Tercio distal de la trompa de Falopio
• β-hCG > 6 000 mIU/ml implantación en la capa muscular
• Salpingotomía la incisión se cierra

Salpingectomía

• Embarazos ectópicos rotos e intactos
• Escisión completa de la trompa de Falopio

Trofoblasto persistente

• Eliminación incompleta
• 5 a 20% de las salpingostomías
• Concentraciones estables o ascendentes de β-hCG
• Normal: día 12 llega a cerca del 10% del valor preoperatorio

Tratamiento expectante

• Cifras descendentes de β-hCG
• Diámetro ≤3.5 cm de la masa ectópica
• No evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura

EMBARAZO INTERSTICIAL

Segmento tubárico proximal dentro de la pared muscular uterina

Antecedente salpingectomía ipsolateral

Rompen 8 a 16 semanas de amenorrea

Riesgo hemorragia grave - mortalidad 2.5%

• Útero vacío
• Saco gestacional separado del endometrio
• >1 cm separado del borde lateral de la cavidad uterina
• <5 mm de miometrio que rodea al saco
• “signo de línea intersticial”

Tratamiento cornuostomía: excisión en cuña

EMBARAZO OVÁRICO

1) La trompa ipsolateral está intacta y distinta del ovario

2) El embarazo ectópico ocupa el ovario

3) Está conectado con el útero por el ligamento uteroovárico,

4) Puede demostrarse tejido ovárico en el examen histológico