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Transcript

Resolução Normativa 259

Criação: Colaboradora Luana Araújo

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN 259 DE 17 DE JUNHO DE 2011

Resolução Normativa rn259

Garantir que o beneficiário utilize os serviços que os planos de saúde oferecem dentro do prazo estipulado pela REGULAÇÃO NORMATIVA 259

PRAZOS E ESPECIALIDADES

área de Abrangência

A Operadaora Agemed Saúde não é um plano NACIONAL, porém em casos que o beneficiário esteja fora da sua área de abrangência poderá utilizar a REDE CREDENCIADA.

Ex. de Área de Abrangência:

Mora em Balneário Barra do Sul

Limítrofe (área da Saúde) Joinville e região

Estado: Santa Catarina

falta de rede e

Limítrofes

Quem define as LIMÍTROFES é a ANS

LIMITROFES

DIREITOS AO REEMBOLSO ao transporte e as disposições gerais

das disposições gerais

Consultas

Consultas

Compreendendo os processos

1

Processos gerais

SAC - 0800 642 4044

Na falta de rede credenciada - abertura de protocolo para RN259

Especialidade

7 dias - 14 dias

Anestesia - Prioridade*

Protocolos de anestesistas -

Supervisão de todos atendentes

Monitoramento dos

Protocolos para as especialidades de 7 dias

Metas diárias

Resolução de

Protocolos

**Anestesia se encaixa na categoria 14 dias, recebe prioridade devido a data do agendamento da cirurgia.

2

Protocolos

3

Análise do Protocolo

A Análise do protocolo deve ser feita em todo o processo RN259

Atenção as informações

ATENÇÃO AS INFORMAÇÕES DOS PROTOCOLOS

Os itens demarcados devem ser alterados em casos que as informações estejam incorretas

Após resolução verificar:

  • Se o motivo da resolução confere com o que foi pré informado;
  • Se a especialidade foi a solicitada;
  • Se a cidade informada é onde o beneficiário reside
  • Se a sub-classificação corresponde a descrição do chamado
  • O prazo para retorno deve estar conforme prazo estabelecido pela ANS - (especialidade)

Quem é meu Beneficiário

Endereço e inclusão no plano

Aditivo - Repasse

  • Atendimento de nossos beneficiários em outros Estados por outro plano de saúde.
  • Os Repasses provém de rede, onde a Agemed ainda não expandiu em rede credenciada mas que já expande em usuários.

O que é um Repasse?

Ao verificar um beneficiário com repasse, analisar se há rede pelo repasse para agendamento, na falta, o atendimento segue a regra da RN259

Beneficiário com Repasse é um beneficiário Agemed tendo atendimento por outro plano de saúde.

Operadoras Repasses - PAM SAÚDE - AMIL - GAMA SAÚDE

CONGÊNERE

Devolução de protocolos em casos de congênere pois, não pertencem a normativa RN259

Guia da Consulta

Guia de Reembolso - emissão ***REEMBOLSO

Consultas - Emissão guia código 10101012 - para pagamento prestador não credenciado - pagamento via lote

Consulta com Credenciado não emite guia

Resolução de Protocolos

4

Subsetores

Consulta - Exames - Cirugias - Cliente Gold

RESOLUÇÃO

DE

PROTOCOLO

Termo - depósito antecipado

Reembolso

integral

tabela

Pagamento Prestador

não credenciado

Rede credenciado

Reembolso - Faz análises de pagamentos via beneficiários

Verificação das regiões da Saúde

Pesquisa de rede

***É indispensável que no protocolo conste a pesquisa realizada

Atendimento Premium - feito pesquisa, na falta de rede - envio ao setor RN259

Agendamento RN259 - Justificativa de pagamento

Disposições Gerais

  • É indispensável a análise de cada protocolo,cada caso é único, a base de orientação está nas normas da RN259.

  • Casos que deixem em dúvida a normativa, realizar análises e ter suas próprias visões de resolução do caso, e somente após, procure orientação com a coordenação.

  • É importante verificar o histórico do beneficiário, para ver como foi resolvido anteriormente em caso de protocolos anteriores para a mesma especialidade/ situação similar.

  • A responsabilidade do protocolo atual é do atendente, que pode ver os protocolos anteriores como base, porém as resoluções atuais partem de uma análise consciente e atualizada.

  • As negociações de valores dos pagamentos particulares junto as clínicas, laboratórios e hospitais se faz necessário, sendo parte do processo da operadora que os atendentes busquem negociar valores juntos aos locais parceiros.

  • Protocolo encerrado deve sempre partir da certeza que o beneficiário esteja ciente da forma de resolução do sua solicitação.

  • As regras da ANS são claras, sendo estas a nossa base de avaliação, se algum caso específico foi feito uma regra a parte, NÃO DEVEMOS generalizar, exceções não substituem as regras.

Exames

Exames

Compreendendo os Processos

Beneficiário liga no SAC - solicita exame devido falta de rede credenciada

Beneficiário é orientado pelo SAC a enviar pedido médico do exame para o e-mail ao setor de regulação

autorizacao8@agemed.com.br

e se encerra o protocolo

SAC - faz análise, na falta de rede faz abertura de protocolo,

Todo protocolo deve ter seu e-mail e o setor de exame

é responsável pela análise dos protocolos para resolução final da solicitação

A regulação ao receber o e-mail verifica n° protocolo e a documentação enviada. Estando tudo correto, reabre protocolo, envia para setor RN259 via e-mail gerando uma senha que fica "semi liberada"

As Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Nutrição, Fonoaudiologia e Psicologia encaixam na categoria SESSÕES

Guia aguardando parecer da RN259

O setor de Exames Deve seguir todo o processo de análise do protocolo e verificar a rede credenciada, limítrofes antes da realização de pagamento particular ou liberação de reembolso

Sendo indispensável as justificativas de pagamento nos protocolos

atenção as informações do protocolo

Os itens demarcados devem ser alterados em casos que as informações estejam incorretas

Após resolução verificar:

  • Se o motivo da resolução confere com o que foi pré informado;
  • Se a especialidade foi a solicitada;
  • Se a cidade informada é onde o beneficiário reside
  • Se a sub-classificação corresponde a descrição do chamado
  • O prazo para retorno deve estar conforme prazo estabelecido pela ANS - (especialidade)

Pesquisa de Rede

Pesquisa por guia emitidas na cidade

Cirurgias

cirurgias

Compreendendo os Processos

O processo de Cirurgia não é um bicho de 7 cabeças

SEMELHANÇAS

Aberturas de protocolos segue os processos de autorização dos exames

Realiza análise do protocolo

Faz pesquisa rede credenciada

Verifica Limítrofes

Protocolos de Cirurgias

Necessário anotar as pesquisas

e justificativas de pagamento no protocolo

ATENÇÃO AS INFORMAÇÕES DO PROTOCOLO

Os itens demarcados devem ser alterados em casos que as informações estejam incorretas

Após resolução verificar:

  • Se o motivo da resolução confere com o que foi pré informado;
  • Se a especialidade foi a solicitada;
  • Se a cidade informada é onde o beneficiário reside
  • Se a sub-classificação corresponde a descrição do chamado
  • O prazo para retorno deve estar conforme prazo estabelecido pela ANS - (especialidade)

Pedido médico

Orçamento

Guias - Procedimentos e materiais

Quando o setor de autorização reabre protocolo e envia ao setor de Cirurgias, este setor precisa informar onde será o local de realização do procedimento.

Se há materiais no pedido da cirurgia, o setor de Regulação/autorização encaminhará para OPMEs que verificará a cobertura e a liberação.

*OPMEs - Significa: Orteses, próteses e materiais especiais

pesquisa

Data da cirurgia ou prévia é necessário

ATENÇÃO AO LOTE

As cirurgias podem ter mais que um código - valores são divididos por procedimentos

cirurgias que tenham outros profissionais, os pagamentos devem ser feito nos respectivos campos

Em geral cada profissional recebe de forma individual, tendo assim cada qual o seu lote

A guia deverá ser enviada ao beneficiário sempre que um dos procedimentos sejam realizados com a rede credenciada

O processo final sempre será com o beneficiário informado sobre a resolução do seu protocolo

Cliente Gold

cliente gold

Compreendendo os Processos

CLIENTE GOLD

CLIENTE GOLD NÃO É O BENEFICIÁRIO "TOP" - O ATENDIMENTO GOLD NÃO É UM TIPO DE PLANO

CLIENTE GOLD = FALTA DE REDE CREDENCIADA

  • O cliente Gold surge a partir de um alto índice de reclamação de determinadas empresas, que por terem uma pequena parte de seus funcionários em regiões sem rede credenciada ou com escassez desta.
  • Há uma concordância entre empresa e operadora.

  • A análise parte da verificação do setor de congenere que verifica as redes e juntamente com o cadastro adiciona o Aditivo CLIENTE GOLD
  • O Cliente Gold está dentro da RN259, porém com modificações destas normas, no quesito prazo e deslocamento.
  • Seu principal diferencial é um atendimento unificado, uma mesma atendente inicia e finaliza o todo o processo

Aditivo cliente gold

Aditivo exclusivo Agemed Saúde

Recebe Boas Vindas

Para informá-lo de como

utilizar o plano e seus

canais de acesso

*Indispensável*

A atendente abre protocolo

faz os agendamentos,

envia os exames e procedimentos

para autorização

Faz a solicitação e a programação

via reembolso

Utiliza canais para

abertura de protocolo:

Via WhatsApp, E-mail,

Contato telefônico

direto com a atendente

Prazos: até 03 dias para reembolso a partir da guia liberada

Resposta ao beneficiário deve sempre ser no mesmo dia

  • A VERIFICAÇÃO DA REDE CREDENCIADA é OBRIGATÓRIA seguindo a normativa RN259

Diferenciações

O atendimento é exclusivo para a cidade do beneficiário e a regra da limítrofe não se aplica, porém tendo rede próxima deve ser oferecido.

Em caso de deslocamento por opção do beneficiário a regra torna igual a norma RN259

Reembolso de combustível apenas se faltar a especialidade na cidade do beneficiário será então liberado conforme autorização da coordenação.

Reembolso

REEMBOLSO

COMPREENDENDO OS PROCESSOS

REEMBOLSO

Tabela

INTEGRAL

Na falta da rede credenciada

Opção do beneficiário

Exclusividade Agemed

30 DIAS PARA RECEBIMENTO REEMBOLSO

Formas de solicitação do beneficiário

SITE - Agemed

Aplicativo

Agências Agemed

Formulário

na falta das demais possibilidades

forma de análise do reembolso e resolução dos protocolos

  • Análise da rede credenciada
  • Análise da área de abrangência geográfica
  • Análises de limítrofes
  • Direito ao reembolso de combustível (gasolina comum) ou passaporte quando autorizado pelo protocolo

  • Fora das limítrofes é liberado reembolso dos transporte quando em sua cidade e nas limítrofes não tem rede credenciada

  • Porém em condições de deslocamento acima de 50 min da cidade do beneficiário para ir com rede credenciada pagamos o reembolso de combustível quando solicitado pelo próprio beneficiário.

Liberação reembolso - protocolos

As equipes de agendamento de consultas, exames, sessões e cirurgias, devem deixar especificado junto com a justificativa a liberação e o tipo de reembolso

site agemed - solicitação de reembolso

No site beneficiário aguarda retorno do seu protocolo

PROTOCOLO DO REEMBOLSO

Reembolso verifica os anexos - na falta de documentação encerra-se o protocolo com devolução e resposta ao beneficiário

Resposta ao beneficiário

Devoluções, informações, falta de documentação entre outros.

O beneficiário deve estar ciente via site da resolução do seu protocolo

Exames, sessões e cirurgias passam por autorização

Deposito é feito apenas para titular ou dependentes maiores de 18 anos

PAGAMENTO VIA SOLLUS

DADOS BANCÁRIOS

Após, a programação é enviada para o financeiro realizar os pagamentos

conexão

link entre os subsetores

Beneficiária J.M.B cidade de São Miguel do Oeste - SC, local com restrita rede credenciada, falta de rede nas limítrofes, cidade próxima com rede credenciada Chapecó -SC, distância 2h e 3 min.

Beneficiária entra em contato com o SAC para solicitar um pediatra ao seu filho e um Ortopedista de Joelho para seu esposo.

O protocolo é aberto, pois ambas especialidades não temos em sua cidade, informando a beneficiária os prazos de espera.

A atendente do agendamento de consulta, verifica toda a rede e identifica que temos apenas parcerias em sua cidade para a especialidade de pediatria.

Verifica que há também um outro protocolo em aberto para seu esposo. O protocolo diz que precisa com urgência de ortopedista, pois ele está com muita dor, decorrente de uma queda que teve recentemente, segundo a esposa o médico que o atendeu no dia do acidente orientou que procure um especialista de joelho, devido possível ruptura de ligamento.

A atendente consegue com jeitinho convencer a beneficiária ao deslocamento, oferecendo ao seu esposo reembolso de combustível do translado, informando-o como deve proceder.

No protocolo fora especificado a liberação de reembolso de combustível e consulta com pediatra, especificando que o beneficiário está ciente dos prazos e orientado que em dúvidas procure o SAC para auxilia-los.

Após consulta, a esposa dos beneficiários que foi bem orientada enviou os comprovantes da consulta e o cupom fiscal do combustível abastecido com gasolina comum conforme orientados.

O reembolso ao abrir o protocolo para resolução, pode assim resolver rapidamente devido estar toda documentação necessária em anexo, facilitando assim o processo de pagamento. O beneficiário satisfeito, pois recebeu dentro do prazo informado.

Próximo a cirurgia, o beneficiário abriu novo protocolo devido falta de anestesiologista, solicitou uma consulta pré anestesica e também outro protocolo para pagar os honorários da parte da anestesia devido falta de rede.

O setor de Cirurgia ao pegar o protocolo, verificou a falta de rede, entrou em contato com a clínica de anestesiologia parceria, pediu um desconto do valor acordado, recebendo-o devido informar ao Dr. pagamento antecipado de 3 dias de forma particular. O setor fez também o pagamento da consulta pré anestesica informando ao beneficiário da resolução do seu protocolo.

Beneficiário realizou a cirurgia e após liberação do médico, foi indicado que fizesse 20 sessões de fisioterapia, porém em São Miguel do Oeste devido a falta de rede , solicitou via SAC a abertura de um protocolo.

O setor de exame verificou o protocolo do beneficiário, decidindo pagar as sessões ao prestador parceiro e não desloca-lo, devido a distancia a rede credenciada mais próxima, levando em consideração que o mesmo faria três sessões semanais.

Após negociação da empresa com a operadora, os beneficiários destas empresa, que residem nesta cidade receberam o aditivo Cliente Gold, dando-lhes atendimento unificado até que tenhamos rede credenciada em sua cidade.

A atendente verifica que o deslocamento da cidade da beneficiária a Chapecó, tem uma distância de mais de 2h, mas temos rede credenciada para ambas as especialidades, porém ao ler o que está escrito no protocolo de seu esposo, preferiu ligar para a esposa para entender melhor o caso.

A esposa informa que é um provável caso cirúrgico com relação ao esposo e diz a atendente que para o filho gostaria de consultar com um médico de sua preferência em na sua cidade e que já tem uma consulta pré agendado para daqui 4 dias. Quanto ao esposo, não gostaria de se deslocar também.

Atendente verifica que o médico que a beneficiária sugere ao filho não temos parceria e sugere então a beneficiária o reembolso integral em sua cidade, informa como proceder e os prazos de recebimento.

Sobre o caso de seu esposo a atendente diz a beneficiária que temos rede em Chapecó e vai buscar um credenciado que atenda a necessidade.

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