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Resolução Normativa 259
Criação: Colaboradora Luana Araújo
Garantir que o beneficiário utilize os serviços que os planos de saúde oferecem dentro do prazo estipulado pela REGULAÇÃO NORMATIVA 259
A Operadaora Agemed Saúde não é um plano NACIONAL, porém em casos que o beneficiário esteja fora da sua área de abrangência poderá utilizar a REDE CREDENCIADA.
Ex. de Área de Abrangência:
Mora em Balneário Barra do Sul
Limítrofe (área da Saúde) Joinville e região
Estado: Santa Catarina
Quem define as LIMÍTROFES é a ANS
Compreendendo os processos
Processos gerais
SAC - 0800 642 4044
Na falta de rede credenciada - abertura de protocolo para RN259
Especialidade
7 dias - 14 dias
Anestesia - Prioridade*
Protocolos de anestesistas -
Supervisão de todos atendentes
Monitoramento dos
Protocolos para as especialidades de 7 dias
Metas diárias
Resolução de
Protocolos
**Anestesia se encaixa na categoria 14 dias, recebe prioridade devido a data do agendamento da cirurgia.
Protocolos
Análise do Protocolo
A Análise do protocolo deve ser feita em todo o processo RN259
Os itens demarcados devem ser alterados em casos que as informações estejam incorretas
Após resolução verificar:
Quem é meu Beneficiário
Endereço e inclusão no plano
Aditivo - Repasse
O que é um Repasse?
Ao verificar um beneficiário com repasse, analisar se há rede pelo repasse para agendamento, na falta, o atendimento segue a regra da RN259
Beneficiário com Repasse é um beneficiário Agemed tendo atendimento por outro plano de saúde.
Operadoras Repasses - PAM SAÚDE - AMIL - GAMA SAÚDE
CONGÊNERE
Devolução de protocolos em casos de congênere pois, não pertencem a normativa RN259
Guia da Consulta
Guia de Reembolso - emissão ***REEMBOLSO
Consultas - Emissão guia código 10101012 - para pagamento prestador não credenciado - pagamento via lote
Consulta com Credenciado não emite guia
Resolução de Protocolos
Subsetores
Consulta - Exames - Cirugias - Cliente Gold
RESOLUÇÃO
DE
PROTOCOLO
Termo - depósito antecipado
Reembolso
integral
tabela
Pagamento Prestador
não credenciado
Rede credenciado
Reembolso - Faz análises de pagamentos via beneficiários
Verificação das regiões da Saúde
***É indispensável que no protocolo conste a pesquisa realizada
Atendimento Premium - feito pesquisa, na falta de rede - envio ao setor RN259
Agendamento RN259 - Justificativa de pagamento
Compreendendo os Processos
Beneficiário liga no SAC - solicita exame devido falta de rede credenciada
Beneficiário é orientado pelo SAC a enviar pedido médico do exame para o e-mail ao setor de regulação
autorizacao8@agemed.com.br
e se encerra o protocolo
SAC - faz análise, na falta de rede faz abertura de protocolo,
Todo protocolo deve ter seu e-mail e o setor de exame
é responsável pela análise dos protocolos para resolução final da solicitação
A regulação ao receber o e-mail verifica n° protocolo e a documentação enviada. Estando tudo correto, reabre protocolo, envia para setor RN259 via e-mail gerando uma senha que fica "semi liberada"
As Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Nutrição, Fonoaudiologia e Psicologia encaixam na categoria SESSÕES
Guia aguardando parecer da RN259
O setor de Exames Deve seguir todo o processo de análise do protocolo e verificar a rede credenciada, limítrofes antes da realização de pagamento particular ou liberação de reembolso
Sendo indispensável as justificativas de pagamento nos protocolos
Os itens demarcados devem ser alterados em casos que as informações estejam incorretas
Após resolução verificar:
Pesquisa de Rede
Pesquisa por guia emitidas na cidade
Compreendendo os Processos
O processo de Cirurgia não é um bicho de 7 cabeças
SEMELHANÇAS
Aberturas de protocolos segue os processos de autorização dos exames
Realiza análise do protocolo
Faz pesquisa rede credenciada
Verifica Limítrofes
Protocolos de Cirurgias
Necessário anotar as pesquisas
e justificativas de pagamento no protocolo
Os itens demarcados devem ser alterados em casos que as informações estejam incorretas
Após resolução verificar:
Pedido médico
Orçamento
Guias - Procedimentos e materiais
Quando o setor de autorização reabre protocolo e envia ao setor de Cirurgias, este setor precisa informar onde será o local de realização do procedimento.
Se há materiais no pedido da cirurgia, o setor de Regulação/autorização encaminhará para OPMEs que verificará a cobertura e a liberação.
*OPMEs - Significa: Orteses, próteses e materiais especiais
pesquisa
Data da cirurgia ou prévia é necessário
ATENÇÃO AO LOTE
As cirurgias podem ter mais que um código - valores são divididos por procedimentos
cirurgias que tenham outros profissionais, os pagamentos devem ser feito nos respectivos campos
Em geral cada profissional recebe de forma individual, tendo assim cada qual o seu lote
A guia deverá ser enviada ao beneficiário sempre que um dos procedimentos sejam realizados com a rede credenciada
O processo final sempre será com o beneficiário informado sobre a resolução do seu protocolo
Compreendendo os Processos
CLIENTE GOLD NÃO É O BENEFICIÁRIO "TOP" - O ATENDIMENTO GOLD NÃO É UM TIPO DE PLANO
CLIENTE GOLD = FALTA DE REDE CREDENCIADA
Aditivo exclusivo Agemed Saúde
Recebe Boas Vindas
Para informá-lo de como
utilizar o plano e seus
canais de acesso
*Indispensável*
A atendente abre protocolo
faz os agendamentos,
envia os exames e procedimentos
para autorização
Faz a solicitação e a programação
via reembolso
Utiliza canais para
abertura de protocolo:
Via WhatsApp, E-mail,
Contato telefônico
direto com a atendente
Prazos: até 03 dias para reembolso a partir da guia liberada
Resposta ao beneficiário deve sempre ser no mesmo dia
Diferenciações
O atendimento é exclusivo para a cidade do beneficiário e a regra da limítrofe não se aplica, porém tendo rede próxima deve ser oferecido.
Em caso de deslocamento por opção do beneficiário a regra torna igual a norma RN259
Reembolso de combustível apenas se faltar a especialidade na cidade do beneficiário será então liberado conforme autorização da coordenação.
COMPREENDENDO OS PROCESSOS
REEMBOLSO
Tabela
INTEGRAL
Na falta da rede credenciada
Opção do beneficiário
Exclusividade Agemed
30 DIAS PARA RECEBIMENTO REEMBOLSO
SITE - Agemed
Aplicativo
Agências Agemed
Formulário
na falta das demais possibilidades
forma de análise do reembolso e resolução dos protocolos
As equipes de agendamento de consultas, exames, sessões e cirurgias, devem deixar especificado junto com a justificativa a liberação e o tipo de reembolso
No site beneficiário aguarda retorno do seu protocolo
Reembolso verifica os anexos - na falta de documentação encerra-se o protocolo com devolução e resposta ao beneficiário
Resposta ao beneficiário
Devoluções, informações, falta de documentação entre outros.
O beneficiário deve estar ciente via site da resolução do seu protocolo
Exames, sessões e cirurgias passam por autorização
Deposito é feito apenas para titular ou dependentes maiores de 18 anos
DADOS BANCÁRIOS
Após, a programação é enviada para o financeiro realizar os pagamentos
conexão
Beneficiária J.M.B cidade de São Miguel do Oeste - SC, local com restrita rede credenciada, falta de rede nas limítrofes, cidade próxima com rede credenciada Chapecó -SC, distância 2h e 3 min.
Beneficiária entra em contato com o SAC para solicitar um pediatra ao seu filho e um Ortopedista de Joelho para seu esposo.
O protocolo é aberto, pois ambas especialidades não temos em sua cidade, informando a beneficiária os prazos de espera.
A atendente do agendamento de consulta, verifica toda a rede e identifica que temos apenas parcerias em sua cidade para a especialidade de pediatria.
Verifica que há também um outro protocolo em aberto para seu esposo. O protocolo diz que precisa com urgência de ortopedista, pois ele está com muita dor, decorrente de uma queda que teve recentemente, segundo a esposa o médico que o atendeu no dia do acidente orientou que procure um especialista de joelho, devido possível ruptura de ligamento.
A atendente consegue com jeitinho convencer a beneficiária ao deslocamento, oferecendo ao seu esposo reembolso de combustível do translado, informando-o como deve proceder.
No protocolo fora especificado a liberação de reembolso de combustível e consulta com pediatra, especificando que o beneficiário está ciente dos prazos e orientado que em dúvidas procure o SAC para auxilia-los.
Após consulta, a esposa dos beneficiários que foi bem orientada enviou os comprovantes da consulta e o cupom fiscal do combustível abastecido com gasolina comum conforme orientados.
O reembolso ao abrir o protocolo para resolução, pode assim resolver rapidamente devido estar toda documentação necessária em anexo, facilitando assim o processo de pagamento. O beneficiário satisfeito, pois recebeu dentro do prazo informado.
Próximo a cirurgia, o beneficiário abriu novo protocolo devido falta de anestesiologista, solicitou uma consulta pré anestesica e também outro protocolo para pagar os honorários da parte da anestesia devido falta de rede.
O setor de Cirurgia ao pegar o protocolo, verificou a falta de rede, entrou em contato com a clínica de anestesiologia parceria, pediu um desconto do valor acordado, recebendo-o devido informar ao Dr. pagamento antecipado de 3 dias de forma particular. O setor fez também o pagamento da consulta pré anestesica informando ao beneficiário da resolução do seu protocolo.
Beneficiário realizou a cirurgia e após liberação do médico, foi indicado que fizesse 20 sessões de fisioterapia, porém em São Miguel do Oeste devido a falta de rede , solicitou via SAC a abertura de um protocolo.
O setor de exame verificou o protocolo do beneficiário, decidindo pagar as sessões ao prestador parceiro e não desloca-lo, devido a distancia a rede credenciada mais próxima, levando em consideração que o mesmo faria três sessões semanais.
Após negociação da empresa com a operadora, os beneficiários destas empresa, que residem nesta cidade receberam o aditivo Cliente Gold, dando-lhes atendimento unificado até que tenhamos rede credenciada em sua cidade.
A atendente verifica que o deslocamento da cidade da beneficiária a Chapecó, tem uma distância de mais de 2h, mas temos rede credenciada para ambas as especialidades, porém ao ler o que está escrito no protocolo de seu esposo, preferiu ligar para a esposa para entender melhor o caso.
A esposa informa que é um provável caso cirúrgico com relação ao esposo e diz a atendente que para o filho gostaria de consultar com um médico de sua preferência em na sua cidade e que já tem uma consulta pré agendado para daqui 4 dias. Quanto ao esposo, não gostaria de se deslocar também.
Atendente verifica que o médico que a beneficiária sugere ao filho não temos parceria e sugere então a beneficiária o reembolso integral em sua cidade, informa como proceder e os prazos de recebimento.
Sobre o caso de seu esposo a atendente diz a beneficiária que temos rede em Chapecó e vai buscar um credenciado que atenda a necessidade.