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TUBERCULOSIS
Alejandra Herrera Vargas
Erika Andrea Macías Botero
Patología II
Es una enfermedad infecciosa crónica, pulmonar y extrapulmonar, la cual se adquiere mediante la inhalación de gotas que contienen el bacilo de la TBC ( Hablar, toser, estornudar )
Bacteria
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
•La tuberculosis (TB) es causada por microorganismos del complejo Mycobacterium tuberculosis, el agente más común e importante de las micobacteriosis de humanos, y por M. bovis este ultimo llega al organismo por consumo de leche no pasteurizada.
•M. tuberculosis es un bacilo aeróbico delgado, con características neutras en la tinción de Gram, pero una vez teñido resiste a la acción de ácidos, y no puede ser descolorado por el alcohol-ácido, por el gran contenido de ácidos micólicos y otros lípidos en sus paredes.
EPIDEMIOLOGÍA
En 2009 a nivel mundial se manifestaron alrededor de 9.4 millones de nuevos casos de tuberculosis y en 2008 por esa enfermedad, hubo en promedio 1.7 millones de muertes predominantemente en
países de bajos ingresos.
-Se ha observado un incremento en la frecuencia de cepas de M. tuberculosis resistente a múltiples fármacos MDR: (isoniacida y rifampicina), y XDR: (isoniacida, rifampicina, fluoroquinolonas y amikacina, kanamicina
o capreomicina, respectivamente)
Se propaga por núcleos de gotitas que
viajan por el aire, dispersas en aerosol, por toser, estornudar o hablar.
– Las gotitas <5 a 10 µL de diámetro pueden estar suspendidas en el aire varias horas.
– La transmisión depende de la cercanía y duración del contacto con el tuberculoso, el grado de infecciosidad del mismo y el entorno compartido.
– Los pacientes con la forma cavitada o laríngea de la enfermedad son los más infectantes, porque tienen incluso bacilos acidorresistentes.
Factores de Riesgo
La enfermedad se activa después de la infección por M. tuberculosis incluyen contagio reciente (en término de los 18 meses anteriores)
Otras enfermedades coexistentes:
•Infección por VIH
•Diabetes
•Silicosis
•Inmunodepresión
•Gastrectomía
•Desnutrición
•Tabaquismo
•Presencia de lesiones fibróticas.
Factores de Riesgo
Fisiopatología
FISIOPATOLOGÍA
Los AFB que llegan a los alveolos son fagocitados por los macrófagos. Los bacilos bloquean la maduración del fagosoma, se multiplican, destruyen por lisis los macrófagos y se propagan a ganglios linfáticos regionales, a partir de los cuales se diseminan por todo el cuerpo. Las etapas iniciales de la infección suelen ser asintomáticas e inducen inmunidad de tipos celular y humoral.
• Casi dos a cuatro semanas después de la infección, la hipersensibilidad de tipo tardío induce una respuesta nociva para los tejidos y destruye los macrófagos no activados que contienen bacilos en fase de multiplicación, y una respuesta activadora de macrófagos que estimula a las células que son capaces de destruir los AFB. En el sitio de la lesión primaria y en los de diseminación se forma un granuloma. A
partir de ese momento las lesiones cicatrizan por fibrosis o continúan su evolución. A pesar de la “curación” pueden permanecer inactivos durante años bacilos viables dentro de los macrófagos o en el material necrótico.
•La inmunidad mediada por células confiere protección parcial contra la tuberculosis. Las citocinas secretadas por los macrófagos alveolares contribuyen a que aparezcan las manifestaciones de la enfermedad, a la formación de granulomas y a la destrucción de micobacterias.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La TB se clasifica en formas pulmonar, extrapulmonar o ambas. La TB extrapulmonar se puede presentar en 10 a 40% de los pacientes, con proporciones aún mayores en los pacientes con infección por VIH.
Manifestaciones Clínicas
TB pulmonar
•La enfermedad primaria a veces ocasiona síntomas leves o no los causa (fiebre y en ocasiones dolor pleurítico).
-Suele localizarse en los lóbulos medios e inferiores.
-Por lo común cura en forma espontánea y persiste un nódulo calcificado (lesión de Ghon).
– Es frecuente que en forma transitoria surja linfadenopatía hiliar y paratraqueal.
– En personas inmunodeprimidas y en niños la enfermedad primaria evoluciona a veces de manera rápida hasta alcanzar el grado de enfermedad clínicamente importante con cavidades, derrames pleurales y diseminación hematógena (enfermedad miliar).
• El cuadro inicial de la enfermedad del adulto incluye manifestaciones inespecíficas e insidiosas: Fiebre diurna, diaforesis nocturna, pérdida de peso, anorexia, malestar y debilidad.
– Conforme evoluciona la enfermedad aparecen tos y se genera esputo purulento a menudo con rasgos de sangre. Se pueden formar cavidades extensas y a veces hay hemoptisis masiva cuando algún vaso de la pared de la cavidad muestra erosión.
– La enfermedad por lo común se localiza en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores.
TB extrapulmonar
TB Extrapulmonar
•Esta forma de tuberculosis puede afectar cualquier parte del cuerpo, pero los más comunes son:
-Ganglios linfáticos
-Pleuras
-Aparato genitourinario
-Huesos y articulaciones
-Meninges
-Peritoneo
-Pericardio.
•66% de personas infectadas por VIH, y tuberculosis tienen la forma extrapulmonar.
• Surge linfadenitis en 35% de los casos extrapulmonares, en particular en niños y en pacientes infectados por VIH. es típica la inflamación indolora de ganglios cervicales y
supraclaviculares (escrófula).
– La afectación ganglionar es circunscrita en sus comienzos, pero puede transformarse en una masa no dolorosa concluyente, con un trayecto fistuloso.
– Para el diagnóstico se necesita material obtenido por aspiración con aguja fina o biopsia por
extirpación quirúrgica del ganglio. Los cultivos muestran positividad en 70 a 80% de los casos.
• Es frecuente la afectación pleural (casi 20% de los casos extrapulmonares) por la respuesta de hipersensibilidad a antígenos micobacterianos o la propagación vecina de la inflamación del parénquima.
– El líquido es de color ámbar y de tipo exudativo, y las concentraciones de proteína >50% de las del suero, concentraciones normales o bajas de glucosa, pH usual de casi 7.3 (en ocasiones <7.2), y pleocitosis (500 a 6000/µL). Si es baja la concentración pleural de adenosina desaminasa, prácticamente descarta la presencia de tuberculosis.
– A menudo se necesita un fragmento de pleura para biopsia, y el diagnóstico de incluso 80% de los cultivos de ese material y 75% de las pruebas por PCR es positivo.
– El empiema es una complicación poco común de TB pulmonar por la rotura de una cavidad, con innumerables bacilos, y su paso al espacio pleural. A veces requiere drenaje operatorio además de la farmacoterapia.
En la enfermedad del aparato genitourinario:
-Polaquiuria
-Disuria
-Hematuria
-Dolor abdominal o del costado)
-En ocasiones neumopatía previa o coexistente.
La enfermedad se identifica ocasionalmente sólo después de que han surgido graves lesiones destructivas de los riñones.
– En >90% de los casos en el examen general de orina se identifican piuria y hematuria con cultivos son negativos para bacterias.
– La identificación de micobacterias en cultivo en tres muestras de orina obtenidas por la mañana confiere certidumbre diagnóstica en 90% de los casos.
• Los sitios en que con mayor frecuencia aparece afectación del esqueleto son las articulaciones que soportan peso (columna, cadera y rodilla).
–La tuberculosis de la columna vertebral (enfermedad de Pott) suele afectar dos o más cuerpos vertebrales vecinos
-En los adultos, suele localizarse en las vértebras torácicas inferiores/lumbares superiores.
-La enfermedad se propaga a cuerpos vertebrales vecinos para afectar más adelante el disco intervertebral y ocasionar colapso del cuerpo vertebral, en la enfermedad avanzada (cifosis, giba). Se forman a veces abscesos paravertebrales “fríos”
• La meningitis afecta de manera predominante a niños de corta edad y sujetos VIH-seropositivos.
-El trastorno evoluciona en un lapso de una a dos semanas y suele incluir paresias de pares craneales (en particular en nervios oculares). La evolución definitiva se orienta al coma, hidrocefalia e hipertensión intracraneal.
– El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede tener un gran número de linfocitos, mayor nivel de proteínas y una concentración baja de glucosa.
Los cultivos muestran positividad en 80% de los casos.
• La enfermedad del tubo digestivo puede afectar cualquier zona de dicho órgano (más a menudo afecta el íleon terminal y el ciego) y ocasiona:
-Dolor abdominal
-Obstrucción
-Hematoquezia
-Masa palpable frecuente.
Puede surgir peritonitis tuberculosa después de que el microorganismo se propague de ganglios linfáticos rotos, y de órganos intraabdominales; para el diagnóstico se requiere por lo común la obtención de un fragmento de peritoneo para biopsia.
• La pericarditis se caracteriza por fiebre, dolor retroesternal sordo y a veces un frote, todos de inicio agudo o subagudo. Es frecuente el derrame. La pericarditis constrictiva crónica es una complicación que puede ser letal incluso en pacientes tratados.
• La enfermedad miliar proviene de la propagación hematógena de M. tuberculosis en todo el cuerpo. Las manifestaciones son inespecíficas y pueden aparecer granulomas (de 1 a 2 mm) en muchos órganos pequeños. También puede surgir hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatía y tubérculos coroideos del ojo.
TB por VIH
TB relacionada con infección por VIH
Las manifestaciones de TB varian según la etapa de la infección por VIH. Si hay deficiencia parcial de la inmunidad mediada por células, la tuberculosis pulmonar asume la forma inicial de la enfermedad típica cavitada en un lóbulo superior.
En la infección tardía por VIH se advierte un perfil similar a la TB primaria, con infiltrados intersticiales difusos o miliares, cavitación escasa o nula y linfadenopatía intratorácica.
• La enfermedad extrapulmonar aparece a menudo, entre sus formas comunes están: linfadenitis, meningitis, pleuritis, pericarditis, micobacteremia y enfermedad diseminada.
• El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) que puede surgir uno a tres meses después de comenzar el tratamiento antirretroviral, puede exacerbar los signos y los síntomas de la tuberculosis.
Diagnóstico
DIAGNÓSTICO
• Estudio microscópico corriente de las muestras teñidas con colorantes de fucsina básica de Ziehl-Neelsen o microscopia fluorescente de muestras teñidas con auramina-rodamina.
Si se sospecha TB pulmonar se deben estudiar dos o tres muestras de esputo.
• Para el diagnóstico definitivo se necesita que prolifere M. tuberculosis en cultivo o que se identifique el DNA de dicha micobacteria en muestras clínicas.
– Gracias a los medios líquidos y métodos moleculares por especies se ha podido acortar el tiempo necesario para la confirmación diagnóstica, de cuatro a ocho semanas, a dos a tres semanas.
– La amplificación de ácido nucleíco es útil no sólo para la confirmación rápida de la tuberculosis en muestras AFB-positivas, sino también para el diagnóstico de TB pulmonar y extrapulmonar AFB-negativa.
• La susceptibilidad a fármacos se valora por el estudio indirecto en medios sólidos (para lo cual se necesita 8 semanas); pruebas directas en medios líquidos (que duran en promedio tres semanas), o reacción en cadena de polimerasa (con la cual se pueden obtener resultados en término de horas).
• La cutirreacción tuberculínica tiene escasa utilidad en caso de enfermedad activa, porque su sensibilidad y especificidad son pequeñas, pero es el método de detección más utilizado para identificar infección TB latente.
• Las técnicas de análisis con liberación de IFN–γ (IGRA) miden la liberación de interferón γ por parte de linfocitos T después de estimularlos con antígenos TB-específicos y son más específicos para identificar M. tuberculosis que la cutirreacción tuberculínica, no se recomienda cambiar el IGRA por la TST(test de tuberculina).
Fármacos
FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA
Otros fármacos...
Fármacos de segunda línea
• Fluoroquinolonas: el levofloxacino, el gatifloxacino (muy toxico), y el moxifloxacino poseen actividad antimicobacteriana amplia y sólida. El ciprofloxacino u ofloxacino son poco eficaces en TB.
• Otros fármacos capreomicina, clofazimina, linezolida,se usan solo en cepas resistentes de M. tuberculosis.
Prevención
PREVENCIÓN
•Vacunación: el llamado bacilo de Calmette-Guérin (BCG), que es una cepa atenuada de M. bovis, protege a lactantes y niños de corta edad de las formas graves de TB (como meningitis y enfermedad miliar), y es recomendable para uso sistemático en países con una elevada prevalencia de TB.
• Tratamiento de infección latente: las personas elegibles para farmacoprofilaxia se identifican por medio de TST o IGRA. La positividad de las cutirreacciones se valoran por el tamaño de la reacción y el grupo de riesgo. Se debe considerar el uso de farmacoterapia en personas con manifestaciones de infección latente.
-No se administra isoniacida a individuos con hepatopatía activa.