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• TRABALHAR A CONSCIENTIZAÇÃO SOBRE PRINCÍPIOS BÁSICOS EM EMERGÊNCIAS DE COMBATE;
• Apresentar as diferenças entre o atendimento a vítimas de trauma convencional (Atendimento Pré
Hospitalar - APH) e em combate (APH Tático);
• Apresentar os fatores principais que influenciam no atendimento a vítimas de trauma em combate;
• Apresentar equipamentos e soluções em “combat care”;
• Apresentar diretrizes e referências científicas atuais.
Quem pode ser um operador da medicina de combate.
Objetivo Gerais.
Primeiros Atendimentos: Importância
Aproximadamente 90% das mortes em combate ocorrem antes da chegada da vítima a uma
instalação de cuidados definitivos (MTF - Medical Treatment Facility);
Objetivos dos Primeiros Socorros
Referência e Diretrizes em Emergência
Referências
internacionais
atualizadas em
urgência, emergência,
APH e Resgate.
O Journal of Special
Operations Medicine
passou a ser o local de
publicação das
atualizações TCCC
Taxa de Sobrevivência de Vítimas no Iraque e Afeganistão São as melhores da historia para os EUA
CFR (Case Fatality Rate) é a porcentagem dos feridos que morreram.
O que está sendo feito de melhor?
• Equipamentos de proteção pessoal melhores
• Cuidados táticos à vítima de combate
• Tempo de evacuação mais rápido
• Socorristas mais bem treinados
Tactical Combat Casualty Care
Cuidados táticos à vítima em Combate
As 3 Metas do “TCCC”
1. Tratar a vítima
2. Prevenir novas vítimas
3. Completar a missão
1. Hemorragia severa
2. Pneumotórax hipertensivo
3. Obstrução de Vias aéreas
Hemorragia ou sangramento significa a mesma coisa, isto é, sangue que escapa de artérias, veias ou vasos capilares. As hemorragias podem ser definidas como uma considerável perda do volume sangüíneo circulante.
O sangramento pode ser interno ou externo e em ambos os casos são perigosos.
Sinais e sintomas:
Hemorragias produzem palidez;
Portanto, o reconhecimento precoce da hemorragia, assim como um controle do sangramento, aumenta a chance de sobrevida.
Não retarde o encaminhamento do operacional para um local de tratamento definitivo, pois a evolução para o choque hemorrágico diminui a chance de sobrevida com hemorragias não controladas.
TIPOS DE HEMORRAGIAS
1. externa: o sangue arterial ou venoso flui através de um ferimento, é visível;
2. interna: não é tão óbvia de se constatar, pois não pode ser detectada visualmente. Pode-se suspeitar avaliando o mecanismo da lesão, constatando a presença de sinais e sintomas de choque.
RECONHECIMENTO DE HEMORRAGIAS EXTERNAS
Durante a análise primária, o socorrista deverá através da palpação e da visualização do corpo do acidentado, constatar:
1. Saída de sangue através de ferimentos abertos;
2. Presença de sangue nas vestes;
3. Presença de sangue no local onde a vítima se encontra.
HEMORRAGIAS INTERNAS
De difícil diagnóstico, exigem que o socorrista tenha um bom nível de treinamento para pesquisar a história do acidente relacionado o mecanismo do trauma com a possibilidade de lesões ocultas e para realizar um exame secundário detalhado.
Suspeitar de hemorragia interna quando:
1. Ferimentos penetrantes no crânio;
2. Sangue ou fluídos sanguinolentos drenando pelo nariz ou orelha;
3. Vômito ou tosse com sangue;
4. Hematomas ou traumas penetrantes no pescoço;
5. Hematomas no tórax ou sinais de fraturas de costelas;
6. Ferimentos penetrantes no tórax ou abdome;
7. Abdome aumentado ou com áreas de hematoma;
8. Abdome rígido, sensível ou com espasmos;
9. Sangramento retal ou vaginal;
10. Fraturas de pelve, ossos longos da coxa e braço.
Nunca obstrua a saída de sangue através dos orifícios naturais: boca, nariz, orelha, ânus, vagina.
Para melhor compreender o significado de uma perda sanguínea, é importante relembrar as seis funções do sangue:
- Transporte dos gases: oxigênio e gás carbônico através da ligação com a hemoglobina;
- Nutrição: transporte de nutrientes através do plasma;
- Excreção: de substâncias nocivas ao organismo;
- Proteção: através dos glóbulos brancos;
- Regulação: distribuição de água e eletrólitos para os tecidos;
- Temperatura: controle de temperatura corporal.
Portanto, quando se tem uma perda sanguínea, não se está perdendo apenas o volume de sangue, mas também as propriedades que o sangue proporciona. A vítima que apresenta uma hemorragia abundante entra em estado de choque.
A perfusão mantém viva as células do corpo através do suprimento de nutriente e eliminação dos produtos da degradação gerados por eles.
Se a perfusão é deficitária o órgão entra em sofrimento e morre.
PERFUSÃO
Inicialmente devemos entender o termo “perfusão”, ou seja, a circulação de sangue dentro de um órgão.
Dizemos que um órgão tem uma adequada perfusão quando o sangue oxigenado está chegando pelas artérias e saindo pelas veias.
1. CHOQUE NEUROGÊNICO
Esse tipo de choque é decorrente de uma lesão na medula espinhal. Esta lesão leva à paralisia da parede das artérias devido a interrupção da comunicação com o sistema nervoso central causando uma imensa vasodilatação na periferia do corpo da vítima. Há diminuição do retorno do sangue venoso ao coração e conseqüente queda do volume de sangue bombeado pelo coração.
Os sinais marcantes são: diminuição da pressão arterial e dos batimentos cardíacos (hipotensão com bradicardia), pele rosada devido a vasodilatação dos vasos sanguíneos na superfície da pele.
2. CHOQUE CARDIOGÊNICO
Trata-se de diminuição da circulação e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos, graças à falência do coração como bomba cardíaca.
No choque cardiogênico o volume de sangue no corpo está mantido. No entanto, a quantidade de sangue bombeada pelo coração está diminuída, devido à falha do coração enquanto "bomba cardíaca". Comum nos casos de insuficiência cardíaca congestiva e infarto agudo do miocárdio.
3. CHOQUE ANAFILÁTICO
O choque anafilático é uma reação alérgica aguda a medicamentos (principalmente a penicilina), picadas de insetos, comidas, pós e outros agentes. Instala-se rapidamente, logo após o contato com a substância a qual a vítima é alérgica. Promove a liberação, nos tecidos, de uma substância chamada histamina que promove vasodilatação geral e edema de glote causando insuficiência respiratória.
5. CHOQUE HIPOVOLÊMICO
No choque hipovolêmico há redução do volume circulante com a perda de sangue e com isso, a volemia torna-se instável. Comuns nos casos de grandes hemorragias (externas ou internas), queimaduras extensas, desidratação.
Protocolos de abordagem em combate
Plano básico para gerenciamento de cuidados sob fogo
FASE 1 – CARE UNDER FIRE
. Fogo de cobertura: devolver fogo e se proteger.
. Direcionar ou esperar que a vítima permaneça engajado como combatente, se apropriado.
. Direcionar a vítima para se mover para cobertura e aplicar autoajuda, se possível.
. Tentar manter a vítima prevenindo lesões adicionais.
. As vítimas devem ser retiradas de veículos ou edifícios em chamas e movidas para locais de relativa segurança.
Fazer o que for necessário para interromper o processo de queimadura.
. O manejo de vias aéreas geralmente apresenta melhores resultados antes da fase de Tactical Field Care.
. Controlar a hemorragia externa que gera risco de morte, se for taticamente viável:
• Direcionar a vítima para controlar a hemorragia por autoajuda, se possível.
• Usar um torniquete de membro recomendado pelo CoTCCC para hemorragias anatomicamente passíveisde uso do torniquete.
• Aplicar o torniquete para membros sobre o uniforme, proximalmente ao(s) local(is) de sangramento.
Se o local do sangramento severo não é facilmente aparente, coloque o torniquete "alto e apertado" (o mais proximal possível) no membro lesionado e mover a vítima para área de cobertura.
KIT IFAK
Torniquetes
Procedimentos operacionais:
1. Utilizar o torniquete somente nos membros inferior ou superior.
2. Utilizar uma bandagem triangular dobrada em gravata, posicionada 5 cm antes da lesão.
3. Envolver o membro com a bandagem, dando duas voltas e prendê-lo com apenas uma laçada.
4. Colocar um bastão, pedaço de madeira ou caneta e terminar o nó, dando outra laçada.
5. Torcer o pano com o bastão, girando-o, até que a hemorragia pare.
6. Segurar nessa posição sem aliviar a pressão em nenhum momento até chegar ao hospital.
7. Anotar a hora em que foi exercida a pressão.
8. Fixar um aviso de torniquete em lugar visível (exemplo: testa do paciente), informar a equipe do hospital.
COMPLICAÇÕES DA REMOÇÃO DO TORNIQUETE
• Perda adicional de sangue.
• Liberação de coágulos de sangue ou glóbulos de gordura para a circulação podendo causar embolia pulmonar
• Liberação de substâncias de degradação celular para a corrente sangüínea: toxinas, ácido láctico do metabolismo anaeróbio, etc.
ATENÇÃO
• Nunca soltar o torniquete até chegar ao hospital.
• Lembrar que o torniquete priva os tecidos de oxigênio e também comprime os nervos, podendo a vítima perder o membro em decorrência deste procedimento, portanto o transporte até o hospital deve se iniciar precocemente.
• O torniquete é usado apenas como último recurso para controlar uma hemorragia que não cessou com os procedimentos anteriores.
• Não aplicar torniquete em articulações.
O que temos de fácil acesso no Brasil
O que temos de melhor, porem muito caro!!
Combat Gauze
O dispositivo oferece tantas variações para o tratamento de emergências ortopédicas, A confecção da tala é baseada no antigo principio de construção: ‘curvas são fortes’.
A tala é fabricada como uma fina folha de liga de alumínio revestida em ambos os lados por uma densa espuma de células fechadas que pode ser flexionada em qualquer uma das três curvas simples, tornando-se extremamente forte e fornecendo o apoio necessário a qualquer membro fraturado ou lesionado.
CARACTERÍSTICAS:
– À prova da água – Reutilizável – Leve e compacta – Radiolucente – Ajustada ao membro afetado com fita adesiva ou bandagem de sua preferência – Não necessita de equipamento ou materiais extras – Não se altera com elevadas temperaturas ou altitude – Espuma densa e permeável, permite limpeza e desinfecção fácil e rápida – Compatível com todas as soluções de limpeza hospitalar padronizadas – Oferece maior estabilidade a todos os membros inclusive pescoço – Tamanho único de 90 cm, permitindo ser recortada no tamanho desejado para a imobilização.
IFAK configurado para medicina de combate:
ELEMENTOS DE IMOBILIZAÇÃO.
IFAK configurado para medicina de combate:
ELEMENTOS DE PREVENÇÃO A OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS.
Na imagem, CÂNULAS NASOFARÍNGEAS, de uso recomendado CoTCCC, seguidas de CÂNULAS OROFARÍNGEAS como substituição no Brasil, considerando baixo custo, mas também a dificuldade de abertura de boca
2005 – AHA/FIC estabelece:
“… Se o acesso venoso está difícil ou impossível em 90 segundos ou após três tentativas, considerar como primeira opção o acesso intra ósseo (IO) tanto para adultos como para crianças”
A infusão IO tem algum efeito no osso?
Acesso Intraósseo?
Colocacão percutânea de um cateter intravenoso na cavidade medular fornecendo uma rota alternativa para administração de fluídos e medicacões quando as veias estiverem colapsadas ou inacessíveis.
O estudo clínico de Iserson e Criss reportaram a avaliação radiológica em humanos após 6 a 16 semanas da inserção da punção intraóssea IO.
Os relatórios radiográficos relataram que o BIG especificamente não criou nenhum dano microscópico, demostrando que o impacto na penetração da agulha não causou nenhum dano ao osso. A aprovação pelo FDA foi baseada nestes relatórios.
™ Chest Seal é specificamente projetado com um adesivo de hidrogel de classificação médica suficientemente forte para ancoragem sobre a pele que esta exposta com sangue, suor, pelos, areia ou água . A camada externa é impermeável funcionando como barreira oclusiva ao mesmo tempo em que proporciona uma barreira mecânica ao ferimento.
Estas lesões ocorridas no peito podem causar pneumotórax hipertensivo, a segunda maior causa de morte evitável em campos de batalha.
Construída com materiais duráveis, a bandagem é estéril, acondicionada a vácuo e com 8 anos de armazenagem.
APLIQUE O MÁXIMO DE PRESSÃO SOBRE A FERIDA
Com a sua barra de pressão única, a Bandagem de Emergência fornece uma pressão incomparável à ferida, controlando o sangramento onde todo segundo conta.
Padrão de cuidado no Exército Americano desde 2004, a Bandagem de Emergência (frequentemente referida como a “Bandagem Israelense”) fornece múltiplas aplicações para muitas possíveis feridas incluindo amputações, tornando ideal para o tratamento de perda severa de sangue.
Os resultados dos estudos da aplicação de pressão conduzido na Universidade do Texas A&M, demonstraram que a barra de pressão da Bandagem de Emergência fornece significativamente mais pressão à uma ferida que uma bandagem comum.
Seu sistema único da barra de pressão permite usuários aplicar até 30lbs (aprox. 13kg) de pressão à ferida. Torcendo a bandagem, geramos constrição adicional, acima de 35lbs (aprox. 16kg) de pressão à ferida, suficiente para estancar o fluxo de sangue virtualmente para qualquer ferimento.
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