Fracturas del Peñasco

FRACTURAS DEL TEMPORAL:

• Las fracturas del peñasco son frecuentes debido a los accidentes de tráfico, en especial los de motocicletas, también son frecuentes las caídas, los proyectiles por arma de fuego así como los accidentes laborales, las agresiones y deportes extremos.

Eiopatogenia

• El mecanismo de producción suele ser por un TCE cuya fuerza de impacto se irradia hacia la base del cráneo alcanzando el peñasco.

• Temporo-parietal
• Occipito-Frontal
• Occipito-parieto-temporal

Clasificación

• Fracturas longitudinales o extralaberínticas

Son las más frecuentes (80%) y su trayecto es paralelo al eje mayor del peñasco. Se producen tras un impacto lateral en región temporoparietal. Su línea de fractura comienza en la escama, sigue por la pared supero externa del conducto auditivo óseo, pasa por el techo del oído medio y sigue por delante para terminar en la fosa craneal media cerca del agujero redondo mayor. En su trayecto recorren: mastoides, techo de CAE, tegmen tympani y trompa de Eustaquio respetando oído interno.

Por tanto son fracturas esencialmente de oído medio y pueden fracturar la pared del CAE externo, desgarrar la membrana timpánica, luxar o fracturar la cadena osicular y producir soluciones de continuidad en la caja timpánica.

Signos y síntomas:

La otorragia es casi constante (80-90% de casos) y por lo general es de escasa cuantía y corta duración, en ocasiones puede exteriorizarse por boca o fosas nasales a través de la trompa de Eustaquio.

Puede haber también afectación de la cadena osicular por luxación o fractura de huesecillos. Todo ello conduce a una hipoacusia de transmisión, acompañada a veces de acúfeno, debida a perforación timpánica, lesión de la cadena osicular o acumulación de sangre en la caja del tímpano.

Signos y síntomas:

La otolicuorrea se produce cuando hay una comunicación del espacio subaracnoideo con el oído medio que a su vez comunica con el exterior a través de la perforación timpánica. Se debe normalmente a fractura del tegmen tympani, cara interna de caja o techo antral y es un signo de

gravedad por el riesgo potencial de meningitis.

En el 20% de fracturas longitudinales se presenta una afectación del facial generalmente en la segunda porción, distal al ganglio geniculado. La parálisis facial suele ser de aparición tardía e incompleta.

Signos y síntomas:

Los síntomas vestibulares son raros y de escasa importancia, ya que el vértigo en las fracturas longitudinales es leve, suele ser posicional y se recupera pronto pues es debido a la conmoción laberíntica.

Los mecanismos patogénicos íntimos no son bien conocidos. El impacto traumático produce vibraciones en las paredes óseas que son transmitidas a los líquidos laberínticos dando lugar a una onda de choque que afecta a las estructuras sensoriales y vasos de ambos laberintos. Anatomopatológicamente se trata de lesiones histotológicas de las células neuroepiteliales: destrucción de células ciliadas, pequeñas hemorragias en los líquidos laberínticos, colapso de utrículo y sáculo por desgarros, atrofia neuronal en el órgano de Corti,etc.

Se puede encontrar “signo de Battle” y “signo de Raccoon” .

• Fracturas transversales o intralaberínticas:

Representan el 20% de las fracturas del temporal. Suelen ser consecuencia de impactos frontales u occipitales. La línea de fractura suele comenzar en el agujero occipital, sigue por el agujero rasgado posterior hasta la fosa craneal media atravesando la pirámide petrosa perpendicularmente a su eje mayor. En su trayecto afectan al oído interno pudiendo dañar a los nervios vestíbulo- coclear o al nervio facial. Son por tanto menos frecuentes pero más graves que las longitudinales.

Signos y síntomas:

Hemotímpano: tímpano íntegro con CAE no afectado. Es el signo más

frecuente de fracturas del peñasco (50 a 90% de casos).

La hipoacusia neurosensorial está presente en el 40% de fracturas longitudinales y puede acompañarse o no de acúfeno.

Vértigo: la destrucción de un laberinto se manifiesta mediante nistagmos espontáneos dirigidos hacia el lado sano, desequilibrios con caída hacia el lado afecto y síntomas neurovegetativos. Cuando el laberinto ha sufrido sólo una conmoción, el síndrome vertiginoso es más discreto y se manifiesta por un vértigo postural.

Signos y síntomas:

La parálisis facial se presenta con una frecuencia de 50% en estas fracturas y es inmediata en la mitad de casos, lo cual indica sección del nervio y por tanto mal pronóstico. En estos casos la intervención quirúrgica debe realizarse en cuanto la situación del paciente lo permita.

Cuando la parálisis aparece días o semanas después del traumatismo, es probablemente consecuencia del edema, hemorragia o infección y las posibilidades de recuperación son mayores, aunque si no ha comenzado a recuperar a las tres semanas de su instauración el pronóstico empeora.

Puede presentarse rinolicuorrea.

• Fracturas mixtas:

Son fracturas con múltiples trayectos debidas a golpes aplastantes de la cabeza. Son poco frecuentes y clínicamente pueden dar síntomas de las dos anteriores ya que pueden afectar a oído medio e interno.

En la fase inicial del traumatismo sólo podemos valorar la otorragia u otolicuorrea, la afectación del nervio facial y la presencia o ausencia de nistagmo.

Tratamiento:

En el periodo secundario otológico se ha de realizar un estudio completo.

En el caso de hemorragias copiosas como es la laceración de la arteria carótida intratemporal, se realizará urgentemente un taponamiento de CAE seguido de un estudio angiográfico para precisar la localización. Si no es candidato de corrección quirúrgica se realizará oclusión con balón o embolización.

Otolicuorrea: En presencia de licuorrea, el tratamiento inicial es conservador ya que en el 90% de casos remite sin tratamiento por la impactación del lóbulo temporal en la lesión meníngea. Debe vigilarse la aparición de signos meníngeos y administrar antibióticos ante el primer síntoma o punción lumbar positiva.

Tratamiento:

Se aconseja mantener al paciente en cama elevada 30º para evitar que se eleve la presión intracraneal y administrar diuréticos en algunos casos con restricción dietética de líquidos. Si tras dos semanas no remite la otolicuorrea está indicada la timpanotomía exploradora para descartar una fístula laberíntica o en paredes de caja timpánica.

Hipoacusia: Si tras tres meses de la fractura persiste la hipoacusia de transmisión debida a una perforación timpánica o una disyunción de la cadena, podemos indicar una timpanoplastia con o sin reconstrucción de la cadena.

La hipoacusia neurosensorial sólo requiere rehabilitación audioprotésica o implante coclear en el caso de sordera profunda bilateral

Tratamiento:

Parálisis facial: El hecho de que la parálisis haya sido valorada como total desde el primer examen clínico y la demostración radiológica de que la línea de fractura afecta al acueducto de Falopio, indican la descompresión quirúrgica urgente.

El hemotímpano ,si no se reabsorbe espontáneamente, requiere drenaje mediante miringotomía.

Las crisis vertiginosas tienen inicialmente un tratamiento conservador y a veces requieren en un primer momento tratamiento con sedantes vestibulares y ansiolíticos. Posteriormente suelen mejorar con rehabilitación vestibular.

TAC Peñasco