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CASO CLÍNICO
Sara Mella I. / Camila León
Enfermería 3er año
Enfermería psiquiatrica y salud mental II
Docentes: Abdiel Villagrán / Pablo Candia
Identificación del paciente
Nombre: B.V.U
Rut: 14.027.xxx-x
Sexo: Femenino
Edad: 39 años.
Fecha de nacimiento: 24/08/1981
identificación del paciente
Antecedentes Personales
Antecedentes personales
Estado civil: Soltera
Domicilio: Chillán
Ocupación: Vendedora
Previsión: Fonasa C
Educación: Media completa
Patologías de base: DM2
Antecedentes familiares
Antecedentes familiares
Hijos(as): 1 hijo 20 años aprox, 1 hija 17 años aprox.
Ambos padres vivos, separados, buena relación con ambos, más cercana a madre.
Sin antecedentes psiquiátricos familiares
Anamnesis
Anamnesis remota
Ficha: Derivada por 2 intentos de suicidio en el último mes con fármacos. No arrepentida, hoy en la mañana buscó fármacos y como no encontró intentó ahorcarse. Historia de inestabilidad emocional, angustia e intentos de suicidio, hospitalizada en AP 15 al 20 de junio por intento de suicidio con insecticida y fármacos, pidió alta. Evaluada por poli de choque el 8 de julio derivada a APS.
Anamnesis próxima:
Usuaria consciente, en buenas condiciones generales, glasgow 15 pts.
A la entrevista se encuentra levemente somnolienta, tranquila, con buena actitud hacia el examinador, conversa espontáneamente.
Refiere sentirse arrepentida por actitudes previas (intentos de suicidio, conflictos familiares, etc). Su postura actual es positiva, refiere querer mejorarse, y acepta la hospitalización.
Presenta buena adherencia al tratamiento, refiere
somnolencia solo momento de despertar en la mañana.
Sin alteraciones en la alimentación y eliminación normal.
Sin tratamiento medicamentoso periférico. (sin VVP)
Riesgo de caídas medio.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Hipótesis
diagnóstica
- Suicidalidad crónica
- Trastorno límite de la personalidad
- Trastorno histriónico de la personalidad
Suicidalidad crónica
Suicidalidad crónica
Va desde la simple ocurrencia hasta la consecución del suicidio, pasando por la ideación, la planificación y el intento suicida. De manera continua en el tiempo.
Principales predictores:
- Aislamiento
- Enfermedad física grave
- Intentos de suicidio previos
- Muerte o suicidio de un cercano
- Pérdida reciente
Están presentes dos factores psicosociales:
• Ocurrencia de acontecimientos vitales negativos
• La disminución del soporte social
T. límite de la personalidad
T. límite
de la personalidad
Se manifiesta por al menos 5 de las siguientes características:
• Relaciones interpersonales inestables e intensas
• Impulsividad e Inestabilidad afectiva
• Ira inapropiada e intensa o falta de control a este impulso
• Amenazas, gestos o conducta suicida repetidas
• Trastorno de la identidad por incertidumbre respecto a autoimagen, orientación sexual, valores que se desean, etc.
• Sentimiento crónico de vacío o de aburrimiento
• Esfuerzos titánicos para evitar el abandono real o imaginario
T. histriónico de la personalidad
T. histriónico de la personalidad
Se manifiesta por al menos 4 de las sig. características:
• Busca aprobación constante
• Sexualmente seductor de manera inapropiada
• Está exclusivamente preocupado por su atractivo físico
• Expresa emociones con una exageración inapropiada
• Manifiesta cambios rápidos en la expresión de las emociones
• Está centrado en sí mismo y sus acciones están dirigidas a obtener satisfacción inmediata
• Su estilo de lenguaje es excesivamente impresionista y no incluye detalles
• Propensos a las amenazas, gestos o intentos de suicidio manipulativos
Escalas
Escalas, exámenes,
tratamiento
- J.H Dowton: Riesgo medio
- Glasgow: 15 puntos.
- Braden: bajo riesgo.
Exámenes
Examenes
26/08:
GGT: 46u/L -> rango normal 9-36: elevado. (DH)
HCM: 31,8 -> rango normal 27-31: levemente elevado. (HCM x GR)
Morfología eritrocitaria: anisocitosis. (anemia, enf hepática).
Cloro: 110 -> rango normal 98-107 mEq/L.
Hemoglobina y leucocitos normales. (IR).
Tratamiento
Tratamiento
- Quetiapina 25,5mg: Neuroléptico atípico, acción antipsicótica, sedante y ordenadora del yo. **
RAM: trastornos digestivos, náuseas, cambios en estado de ánimo, aumento de peso.
- Risperidona 1mg: **
RAM: insuficiencia hepática, leucopenia, disminución de la HB, aumento de glucosa en sangre.
- Escitalopram 10mg: Antidepresivo ISRS.
RAM: excitación, angustia, intranquilidad por efecto atropínico y trastornos del sueño.
Descripción general
Examen
Mental
Paciente tranquila, edad aparente acorde a edad cronológica, endomorfo, modo de vestir desarreglado (mayor parte del día en pijama), aparenta buena higiene.
Expresión facial exagerada en ocasiones, buena actitud hacia el examinador, amable, conversa espontaneamente, interesada en las preguntas, fluctuaciones de ánimo durante la entrevista, llora en varias ocaciones.
Trastornos del curso formal del pensamiento y trastornos del lenguaje
Trastornos del curso formal del pensamiento y t. del lenguaje
- Pensamiento circunstancial, es muy detallada al contar su historia y cae muchas veces en la repetición.
- Velocidad adecuada
- Pensamientos obsesivos con ex pareja
- Sin alteraciones del contenido del pensamiento
- Lenguaje: coherente, contínuo, buen tono y pronunciación
Evaluación del estado de ánimo y emocional
Evaluación del estado de ánimo y emocional
- Muestra leves fluctuaciones de ánimo durante la entrevista (llora al recordar momentos con ex pareja)
- Concordancia ideoafectiva
- Equivalente fisiológico del tono emocional (se muestra un tanto nerviosa al recordar intentos de suicidio, movimiento repetido de manos y piernas).
Evaluación de la psicomotricidad
Trastorno en relación a los demás:
Adhesividad con ex pareja
Del impulso a alimentarse:
paciente refiere haber llegado a pesar 40kg, no quería comer porque la ex pareja la encontraba gorda.
Evaluación de la psicomotricidad
Trastornos de la senso-percepción
Trastornos de la senso-percepción
Sin trastornos de la sensopercepción
Examen de funciones cognitivas
Examen de funciones cognitivas
Paciente consciente, orientación en tiempo, espacio y auto psíquica, atención espontánea, memoria sin alteraciones aparentes.
Evaluación de capacidad intelectual:
Minimental -> 25 puntos. No logra realizar item de atención cálculo.
PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA
PAE
Diagnóstico 1: Riesgo de suicidio r/c intentos autolíticos previos.
Objetivo: La paciente no recaerá en ideas suicidas en el futuro.
Intervenciones:
- Vigilancia permanente
- Educación y consejería para controlar los impulsos
- Educación para prevención de la violencia
- Realizar un manejo ambiental de seguridad hacia la pcte. Dejando libre del alcance de medicamentos, sustancias toxicas, cortopunzantes, entre otros.
- Escucha activa mediante una entrevista para evaluar la adecuada progresión del estado mental durante la hospitalización.
Diagnóstico 2: Afrontamiento ineficaz r/c crisis situacionales, trastornos de la personalidad m/p conductas extremistas, intentos de suicidio.
Objetivo: La paciente logrará modificar y manejar su conducta frente a situaciones de crisis en el futuro.
Intervenciones:
- Educación y consejería para controlar los impulsos
- Escucha activa de pensamientos de la pcte. Para lograr detectar factores de riesgo
- Educación para potenciar la disposición hacia el cambio de conducta favorable
- Fomentar los sistemas de apoyo familiar, evaluando redes de apoyo, incentivando visitas hospitalarias.
Diagnóstico
2
Diagnóstico 3: Procesos familiares disfuncionales r/c trastorno de la personalidad m/p conflictos con ex pareja e hijos.
Objetivo: La paciente logrará un cambio en la conducta y pensamientos, para mantener una buena actitud y comunicación con su entorno familiar en el futuro.
Intervenciones:
- Estimulación de la integridad familiar, mediante educación para potenciar la comunicación y vínculo entre la pcte. y sus pares.
- Educación y consejería para lograr potenciar el afrontamiento de situaciones de crisis.
- Fomentar las visitas hospitalarias por parte de sus pares más cercanos.
- Evaluar redes de apoyo mediante dupla psico-social.