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Piper Alpha: Análisis y árbol causal
Evelyn Calero
Alexandra Jaramillo
Alejandro Montes
Christian Illanez
Francisco Quintanilla
Gabriela Raza
ANTECEDENTES
Antecedentes
Plataforma petrolera
Ubicación:
176 km de la ciudad de Aberdeen
Dónde:
Escocia, Europa; Mar del norte
Cuándo:
Miércoles 6 de julio de 1988
Función:
Procesar petróleo las 24 horas
Tripulantes:
Alrededor de 226 hombres
Fallecieron:
167 hombres (165+ 2 rescatistas)
Tiempo: 12 años de servicio
Antecedentes
Construcción:
Soportar vientos de 185 km/hora
Olas de 28 metros de altura
Estaba levantada 230 metros desde el fondo del mar
Tenía 4 módulos
Pesaba 20.000 toneladas
Modulo D: generador de Energía
Módulo C Y B: procesadores de gas
Módulos A: Extraía el petróleo desde el mar
ANTECEDENTES
REPORTE INICIAL
Reporte
Inicial
DATOS DEL INCIDENTE
Datos del incidente
¿QUÉ SUCEDIÓ?
¿QUÉ?
DATOS DEL PROBLEMA
Datos del problema
CAUSAS INMEDIATAS
Causas Inmediatas
Negligencia por parte de los operadores de mantenimiento que quitaron una de las válvulas en el módulo C y sellaron el orificio con un disco de metal sin ajustar los tornillos adecuadamente.
Los muros protectores contra incendios no contuvieron la explosión.
Operadores del turno nocturno no fueron informados del mantenimiento realizado en la bomba.
Los operadores no aplicaron correctamente el sistema de permiso de trabajo.
Causas Inmediatas
Negligencia del jefe de operaciones, ya que para no ocasionar que se detenga la extracción de petróleo, autoriza que se coloque gas condensado en la bomba secundaria cuya válvula estaba en mantenimiento.
Negligencia del jefe de operaciones al silenciar y reiniciar las alarmas de problemas en la bomba identificadas en la sala de control.
El sistema contra incendios no se activó porque estaba en modo manual.
Imprudencia de buzos al colocar una cubierta de goma en reja, por lo que el fuego se contiene, se revienta la tubería y alimenta el incendio en el módulo B.
No se detuvo el flujo en los gasoductos entre plataformas vecinas.
CAUSAS RAÍZ O BÁSICAS
Causas Raíz
No aplicación de medidas de control para reducir riesgos existentes en caso de incendio, a pesar de saber que se trabajaba con gas natural, GLP y petróleo crudo.
La gerencia no aseguró el cumplimiento de las pautas de capacitación del personal.
Capacitación y entrenamiento (ejercicios) inadecuados del personal sobre procedimientos de emergencia.
Preparación inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una situación de emergencia.
CAUSAS RAÍZ
Muros protectores contra incendios diseñados a prueba de incendios pero no a prueba de explosiones.
Falta de conocimiento de los buzos acerca de las normas de seguridad y prevención.
Falta de comunicación durante la emergencia y entre quienes entregan el turno.
Diseño inadecuado de construcción de las rejas donde realizaban trabajos los buzos.
FALLAS EN LOS CONTROLES
Fallas en los controles
Falla en control del Procedimiento de Permisos de trabajo. Se realizaban los Permisos de Trabajo por área de trabajo, se mantenían en áreas distintas, por lo que los operadores de las distintas áreas no se informaron de los mantenimientos planificados.
Falla en control de cambios y procedimientos de entrega de turno. Se debe contar con un procedimiento en el que todos los sistemas y máquinas sean revisados previo al inicio de cada turno.
Falta de aplicación del sistema de permiso de trabajo por parte de la gerencia (Falla organizacional). Realización de auditorías rutinarias exigentes para verificar que los procedimientos realizados están en conformidad con el plan de seguridad.
Falla en el diseño del plan de emergencias. Área de encuentro (cantina), prevista como punto de encuentro en caso de emergencia no resultó ser la más indicada bajo las condiciones que se presentó el incidente.
Fallas en controles
Árbol causal
CONCLUSIONES
Conclusiones y Recomendaciones
- Deficiencia en la capacitación y entrenamiento de los Gerentes, tanto de planta como Contratistas.
- Deficiencias en sistemas de permisos de trabajos.
- Deficiencia en entrenamiento de emergencias y evacuación para con los trabajadores.
- Diseño de las instalaciones contra incendio y/o explosiones deficientes.
- Falla en la toma de decisiones y responsabilidad de la Gerencia.
- Todos los datos que se hallaron a través de las investigaciones, la gerencia debería haberlos hallado a través de sus auditorías.
RECOMENDACIONES
Recomendaciones
- Sea riguroso y meticuloso en documentar en los registros el estado de todos los equipos.
- Al final del turno comunique claramente las novedades a los trabajadores que ingresan.
- Tomarse el tiempo necesario para que entiendan completamente el estado de los equipos en operación y trabajos de mantenimiento.
- Siga siempre de manera fiel el procedimiento de permisos de trabajo.
- No tome atajos y asegúrese de verificar personalmente todo en el permiso.
- Nunca suponga que las cosas se han hecho bien, si se va a firmar permisos verificarlos previamente.