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complicaciones pleuales ana
5
Complicaciones pleurales de neumonía
Ana Milena Solórzano, Residente Pediatría. CES
Líquido pleural
Mejora
acoplamiento y previene fricción pleural
Generalidades del líquido pleural
Genera gradiente presión (-). Permite expansión alveolar e intercambio gaseoso
Ultrafiltrado plasmático
-Producción: Capilares arteriales de la PP
-Absorción: Capilares venosos y estomas linfáticos de la PP
Aire y líquido en el espacio pleural. Kendig. Enfermedades respiratorias en niños. 2019
Características del líquido pleural
Caractéristicas del líquido pleural
- Incoloro, estéril
- Tasa de producción: 0.1 a 0.3 cc/kg/día
- Volúmen: 4 a 12 cc
- PH 7.6
- Proteinas 1 a 2 g/lt
- Celularidad: 75% macrófagos, 23% linfocitos, 2% células mesoteliales
Homeostasis
Homeostasis del líquido pleural
REABSORCIÓN
- 90% sistema venoso
- 10% linfático
Fuerzas de starling
Aclaramiento: estomas linfáticos
Aumento absorción
- Actividad intercostal y diafragmática
Disminuye absorción
- Hipoventilación
- Presión intrapleural negativas durante todo el ciclo rtorio
Presión filtración
Presión absorción
Patogénesis acumulación líquido pleural
Derrame pleural: acumulación liquido en espacio pleural
Transudado
Exudado
Diversos trastornos pueden alterar la filtración y absorción ...
Derrame pleural paraneumónico
Etiología
Derrame pleural paraneumónico y empiema
Lesión del parénquima pulmonar debido a una infección.
- > permeabilidad capilar
- Acumulación de líquido en espacio pleural
Dx
Manifestaciones clínicas
Tto
Rishi Pabary, Ian M. Balfour-Lynn. Complicated pneumonia in children. Breathe.March 2013. Volume 9. No 3
Fisiopatología
Fisiopatología
Estadíos
ArchBronconeumol.2014;50(6):235–249
Definición Empiema
Colección purulenta en espacio pleural, con presencia de leucocitos PMN y/o bacterias.
Riesgo aumenta ante comorbilidades:
- Inmunodeficiencias
- S. Down
- Tumores malignos
- Cardiopatías
- FQ
Mani C, et al. Acute Pneumonia and Its Complications. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5a ed. Elsevier. 2018; 34, 238-249.e4
Epidemiología
Epidemiología derrame pleural
- 2 a 12 % de los niños con neumonía
- Hasta 40% de los niños que requieren hospitalización
- <2 años: 3.7 x 100.000
- 2 a 4 años: 3.9 x 100.000
- 5 a 17 años: 1.3 x 100,000
- Tasa de mortalidad baja
K. Krenke et al. / Respiratory Medicine 116 (2016) 28e33
Epidemiología Empiema
- > edades tempranas
- > invierno y primavera
- Incidencia alta con PCV7, ha disminuido con PCV13
- Complicación grave
- 0.6% de neumonía complicada presentan empiema
- Incidencia 3.3 /100.000 niños
- Mortalidad 15%
- > hombres
W. Sakran et al. / J Infect Chemother 20 (2014) 262e265
2016
Disminución enf. neumocócica invasiva
A.D. Wiese et al. / Vaccine 34 (2016) 6243–6249
Etiología
Raros:
- Anaerobios
- Gram (-)
- Hongos
- Inmunosuprimidos
- Neumonía nosocomial
- Haemophilus influenzae
- Streptococcus milleri
- S. viridans
- Pseudomonas aeruginosa
Mani C, et al. Acute Pneumonia and Its Complications. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5a ed. Elsevier. 2018; 34, 238-249.e4.
Etiología
- Virus 10%
adenovirus, influenza, parainfluenza
- Mycoplasma Pneumoniae 20%
- Derrame pequeño
- Por lo general no requieren cx
Empiema crónico
- Tuberculosis
Mani C, et al. Acute Pneumonia and Its Complications. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5a ed. Elsevier. 2018; 34, 238-249.e4.
Estudio prospectivo observacional entre 2011 y 2013. Polonia
- 64 pacientes. 1 a 5 años. NAC complicada que requirieron toracocentesis dx y terapéutica
- Neumococo*
- Serotipo 6: + común (11/26) La mayoría no estaban vacunados
- 19A: 6/26 (3 vacunados, PCV 13 (2) y PCV7 (1))
- Bacterias atipicas: 8/58 (13.8%)
- Virus 12/58 (20.7%)
Manifestaciones
clínicas
Pensar si no hay respuesta a atb en 48 horas
- Fiebre persistente
- Malestar
- Tos húmeda
- Dolor torácico
- Disnea
- Dificultad respiratoria
- Dolor abdominal
(Infección de lóbulos inferiores)
- Dolor pleurítico
- Respiración superficial
- Escoliosis
- Disminución expansión torácica
- Matidez a la percusión
- Disminución MV
Mani C, et al. Acute Pneumonia and Its Complications. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5a ed. Elsevier. 2018; 34, 238-249.e4.
Diagnóstico
Sospecha clínica
Respuesta a antibióticos lenta o deterioro clínico durante el tratamiento
Rta y complicaciones toracostomía
Radiografía
Imágenes
- Dx inicial
- Líquido se acumula en regiones de declive
- obliteración ángulo costofrénico
- signo del menisco
Rx en decubito vs bipedestación
Mohamed A. Hendaus, and Ibrahim A. Janahi. Parapneumonic Effusion in children: An Up-to-Date Review. Clinical pediatrics. 2015
Líquido libre vs derrame loculado
Ecografía
- útil para confirmar la presencia de líquido en el espacio pleural, caracterizarlo mejor y cuantificar la cantidad
- Diferenciar compromiso pleural vs parenquimatoso
- Guiar drenaje y ubicación de catéter
> sensible que TAC para detectar tabiques y loculaciones de forma precoz
Mohamed A. Hendaus, and Ibrahim A. Janahi. Parapneumonic Effusion in children: An Up-to-Date Review. Clinical pediatrics. 2015
Tomografía tórax
Derrame complicado: tabiques, restos celulares y falta de movimiento libre con la gravedad
Útil para :
- Identificar cambios parenquimatosos
- Planeación cx
- Sospecha de absceso o fístula broncopleural
NO DE RUTINA en derrame leve a moderado
Colección de líquido pleural convexa internamente en el receso paravertebral posterior (flechas), con un segundo lóculo adyacente (asterisco), conectado por un puente de pleura engrosada
Mohamed A. Hendaus, and Ibrahim A. Janahi. Parapneumonic Effusion in children: An Up-to-Date Review. Clinical pediatrics. 2015
Eco y TC
Datos similares en:
evaluación del líquido pleural,
consolidación parenquimatosa, necrosis o absceso
19 pacientes . 8 meses a 17 años
18: derrame confirmado
Derrame loculado: TAC: 15
Eco: 13
TAC+, eco -: 1
Ecografía vs TAC
Beneficios eco:
- Portabilidad
- No necesita sedación
- > capacidad para detectar hebras de fibrina
Pueden indicar organización temprana de derrame pleural
Kurian et al. Comparison of Ultrasound and CT in the Evaluation of Pneumonia Complicated by Parapneumonic Effusion in Children. AJR:193, December 2009
Paraclínicos
Paraclínicos
- Reactantes de fase aguda (trombocitosis reactiva)
- Albúmina (hipoalbuminemia secundaria)
- Hemocultivos:
Positivos hasta en el 22% de empiemas.
Útiles ante cultivos de LP (-)
Esputo o aspirado traqueal:
Análisis de PCR de muestras respiratorias: potencial identificación de gérmenes
Mohamed A. Hendaus, and Ibrahim A. Janahi. Parapneumonic Effusion in children: An Up-to-Date Review. Clinical pediatrics. 2015
Líquido pleural
Estudio líquido pleural
- Recomendado en literatura de adultos cuando etiología de derrame es incierta
- Especificidad no alcanza 100%
- Identificación etiológica 8 a 76% de los casos
- Poco usados en niños
- Pocas veces se realiza punción dx
Hendaus M, et al. Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review. Clinical Pediatrics. 2016, Vol. 55(1) 10–18.
Citología
Conteo y diferencial de GB: dx diferenciales
GB >50.000 típicos de derrame paraneumónico complicado
Balfour-Lynn I, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. 2005;60(Suppl I):i1–i21.
Micro
biología
Microbiología
- Gram y cultivo aerobios y anaerobios SIEMPRE
- PCR / pneumococo: Detección 75% cultivos (-)
- ZN para BAAR, cultivos para Mycobacterias y PCR.
- Tinción y cultivo para hongos
Balfour-Lynn I, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. 2005;60(Suppl I):i1–i21.
Bioquimica
Bioquímica
Rara vez modifican el tto en niños
BTS guidelines for the management of pleural infection in children. 2005.
- 8 (50%): ayudaron a establecer la etiología (dx)
- 10 (63%) : cambio en el tto después de la clasificación
- Estudio retrospectivo. 2016 a 2017.
- 68 pacientes derrame pleural etiología desconocida
- Solo 16 (24%) se clasificaron usando criterios
Utiles para guiar dx y tto especialmente cuando se desconoce la etiología del derrame pleural y se realiza un procedimiento invasivo, como la toracocentesis
- Sociedad Torácica Británica y Sociedad Torácica de Australia y Nueva Zelanda: no recomiendan
- Asociación Americana de Cirugía Pediátrica (APSA) no recomienda
- Guías PIDS / IDSA: Evidencia de baja calidad
Recomiendan recolección de líquido mediante toracocentesis simple para guiar antibióticoterapia y/o tto invasivo
Paediatric Respiratory Reviews 26 (2018) 27–30
Broncoscopia
No indicación
Excepto sí sospecha cuerpo extraño
Broncoscopia
Tratamiento
- Tratar la causa microbiana
- Esterilizar el líquido pleural
- Reexpansión pulmonar para facilitar recuperación de la función
- Reabsorción gradual del exceso de líquido pleural con el tiempo
Mohamed A. Hendaus, and Ibrahim A. Janahi. Parapneumonic Effusion in children: An Up-to-Date Review. Clinical pediatrics. 2015
Soporte
Soporte
- Hidratación
- Analgesia (Asegurar movilidad precoz y permitir reexpansión pulmonar)
- Antipiréticos
- O2, soporte ventilatorio
- No se recomienda terapia respiratoria
Empírico:
S. pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus.
Antibióticos
Tto IV hasta 24 hr afebril y hasta retiro de tubo a tórax
- Al menos por 10 días después de resolución de fiebre
- Promedio 2-4 semanas
Antibiótico
Elección depende de:
- Gravedad de presentación clínica
- Incidencia local de gérmenes
- Factores de riesgo (inmunosupresión, aspiración, infección hospitalaria)
Dirigir según aislamiento
Se recomienda tto antibiótico sólo en derrames pequeños
Otros grupos
- Pacientes con riesgo de aspiración: cubrir anaerobios
- Neumonía nosocomial: gram negativos
- Hongos: Amfotericina-B, fluconazol, voriconazol
Mohamed A. Hendaus, and Ibrahim A. Janahi. Parapneumonic Effusion in children: An Up-to-Date Review. Clinical pediatrics. 2015
Intervenciones
Considerar en:
- Dificultad respiratoria grave
- Hipoxia
- Empiemas moderados o grandes
Mohamed A. Hendaus, and Ibrahim A. Janahi. Parapneumonic Effusion in children: An Up-to-Date Review. Clinical pediatrics. 2015
Derrame simple vs complicado
Toracocentesis
- Drenaje de derrame simple moderado o grande
- Pacientes clínicamente estables
- Extraer lentamente la mayor cantidad de líquido posible
(hasta 10 a 20 ml/kg)
Opción en niños grandes que lo toleren con anestesia local y sedación
NO en pequeños
Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 2101–2110
Catéter pequeño calibre (<14 Fr o cola de cerdo)
suficiente para drenar empiema, se ponen facil, bajo sedación, < dolor (movilización temprana)
Tubo a tórax
No se recomienda toracocentesis repetida
- opacidad > ½ del hemitórax y > 10mm y compatible con empiema, + dificultad respiratoria.
- No rta a abco a las 48 a 72 horas, hipoxia, hepercapnia, grandes cantidades de líquido pleural de flujo libre y evidencia de derrames fibropurulentos (pH < 7.0, glucosa <40 mg / dL, LDH > 1000 UI)
J Vasc Interv Radiol 2018; ▪:1–8
Manejo del tubo
- Evitar drenajes rápidos edema pulmonar por reexpansión
- Cerrar 1 hora después de que drene los primeros 10 cc/kg
- Succión unidireccional (5 a 20 cm H2O). Una succión > baja, puede arrastrar menos desechos a la luz del catéter de drenaje
- Limitar drenaje a 500 cc/hora o no > 1.5 L continuos
- Abrir de inmediato si deterioro clínico
- Nunca cerrar si hay burbujas (riesgo neumo a tensión)
- Si deja de drenar: sospechar obstrucción, lavar con 10 cc de SS
- Retirar: resolución de síntomas y drenaje <10-15 cc/día
CI:
Rx alérgica, trauma, Cx reciente, ACV hemorrágico, cogaulopatía, trombopenia, ins. Hepática, fístula broncopleural
Fibrinolíticos intrapleurales
- Derrame complicado (loculado)
- Lisis de los tabiques pleurales y las hebras fibrosas y limpia los estomas linfáticos para reestablecer el drenaje linfático
- No fibrinolisis sistémica ni hemorragia
- Éxito en aprox el 83 %.
- 17% restante requerirá VATS
J Vasc Interv Radiol 2018; ▪:1–8
Protocolos
Streptokinasa: 250.000 U/día x 3 días
J Vasc Interv Radiol 2018; 29:1415–1422
Estudios
10 RCT’s hasta Junio 2012 / adultos
473 casos (fibrinolíticos) vs 504 controles (placebo)
- Streptokinasa: 5 estudios
- Urokinasa: 3 estudios
- TPA: 2 estudios
Desenlace 1º: Manejo Qx, mortalidad
Desenlace 2º: Días hospitalización, EA
The Clinical Respiratory Journal (2014) • ISSN 1752-6981
LOS:
fibrinólisis (6-7 días menos)
Dif. medias -6. 47,
95% IC (-8.87 a –4.08)
Resultados
Resultados
- Manejo QX:
Disminuye con fibrinolisis: OR: 0.24, 95% IC: (0.10 – 0.60)
Urokinasa DISMINUYE necesidad de cx
OR: 0.33, 95% IC (0.14 -0.78)
NO DISMINUYEN:
streptokinasa OR 0.39, 95% IC ( 0.13-1.15)
r-TP: OR: 0.06, 95% IC (0.00 -2.09)
No diferencias en mortalidad.
EA no aumentaron
Revisión retrospectiva 71 niños, 1995 a 2002
Objetivo: Seguridad y eficacia Urokinasa y Alteplase para fibrinólisis en niños con colecciones liquidas intrapleurales paraneumónicas
Toracostomía + fibrinolítico hasta drenaje < 40cc/día
- Urokinasa 25.000 -100.000 UI
- Alteplase 0.1mg/kg . Max 6 mg
Éxito tto 1º:
90% alteplase Vs
100% Urokinasa
No complicaciones
Alteplase > drenaje
(p: 0.001)
Wells RG, Havens PL. Intrapleural fibrinolysis for parapneumonic effusion and empyema in children. Radiology. 2003;228(2):370–8.
Cirugía
- Falta de respuesta clínica y radiológica al tratamiento médico inicial (Abco, SAT, fibrinolítico)
- Empiema complejo con patología pulmonar significativa (fístula broncopleural con pioneumotórax, pulmón atrapado)
- Empiema organizado + Sx (paredes gruesas): toraco + decorticación
Cirugía
Tipos de cx
- MINITORACOTOMIA: desbridamiento abierto x pequeña incisión
- VATS: decorticación toracoscópica (2 a 3 puertos)
DECORTICACION ABIERTA:
- Empiema de presentación tardía
- Corteza pleural fibrosa significativa
- Empiema complejo y empiema crónico
- Falla de VATS
2015
Conclusiones
Tto fibrinolítico intrapleural es una alternativa efectiva y segura al tratamiento quirúrgico del empiema complicado.
Tasas de exito similares a VATS
< costo
< invasivo
- 10 estudios
5 RCT y 5 estudios comparativos.
- Total de 1654 procedimientos
1337 (81%) VATS
317 (19%) drenaje + fibrinolisis. (ppalmente con uroquinasa 50%)
M. Pacilli, R.M. Nataraja / Paediatric Respiratory Reviews 30 (2019) 42–48
Conclusiones
VATSy fibrinolisis: incidencia similar de complicaciones perioperatorias
VATS < necesidad de reintervención y LOS POP más corto
En centros con experiencia en cx mínimamente invasiva y en niños con empiema complejo en la etapa avanzada de la enfermedad, VATS puede ser una mejor opción para reducir
LOS sin morbilidad adicional.
M. Pacilli, R.M. Nataraja / Paediatric Respiratory Reviews 30 (2019) 42–48
Pronóstico
COMPLICACIONES
- Neumonía cavitada (hasta en 20%)
- Fístula broncopleural
- Neumotórax
- Absceso pulmonar
- Empiema necessitatis : material purulento se perfora a través de pared torácica