Invasive Streptococcal Infections

Toksinler ve diğer salgılanan virülans faktörleri -Patogeneze katkıda bulunduğu düşünülen moleküller arasında hemolitik toksinler streptolizin O (SLO) ve streptolizin S (SLS); hyaluronidase, streptokinaz, nikotinamid-adenin dinükleotidaz, deoksiribonükleazlar gibi enzimler; ve pirojenik ekzotoksinler bulunur.

Hemolitik toksinler — Kan agarı üzerindeki GAS kolonilerini çevreleyen tam veya beta hemoliz bölgesi, SLS'nin hemolitik etkisinden kaynaklanmaktadır.

Streptolizin O — SLO, oksijen-labile, tiyol ile aktive olan sitolisinler ailesine aittir. Sublitik konsantrasyonlarda, SLO trombositler ve endotel hücreleri gibi diğer hücre tiplerini hızlı ve derinden aktive ederek dokunun iskemik yıkımına yol açan perfüzyon eksikliklerine katkıda bulunur.

Pirojenik ekzotoksinler ateşi indükler. Streptokok pirojenik ekzotoksinler, insan mononükleer hücrelerini tümör nekroz faktörü (TNF)-alfa, interlökin (IL)-1 ve IL-6'yı sentezlemek için indükler ve TNF'nin streptokok TSS'li hastalarda gözlenen ateş, şok ve organ yetmezliğine aracılık edebileceğini düşündürmektedir

İnvaziv Streptokok Enfeksiyonu ?

ASO?

ASO titreleri yaşa, mevsime ve coğrafyaya göre değişir.

ASO

• Antikor titreleri önümüzdeki birkaç ay içinde hızla düşer ve altı ay sonra daha yavaş bir düşüşe sahiptir.
• Akut romatizmal ateş veya poststreptokok glomerülonefritli hastaların yaklaşık yüzde 80'i ASO titresinde bir artış göstermektedir; ancak, ASO titre yükselme derecesi hastalığın şiddeti ile ilişkili değildir.
• Romatizmal ateş veya glomerülonefrit şüphesi olan ancak saptanamayan bir ASO titresi olan hastalarda, anti-DNaz B (enfeksiyondan sonra altı ila dokuz ay boyunca tespit edilebilir), anti-streptokinaz ve anti-hyaluronidaz gibi diğer antistreptokok antikorları için hızlı test yapılmalıdır.

İnsidans

Akut romatizmal ateş veya poststreptokok glomerülonefritli hastaların yaklaşık yüzde 90'ı, iki antijene karşı antikorlar değerlendirilirse en az bir pozitif sonuca sahiptir; üç antijene verilen yanıtlar değerlendirilirse yaklaşık yüzde 95'i pozitif bir sonuç verir.

Sağlıklı ilkokul çocukları sıklıkla mL başına 200 ila 300 Todd birimi titrelere sahipken, asemptomatik farengeal taşıyıcılar çok düşük titrelere sahip olma eğilimindedir, tespit edilebilir seviyelerin hemen üzerindedir.

Streptokok farenjitini takiben, antikor yanıtı yaklaşık dört ila beş haftada zirve yapar.

Romatizmal ateş ve poststreptokokal glomerülonefrit gibi nonsüpüratif komplikasyonlar genellikle hastalığın ikinci veya üçüncü haftasında gelişir. Bu nedenle, ilk önce nonsüpüratif bir komplikasyondan şüphelenildiğinde titre bakmak ve daha sonra yaklaşık iki hafta sonra titreyi tekrarlamak yararlı olabilir.

Grup A streptokok (GAS; örneğin, Streptococcus pyogenes), çocuklarda akut bakteriyel farenjit, diğer kutanöz ve invaziv enfeksiyonların yaygın nedenidir.

GAS aerobik bir bakteri türüdür.

GAS Gram-pozitif bir koktur.

İnvaziv GAS enfeksiyonları, bakteriyemi, pnömoni, osteomiyelit, septik artrit ve diğer enfeksiyonları içerir.

İnvaziv enfeksiyonlar ayrıca nekrotizan fasiit ve spontan gangrenöz miyoziti kapsar.

GAS bakteriyemisi genellikle en yaygın olarak ciltte ve yumuşak dokularda primer bir enfeksiyon bölgesine sekonder olarak meydana gelir.

Çocuklarda tahmini GAS bakteriyemi ve/veya invaziv enfeksiyon insidansı yılda 100.000'de 1 ila 3 vakadır .

İnsidans <1 yaşındaki çocuklarda en fazladır (1000.000'de 3 ila 5 vaka).

Predispozan Faktörler?

Tanı

• Varicella-zoster virüsü (VZV)
• İnfluenza enfeksiyonu
• Travma, yanıklar ve cerrahi
• İmmünsüpresyon veya immün yetmezlik
• Malign neoplazm
• <1 yaş
• İntravenöz ilaç kullanımı

Deri veya yumuşak doku enfeksiyonuna eşlik eden ortamında sistemik hastalık belirtileri (ateş gibi) olan hastalarda invaziv streptokok enfeksiyonundan şüphelenilmelidir.

İnvaziv GAS enfeksiyonu tanısı, normal olarak steril bir bölgeden (en yaygın olarak kan; daha az yaygın olarak plevral, perikardiyal, eklem veya beyin omurilik sıvısı) GAS için pozitif kültür yoluyla belirlenir .

İnvaziv GAS enfeksiyonu şüphesi olan hastalar için kan kültürleri (en az iki set) alınmalıdır (ideal olarak antibiyotik uygulamasından önce).

Ayrıca, kültürler klinik olarak ilgili bölgelerden toplanmalıdır.

Deri veya yumuşak doku enfeksiyonu-yara kültürü

Debridman materyalinden

Pnömoni- boğaz ve balgam kültürü olmalı(torasentez yapıldıysa plevral mayi)

Kültür üremesi genellikle 8-24 saat

Gram boyama erken tanıda yardımcı olabilir.

Monomikrobiyal (tip II) nekrotizan enfeksiyona genellikle GAS veya diğer beta-hemolitik streptokoklar neden olur. Enfeksiyona Staphylococcus aureus da neden olabilir . Enfeksiyonun patogenezi muhtemelen GAS'ın boğazdan (asemptomatik veya semptomatik farenjit), künt travma veya kas suşu bölgesine hematojen translokasyonundan oluşur .

Bakteriyemi Kaynakları

Yönetime genel bakış

Gebelikle İlişkili Enfeksiyon

GAS bakteriyemisi cilt, yumuşak dokular, farenks ve akciğer enfeksiyonları olan hastalarda ortaya çıkabilir.

• Deri enfeksiyonu — Çocuklarda en sık görülen GAS bakteriyemi kaynağı cilttir . Selülit, küçük travma, yanıklar ve suçiçeği virüsü (VZV) enfeksiyonu en sık ilişkili predispozan durumlardır. Etkilenen hastalarda osteomiyelit, septik artrit, nekrotizan fasiit veya miyonekroz gibi başka invaziv GAS enfeksiyonu belirtileri olabilir.
• Farenjit ve solunum yolu — GAS farenjit ile ilişkili bakteriyemi nadir görülen bir durumdur.
• Bakteriyemik çocuklarda nadiren enfeksiyonun sinüslere, peritonsiller dokuya veya mastoidlere yayılması gibi ek komplikasyonlar vardır.
• Çocuklarda en az görülen bakteriyemi kaynağı alt solunum yolu olmuştur. Bakteremik GAS pnömonisi ortaya çıktığında, genellikle önceki viral enfeksiyonlarla, özellikle influenza ile ilişkilidir .

Hamilelikle ilişkili invaziv GAS enfeksiyonu (puerperal GAS sepsis veya postpartum GAS enfeksiyonu olarak da adlandırılır) anne ve bebek ölümlerinin önemli bir nedenidir.

Çoğu doğumdan sonraki ilk 48 ila 72 saatte

Vakaların yaklaşık yüzde 20'sinde, invaziv GAS enfeksiyonu geç gebelik sırasında ortaya çıkar (doğum başlangıcından veya membranların yırtılmasından önce).

Doğum sonrası endometrite, GAS dahil olmak üzere bir dizi organizma neden olabilir; GAS endometriti puerperal sepsise ilerleyebilir. Doğum sonrası ateş ve uterus hassasiyeti ortamında doğum sonrası endometritten şüphelenilmelidir.

GAS bakteriyemisi olan, özellikle toksik şok sendromu ve/veya nekrotizan fasiitli hastaların yönetimi şunları içerir:

-Tipik olarak penisilin G ve klindamisinden oluşan parenteral antibiyotiklerin hızlı uygulanması.

-Yeterli perfüzyonu korumak ve end organ hasarını önlemek için sıvı yönetimi ve hemodinamik destek.

-Cerrahi değerlendirme ve gerekirse nekrotik dokunun cerrahi keşfi ve rezeksiyonu.

-İntravenöz immün globulin (IVIG), GAS bakteriyemisinin tedavisi için rutin olarak önerilmez, ancak şiddetli ve refrakter şoku olan seçkin hastalarda kullanılabilir.

Prognoz

• GAS bakteriyemi ciddi bir enfeksiyon olmaya devam ediyor.
• Çocuklarda invaziv GAS enfeksiyonlarıyla ilişkili tahmini ölüm oranı yüzde 2 ila 8 arasında değişmektedir.
• Uzun süreli sakatlık, invaziv GAS enfeksiyonunu takiben çocukların yüzde 3 ila 8'inde görülür.

Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonu

Yönetim

• Antibiyoterapi
• Hemodinaminin yönetimi
• Sıvı desteği
• Gereklilik halinde cerrahi değerlendirme
• IVIG?

• Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu epidermis, dermis, deri altı doku, fasya ve kas tutulumunu içerebilir.
• En yaygın olarak ekstremiteleri (alt ekstremite, özellikle diyabet ve/veya periferik vasküler hastalığı olan hastalarda) içerir.
• Nekrotizan enfeksiyon genellikle akut olarak ortaya çıkar (saatler içinde); nadiren, subakut olarak (günler boyunca) ortaya çıkabilir.
• Sistemik toksisiteye, uzuv kaybına ve/veya ölüme yol açan kapsamlı yıkıma hızlı ilerleme meydana gelebilir.

Aşı

• GAS için hiçbir aşı, insanlarda kullanılmak üzere ticari olarak mevcut değildir. Bununla birlikte, birkaç aşı fare ve insan olmayan primatlarda çalışılmaktadır ve bazıları erken evre insan klinik denemelerinde ilerlemiştir [13]. Aşı potansiyeli açısından çoklu GAS antijenleri değerlendirilmiştir.

KLİNİK

Klinik

• Selülit (yüzde 15 ila 35)
• Lenfadenit (yüzde 5 ila 17)
• Apse (yüzde 5 ila 15)
• Septik artrit (yüzde 7 ila 14)
• Miyozit (yüzde 12)
• Osteomiyelit (yüzde 5 ila 8)
• Pnömoni/ampiyem(yüzde 5 ila 10)
• Nekrotizan fasiit (yüzde 1 ila 9)
• Peritonit (yüzde 1 ila 5)
• Tromboflebit (yüzde 0,5 ila 5)
• Menenjit (yüzde 1 ila 3)
• Perikardit (yüzde 1 ila 3)

Toksik Şok Sendromu

Klinik belirtiler, birincil enfeksiyon bölgesi ve bakteriyeminin klinik belirtilerini içerir. Yüksek ateş (>39°C), yüksek WBC ve yüksek eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) tipik ancak spesifik olmayan bulgulardır. Scarlatiniform döküntü ardından desquamation sıklıkla not edilir.

Antibiyoterapi

TSS tüm yaş gruplarında görülür ve TSS'li hastaların çoğu immünosüprese değildir.

• Stafilokoksik tss
• Gram negatif sepsis
• Misc
• Tifo
• Kayalık dağlar benekli ateşi
• Leptospiroz
• Meningokoksemi
• Kawasaki

• Penisilin G :İntravenöz olarak günde 200.000 ila 400.000 birim/kg, normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda her 4 ila 6 saatte bir bölünür; günlük maksimum 24 milyon ünite doz

ve

• Klindamisin:İntravenöz olarak günde 25 ila 40 mg/kg, her 6 ila 8 saatte bir bölünür; maksimum günlük doz 2,7 gram
• Tedavi antibiyotik duyarlılıklarına göre uyarlanmalıdır.
• Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde, klindamisin de dahil olmak üzere makrolid-lincosamide-streptogramin B (MLS) antibiyotiklerine karşı dirençli artan sayıda GAS izolatı tanımlanmıştır.

İnvaziv GAS enfeksiyonu olan 56 çocuğun retrospektif incelemesinde, sadece hücre duvarı inhibe edici bir antibiyotik (örneğin, beta-laktamlar) alan çocukların yüzde 68'inde tedavi başarısızlığı meydana geldi .

Protein sentezini inhibe eden bir antibiyotik (örneğin, klindamisin) alan çocuklar arasında, yüzde 84'ü ilk 24 saat içinde klinik iyileşme gösterirken, yalnızca hücre duvarı-inhibe edici bir antibiyotik (örneğin, beta-laktamlar) alan hastaların sadece yüzde 14'ü 24 saat içinde klinik iyileşme gösterdi.

Ciddi invaziv GAS enfeksiyonu (örneğin, streptokok toksik şok sendromu, nekrotizan fasiit, septik şok, hipotansiyonlu selülit) olan 84 yetişkin hastanın retrospektif bir çalışmasında, beta-laktam tedavisine klindamisin eklenmesi mortalitenin azalmasıyla ilişkiliydi (yüzde 15'e karşı yüzde 39).

Tedavi Süresi?

GAS bakteriyemisi olan hastalar en az 14 gün tedavi edilir.

Ancak ciddi yumuşak doku enfeksiyonu olan hastalarda (örn. nekrotizan fasiit) tedavi süresi, yumuşak doku enfeksiyonunun antibiyotik tedavisine klinik yanıtına bağlıdır.

Tedavi genellikle cerrahi debridman sırasında elde edilen son pozitif kültürden itibaren 14 gün boyunca devam edilir.

GAS bakteriyemisinde antibiyotik tedavisinin optimal süresini ele alan klinik çalışma yoktur ve antibiyotik tedavisinin süresi bireyselleştirilmelidir.

Streptokoksik Toksik Şok send

İnvaziv Streptokok Enfeksiyonları

Toksik şok sendromu (TSS), vakaların yaklaşık üçte birinde invaziv GAS hastalığının bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar.

Şok ve çoklu organ yetmezliği ile karakterize

İnvaziv GAS enfeksiyonundan TSS'ye ilerleme için risk faktörleri iyi tanımlanmamıştır.

Streptokok toksinleri tarafından indüklenen inflamatuar sitokinlerin salınmasına bağlı ortaya çıkar.

29/05/2024

Araş.Dr.Elif Asım

Streptokoksik Toksik Şok Sendorumu

• Hipotansiyon ve taşikardi ile birlikte erken başlangıçlı şok ve organ yetmezliği ile ilişkili invaziv GAS enfeksiyonundan oluşur. Agresif tedaviye rağmen hipotansiyon sıklıkla devam eder.
• Ateş yaygındır; hipotermi de görülebilir.
• Bilinç bozukluğu, vakaların yaklaşık yarısında ortaya çıkar.
• Ateş, üşüme, miyalji, bulantı, kusma ve ishal ile karakterize influenza benzeri bir sendrom, hastaların yaklaşık yüzde 20'sinde ortaya çıkar.
• Altta yatan invaziv GAS enfeksiyonu belirtileri mevcut olabilir. En yaygın olarak, streptokok TSS'li hastalar travma bölgesinde ağrı ile ortaya çıkar.
• Daha sonra, klinik bulgular lokalize şişlik ve eritem, ardından ekimoz ve cildin dökülmesini içerir.
• Derin enfeksiyon (nekrotizan fasiit veya miyonekroz gibi) 24 ila 72 saat içinde gelişebilir.
• Yumuşak doku bulguları olmayan hastalarda (vakaların yaklaşık yüzde 20'si) çeşitli klinik bulgular gözlenebilir. Klinik pnömoni, miyokard enfarktüsü, miyokardit, perikardit, peritonit, kolesistit, perihepatit, pelvik enflamatuar hastalık veya endoftalmiyi taklit edebilir.

Streptokoksik Toksik Şok Sendromu -Tanı

• Hipotansiyon
• Aşakilerden iki veya daha fazlası ile karakterize edilen çoklu organ katılımı:

• Böbrek yetmezliği – çocuklarda, yaş için normalin ≥2 katı ; önceden var olan böbrek hastalığı olan hastalarda, başlangıç düzeyine göre ≥2 kat yükselme

•Koagülopati – Trombositler ≤100.000/mm3 veya uzun pıhtılaşma süreleri, düşük fibrinojen seviyesi ve fibrin bozunma ürünlerinin varlığı ile tanımlanan dissemine intravasküler koagulasyon

•Karaciğer tutulumu - ALT-AST veya bilirubin seviyeleri, hastanın yaşı için normalin ≥2 katı; önceden var olan karaciğer hastalığı olan hastalarda, başlangıç düzeyine göre ≥2 kat yükselme

•ARDS

•Eritematöz maküler döküntü, deskuamasyon

•Yumuşak doku nekrozu (örn. nekrotizan fasiit, miyozit veya kangren)

Streptokoksik Toksik Şok Sendromu

Streptokoksik Toksik Şok Sendromu -Lab

• Sola kayma ve lökositoz görülebilir.
• Hipoalbüminemi, hipokalsemi ve nekrotizan fasiit veya miyozit varlığını düşündüren yüksek serum kreatin kinaz
• Kan kültürleri, vakaların yaklaşık yüzde 60'ında GAS için pozitiftir.

• End organ tutulumu arasında böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, akut solunum sıkıntısı sendromu(ARDS) ve dissemine intravasküler koagulasyon(DIC) yer alır.
• Adrenal yetmezliğe (Waterhouse-Friderichsen sendromu) yol açan adrenal enfarktüs vakaları da tanımlanmıştır.
• Böbrek fonksiyon bozukluğu neredeyse tüm hastalar arasında 48 ila 72 saat içinde ortaya çıkar. (Serum kreatinin konsantrasyonunun yükselmesi, vakaların yüzde 40 ila 50'sinde hipotansiyon gelişiminden önce gelir.)
• Hipotansiyon, miyoglobinüri ve hemoglobinüri (toksin kaynaklı hemoliz nedeniyle) akut böbrek yetmezliğine daha fazla katkıda bulunabilir.
• Birçok hasta üç haftaya kadar diyalize ihtiyaç duyar. Hayatta kalan hastalarda, serum kreatinin konsantrasyonu dört ila altı hafta içinde başlangıç seviyesine geri döner.