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Generalidades y Manejo de Vejiga Hiperactiva

Adrian Lara Orozco MT

Servicio de Ginecología HEEE

Uroginecologìa y Cirugía de Piso Pélvico

QUE ES ?

DEFINICION ICS

  • ES LA DISFUNCION MICCIONAL QUE PROVOCA URGENCIA URINARIA, ACOMPAÑADA DE POLAQUIURIA Y NICTURIA, CON O SIN IUU, EN AUSENCIA DE INFECCION URINARIA U OTRA PATOLOGIA EVIDENTE
  • La vejiga hiperactiva es una condicion crónica que afecta los efectos de vaciamiento vesical .

  • La caracteristica urodinamica distintiva es la hiperactividad vesical , que no siempre se demuestra en el estudio debido a la falta de reproduccion de los síntimas durante la evaluación

  • La vejiga hiperactiva generalmente se clasifica en húmeda y seca, según la presencia o ausencia de IU asociada.

Haylen, B.T., et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn, 2021. 29: 4.

Y EL DIAGNÓSTICO?

Como la Diagnostico ?

  • La evaluación de los síntomas de una Vejiga Hiperactiva sigue normalmente el protocolo general de evaluación de mujeres con sintomas de tracto urinario inferior

  • En su forma más simple, la urodinamia sirve para monitorear la función cambiante del tracto urinario inferior a lo largo del tiempo

  • Las pruebas urodinámicas utilizadas para evaluar el vaciamiento vesical son: la evaluación del residuo posmiccional (PVR), la uroflujometría y los estudios de presión-flujo (PFS).

  • Es importante que la prueba urodinámica reproduzca los síntomas de los pacientes. Un estudio que no lo hace no es diagnóstico.

Overactive Bladder: Practical Management, First Edition. Edited by Jacques Corcos, Scott MacDiarmid and John Heesakkers.© 2015 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.

Como la Diagnostico ?

  • Los síntomas de vejiga hiperactiva como polaquiuria, urgencia, nicturia e incontinencia de urgencia no son mediciones urodinámicas.

  • La frecuencia urinaria puede estar asociada con sensación temprana de orinar, capacidad cistométrica disminuida e hiperactividad motora del detrusor con o sin incontinencia.

  • Las contracciones involuntarias del detrusor pueden ocurrir en ausencia de síntomas y, por lo tanto, estas contracciones pueden ocurrir en ausencia del síndrome.

  • En pacientes con elevaciones involuntarias sostenidas de la presión de almacenamiento del detrusor por encima de la línea base, puede representar un trastorno de la distensibilidad de la vejiga.

Overactive Bladder: Practical Management, First Edition. Edited by Jacques Corcos, Scott MacDiarmid and John Heesakkers.© 2015 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.

El diario miccional de 3 a 7 días de duración pueden ser útiles para cuantificar los síntomas de vejiga hiperactiva y evaluar la respuesta al tratamiento. (NE: 3)

El diagnóstico mediante Urodinamia no influye en los resultados del tratamiento en pacientes con Vejiga Hiperactiva (NE:1a)

No realizar rutinariamente urodinamia cuando se ofrezca tratamiento de primera línea a pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva no complicados. (GR:fuerte)

Solicitar que los pacientes completen al menos un diario miccional de 3 días en la evaluación inicial de vejiga hiperactiva (GR:fuerte)

Que es lo mejor para diagnosticar?

C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.

http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

MANEJO CONSERVADOR

Cuales son los pilares del manejo conservador?

No farmacologico

Rehabilitacion de Piso Pelvico

  • contencion urinaria
  • cambios en estilo de vida
  • comorbilidades
  • vaciado provocado
  • ejercicios de la musculatura del piso pelvico
  • electroestimulacion
  • estimulacion del nervio tibial posterior

La profilaxis antibiótica puede ayudar a reducir la incidencia de ITU en pacientes que usan cateter, pero a costa de aumentar la resistencia a los antimicrobianos. (NE: 1a)

La reducción de la ingesta de cafeína puede reducir los síntomas de frecuencia y urgencia. (NE: 2)

La obesidad es un factor de riesgo para la IU en las mujeres, pero la relación con otros síntomas de la vejiga hiperactiva aún no está clara. (NE: 1b)

La reducción de la ingesta de líquidos en un 25 % puede ayudar a mejorar los síntomas de la vejiga hiperactiva, pero no la IU. (NE: 1b)

Que dicen las revisiones ?

C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.

http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

La combinación de Terapia vesical con fármacos anticolinérgicos da como resultado una mayor mejoría de la IUU, puede mejorar la frecuencia y la nicturia. (NE: 1b)

El entrenamiento de los músculos del piso pélvico puede mejorar los síntomas de polaquiuria e IUE pero puede agravar la urgencia (NE: 1b)

La PTNS transcutánea parece ser eficaz para reducir los síntomas de vejiga hiperactiva en adicion con protocolos estandar (NE: 1a)

La electroestimulacion puede mejorar los síntomas de vejiga hiperactiva, pero el tipo y el modo de administración siguen siendo variables y poco estandarizados. (NE: 1a)

Evidencia en Fisio de Piso Pelvico

C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.

http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

FARMACOS ?

Antimuscarinico, Cual puedo usar?

Fesoterodina

Tolterodina

Solifenacina

Oxibutinina

NNT: 12

NNT: 8

NNT:9

NNT: 9

C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.

http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

La Guía Clínica dice:

Las dosis más altas de fármacos anticolinérgicos son más eficaces para mejorar los síntomas de la vejiga hiperactiva, pero presentan un mayor riesgo de efectos adversos (NE: 1a)

No hay evidencia suficiente sobre el beneficio de agregar EMSP al tratamiento farmacológico para la VHA (NE:1b)

Las formulaciones de una vez al día (LP) se asocian con tasas más bajas de eventos adversos en comparación con las preparaciones libeeacion rapida. (NE: 1b)

Ningún fármaco anticolinérgico es claramente superior a otro para curar o mejorar la VH/IUU (NE: 1a)

C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.

http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

Mas evidencia...

y los beta 3 agonistas?

1a

Mirabegron y vibegron son mejores que el placebo y tan eficaces como los anticolinérgicos para 1a mejoría de los síntomas

1a

Las tasas de eventos adversos con mirabegron y vibegron son similares a las del placebo.

Mirabegron

Vibegron

1b

Los pacientes tratados inadecuadamente con solifenacina 5 mg pueden beneficiarse más de la adición de mirabegron que del aumento de la dosis de solifenacina

C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.

http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

TRATAMIENTO INVASIVO

QUE OPCIONES PUEDO TENER?

Inyeccion de toxina botulinica

Cistoplastia de ampliacion

Neumodulacion Sacra

Nivel de evidencia: 3

Miomectomia del Detrusor

Nivel de evidencia: 3

Una sola sesión de tratamiento con toxina botulínica A (100 U) inyectada en la pared de la vejiga es más efectiva para curar y mejorar los síntomas de IUU/VHA ademas mejorar la CdV.(NE: 1a)

La toxina botulínica A (100 U) es superior a los anticolinérgicos y al mirabegrón para la curación de la IUU y mejora de los síntomas de la vejiga hiperactiva a las doce semanas.(NE:1a)

No hay evidencia de que las inyecciones repetidas de toxina botulínica A hayan reducido la eficacia de la misma, pero las tasas de interrupción de son altas.(NE:2b)

El riesgo de bacteriuria después de la inyección de toxina botulínica A (100 U) es alto, pero la importancia clínica de esto sigue siendo incierta (NE: 1b)

Que dice la Guía Clínica de Toxina Botulinica:

C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.

http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

La estimulación del nervio sacro es más eficaz que la continuación del tratamiento fallido para VHA (NE: 1b)

La estimulación del nervio sacro tiene una eficacia similar a la inyección de 200 U de toxina botulínica A a los 24 meses.(NE:1b)

El uso de electrodos permanentes en un enfoque por etapas da como resultado que más pacientes reciban el implante final en comparación con aquellos que se han sometido a una estimulación de prueba temporal (NE:4)

En pacientes a los que se les ha implantado, se mantiene una mejora del 50 % de la IUU en > 50 % de los pacientes y el 15 % puede permanecer curado a los cuatro años. (NE: 2)

Evidencia de Neuromodulacion:

C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.

http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

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