Generalidades y Manejo de Vejiga Hiperactiva
Adrian Lara Orozco MT
Servicio de Ginecología HEEE
Uroginecologìa y Cirugía de Piso Pélvico
DEFINICION ICS
- ES LA DISFUNCION MICCIONAL QUE PROVOCA URGENCIA URINARIA, ACOMPAÑADA DE POLAQUIURIA Y NICTURIA, CON O SIN IUU, EN AUSENCIA DE INFECCION URINARIA U OTRA PATOLOGIA EVIDENTE
- La vejiga hiperactiva es una condicion crónica que afecta los efectos de vaciamiento vesical .
- La caracteristica urodinamica distintiva es la hiperactividad vesical , que no siempre se demuestra en el estudio debido a la falta de reproduccion de los síntimas durante la evaluación
- La vejiga hiperactiva generalmente se clasifica en húmeda y seca, según la presencia o ausencia de IU asociada.
Haylen, B.T., et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn, 2021. 29: 4.
Como la Diagnostico ?
- La evaluación de los síntomas de una Vejiga Hiperactiva sigue normalmente el protocolo general de evaluación de mujeres con sintomas de tracto urinario inferior
- En su forma más simple, la urodinamia sirve para monitorear la función cambiante del tracto urinario inferior a lo largo del tiempo
- Las pruebas urodinámicas utilizadas para evaluar el vaciamiento vesical son: la evaluación del residuo posmiccional (PVR), la uroflujometría y los estudios de presión-flujo (PFS).
- Es importante que la prueba urodinámica reproduzca los síntomas de los pacientes. Un estudio que no lo hace no es diagnóstico.
Overactive Bladder: Practical Management, First Edition. Edited by Jacques Corcos, Scott MacDiarmid and John Heesakkers.© 2015 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
Como la Diagnostico ?
- Los síntomas de vejiga hiperactiva como polaquiuria, urgencia, nicturia e incontinencia de urgencia no son mediciones urodinámicas.
- La frecuencia urinaria puede estar asociada con sensación temprana de orinar, capacidad cistométrica disminuida e hiperactividad motora del detrusor con o sin incontinencia.
- Las contracciones involuntarias del detrusor pueden ocurrir en ausencia de síntomas y, por lo tanto, estas contracciones pueden ocurrir en ausencia del síndrome.
- En pacientes con elevaciones involuntarias sostenidas de la presión de almacenamiento del detrusor por encima de la línea base, puede representar un trastorno de la distensibilidad de la vejiga.
Overactive Bladder: Practical Management, First Edition. Edited by Jacques Corcos, Scott MacDiarmid and John Heesakkers.© 2015 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
El diario miccional de 3 a 7 días de duración pueden ser útiles para cuantificar los síntomas de vejiga hiperactiva y evaluar la respuesta al tratamiento. (NE: 3)
El diagnóstico mediante Urodinamia no influye en los resultados del tratamiento en pacientes con Vejiga Hiperactiva (NE:1a)
No realizar rutinariamente urodinamia cuando se ofrezca tratamiento de primera línea a pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva no complicados. (GR:fuerte)
Solicitar que los pacientes completen al menos un diario miccional de 3 días en la evaluación inicial de vejiga hiperactiva (GR:fuerte)
Que es lo mejor para diagnosticar?
C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.
http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
Cuales son los pilares del manejo conservador?
No farmacologico
Rehabilitacion de Piso Pelvico
- contencion urinaria
- cambios en estilo de vida
- comorbilidades
- vaciado provocado
- ejercicios de la musculatura del piso pelvico
- electroestimulacion
- estimulacion del nervio tibial posterior
La profilaxis antibiótica puede ayudar a reducir la incidencia de ITU en pacientes que usan cateter, pero a costa de aumentar la resistencia a los antimicrobianos. (NE: 1a)
La reducción de la ingesta de cafeína puede reducir los síntomas de frecuencia y urgencia. (NE: 2)
La obesidad es un factor de riesgo para la IU en las mujeres, pero la relación con otros síntomas de la vejiga hiperactiva aún no está clara. (NE: 1b)
La reducción de la ingesta de líquidos en un 25 % puede ayudar a mejorar los síntomas de la vejiga hiperactiva, pero no la IU. (NE: 1b)
Que dicen las revisiones ?
C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.
http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
La combinación de Terapia vesical con fármacos anticolinérgicos da como resultado una mayor mejoría de la IUU, puede mejorar la frecuencia y la nicturia. (NE: 1b)
El entrenamiento de los músculos del piso pélvico puede mejorar los síntomas de polaquiuria e IUE pero puede agravar la urgencia (NE: 1b)
La PTNS transcutánea parece ser eficaz para reducir los síntomas de vejiga hiperactiva en adicion con protocolos estandar (NE: 1a)
La electroestimulacion puede mejorar los síntomas de vejiga hiperactiva, pero el tipo y el modo de administración siguen siendo variables y poco estandarizados. (NE: 1a)
Evidencia en Fisio de Piso Pelvico
C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.
http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
Antimuscarinico, Cual puedo usar?
NNT: 12
NNT: 8
NNT:9
NNT: 9
C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.
http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
La Guía Clínica dice:
Las dosis más altas de fármacos anticolinérgicos son más eficaces para mejorar los síntomas de la vejiga hiperactiva, pero presentan un mayor riesgo de efectos adversos (NE: 1a)
No hay evidencia suficiente sobre el beneficio de agregar EMSP al tratamiento farmacológico para la VHA (NE:1b)
Las formulaciones de una vez al día (LP) se asocian con tasas más bajas de eventos adversos en comparación con las preparaciones libeeacion rapida. (NE: 1b)
Ningún fármaco anticolinérgico es claramente superior a otro para curar o mejorar la VH/IUU (NE: 1a)
C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.
http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
Mas evidencia...
y los beta 3 agonistas?
Mirabegron y vibegron son mejores que el placebo y tan eficaces como los anticolinérgicos para 1a mejoría de los síntomas
Las tasas de eventos adversos con mirabegron y vibegron son similares a las del placebo.
Los pacientes tratados inadecuadamente con solifenacina 5 mg pueden beneficiarse más de la adición de mirabegron que del aumento de la dosis de solifenacina
C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.
http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
QUE OPCIONES PUEDO TENER?
Inyeccion de toxina botulinica
Cistoplastia de ampliacion
Neumodulacion Sacra
Miomectomia del Detrusor
Una sola sesión de tratamiento con toxina botulínica A (100 U) inyectada en la pared de la vejiga es más efectiva para curar y mejorar los síntomas de IUU/VHA ademas mejorar la CdV.(NE: 1a)
La toxina botulínica A (100 U) es superior a los anticolinérgicos y al mirabegrón para la curación de la IUU y mejora de los síntomas de la vejiga hiperactiva a las doce semanas.(NE:1a)
No hay evidencia de que las inyecciones repetidas de toxina botulínica A hayan reducido la eficacia de la misma, pero las tasas de interrupción de son altas.(NE:2b)
El riesgo de bacteriuria después de la inyección de toxina botulínica A (100 U) es alto, pero la importancia clínica de esto sigue siendo incierta (NE: 1b)
Que dice la Guía Clínica de Toxina Botulinica:
C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.
http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
La estimulación del nervio sacro es más eficaz que la continuación del tratamiento fallido para VHA (NE: 1b)
La estimulación del nervio sacro tiene una eficacia similar a la inyección de 200 U de toxina botulínica A a los 24 meses.(NE:1b)
El uso de electrodos permanentes en un enfoque por etapas da como resultado que más pacientes reciban el implante final en comparación con aquellos que se han sometido a una estimulación de prueba temporal (NE:4)
En pacientes a los que se les ha implantado, se mantiene una mejora del 50 % de la IUU en > 50 % de los pacientes y el 15 % puede permanecer curado a los cuatro años. (NE: 2)
Evidencia de Neuromodulacion:
C.K. Hardinget et al. EAU Guideline on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. March 2022. ISBN 978-94-92671-04-2.
http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/