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FLUJOGRAMA FACTURACION DE LOS SERVICIOS EN SALUD
4,032
PROCESO DE FACTURACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD
- Solicitud para la prestación de servicios
- Verificación de derechos
- Autorización
- Prestación del servicio
- Identificación del servicio prestado
- Generación de factura
- Soporte de factura
- Radiación
- Proceso auditoria: Auditoria, Glosa, Respuesta a glosa,conciliación.
- Pago de la factura
VERIFICACIÓN DE DERECHOS
- Base de datos de afiliación vigente.
- Consulta Fosyga
- Certificado de afiliación vigente
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN (RESOLUCIÓN 3047 DE 2008
ATENCIÓN DE URGENCIAS
El envío del informe a la entidad responsable del pago se realizará dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención. En caso de que luego de tres intentos de envío debidamente soportados del reporte a los medios de recepción de información establecidos, el prestador de servicios de salud no logre comunicación con la entidad responsable del pago, deberá remitir el informe de la atención inicial de urgencias por correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a la dirección territorial de salud en la cual opere el prestador de servicios de salud. La constancia de este envío se anexará a la factura, quedando prohibido para la entidad responsable del pago devolver la factura o generar glosa con el argumento de que la atención inicial de urgencias no fue informada oportunamente.
FORMATO Y PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
Si para la realización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización, se adoptará el formato definido una vez superada la atención inicial de urgencias, se realizará dentro de las 4 horas siguientes a la terminación de dicha atención. En caso de que luego de tres intentos de envío debidamente soportados a los medios de recepción de información establecidos en el Art 10 Res 3047, en u periodo no menor de 4 hrs, con intervalos entre cada intento no menor a media hora, el prestador de servicios de salud no logre comunicación con la entidad responsable del pago, deberá remitir la solicitud de autorización por correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a la dirección territorial de salud en la cual opere el prestador de servicios de salud.
FACTURA
RESOLUCION 3047 DE 2008: Es el documento que representa elsoporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidadresponsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o serviciossuministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los requisitosexigidos por la DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada.
Es un título valor, instrumento que sirve como constancia para el vendedor y para el comprador de la operación realizada.
Libro de contabilidad general “es el documento donde se transfiere los derechos de dominio y propiedad de la mercancía o servicio al cliente
Es un documento mercantil que refleja toda la información de una operación de compraventa
SOPORTES DE LA FACTURA RESOLUCIÓN 3047 DE 2008
AMBULANCIA
a. Factura o documento equivalente.
b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
c. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Si aplica
d. Autorización. Si aplica
e. Hoja de traslado.
f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
REQUISITOS DE LA FACTURA DE VENTA ART 617
a. Estar denominada expresamente como factura de venta.
b. Apellidos y nombre o razón y NIT del vendedor o de quien presta el servicio.
c. *Modificado* Apellidos y nombre o razón social y NIT del adquirente de los bienes o servicios, junto con la discriminación del IVA pagado.
d. Llevar un número que corresponda a un sistema de numeración consecutiva de facturas de venta.
e. Fecha de su expedición.
f. Descripción específica o genérica de los artículos vendidos o servicios prestados.
g. Valor total de la operación.
h. El nombre o razón social y el NIT del impresor de la factura.
i. Indicar la calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas.
DENOMINACIÓN Y DEFINICIÓN DE SOPORTES
1. Factura o documento equivalente: Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada.
2. Detalle de cargos: Es la relación discriminada de la atención por cada usuario, de cada uno de los ítem(s) resumidos en la factura, debidamente valorizados. Aplica cuando en la factura no esté detallada la atención. Para el cobro de accidentes de tránsito, una vez se superan los topes presentados a la compañía de seguros y al FOSYGA, los prestadores de servicios de salud deben presentar el detalle de cargos de los servicios facturados a los primeros pagadores, y las entidades responsables del pago no podrán objetar ninguno de los valores facturados a otro pagador.
3. Autorización: Corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una entidad responsable del pago a un usuario, en un prestador de servicios determinado. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.
4. Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puede quedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la factura, cuando ésta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el paciente firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorización o en una planilla que el prestador disponga para el efecto.
5. Hoja de traslado: Resumen de las condiciones y procedimientos practicados durante el traslado en ambulancia de un paciente.
RADICACIÓN
Recepción de las facturas traídas por las IPS por los servicios prestados. Las facturas que presenten los prestadores deben cumplir con los documentos soportes establecidos en la Resolución 3047 del 2008.
Las IPS deberán entregar los archivos RIPS; teniendo en cuenta lo estipulado en la resolución 3374 del 2000 garantizando la calidad de la información tanto en su estructura como su contenido
El funcionario del punto de atención recibirá las cuentas médicas una a una, Cada cuenta médica se registrará, se le asignará un número de recepción y con la fecha.
La recepción se realizará en presencia del representante de la IPS
RIPS “REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO” RES 3374 del año 2000
Es el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control, y como soporte de la venta de servicio, cuya denominación, estructura y características se ha unificado y estandarizado para todas las entidades
Los RIPS se crearon con el propósito de facilitar la relación entre prestadores y pagadores en materia de información y de soportes de los servicios efectivamente prestados a la población.
El Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud, RIPS, está conformado por tres clases de datos:
- De identificación
- Del servicio de salud propiamente dicho
- Del motivo que originó su prestación
- Los datos de identificación son los de la entidad administradora del plan de beneficios, los del prestador del servicio y los de la transacción, reportados en una factura de venta de servicios.
- Los datos del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud, RIPS, son los relacionados con las consultas los procedimientos, el servicio de urgencia, de hospitalización y de medicamentos, las características de dichos datos y los valores para cada uno de ellos
- Los datos de consulta son aplicables a todo tipo de consulta, programada o de urgencia, médica general y especializada, odontológica general y especializada y las realizadas por otros profesionales de la salud.
DATOS REQUERIDOS DE LOS RIPS
Código de identificación del prestador del servicio de salud en el SGSSS, asignado por la Dirección Local, Distrital, Departamental de Salud, o por el Ministerio de Salud para las instituciones de su competencia:
- Nombre o razón social cuando es una persona jurídica o apellidos y nombre del prestador cuando este es un profesional independiente
- Tipo de documento de identificación del prestador
- Número del documento de identificación del prestador
- Número de la factura
- Fecha de expedición de la factura
- Fecha de inicio del período de la facturación enviada
- Fecha de finalización del período de la facturación enviada
- Código y nombre de la Entidad Administradora de Planes de Beneficios o quien paga la factura
- Número de contrato, cuando se requiera
- Plan de beneficios - Número de la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) Circular MINISTERIO DE SALUD 25 de 2001
– Valor del pago compartido (Copago) - Valor de la comisión a reconocer por la EPS, por los estudios diagnósticos realizados para confirmar enfermedad profesional
- Valor de descuentos - Valor neto a pagar por la entidad contratante
PROCESO DE AUDITORIA LEY 1438 DE 2011 LEY 1438 DE 2011
Artículo 57. Trámite de glosas. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente. Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial.
El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas.
Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago.
Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la justificación de las glosas o su proporción, que no fueron levantadas.
Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador, en los términos establecidos por la ley.
El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos para desestimular o sancionar el abuso con el trámite de glosas por parte de las entidades responsables del pago.
DEFINICIONES
GLOSA
Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable
del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del
prestador de servicios de salud.
DEVOLUCIÓN
Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.
AUTORIZACIÓN
Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.
RESPUESTAS A GLOSAS Y DEVOLUCIONES
Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.
CODIGO 1: Facturación
Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual.
CODIGO 2: Tarifas
Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.
CODIGO 3: Soportes
Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.
CODIGO 4 :Autorización
Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución.
CODIGO 5: Cobertura
Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.
CODIGO 6: Pertinencia
Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.
CODIGO 8: Devoluciones
Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.
CODIGO 9. Respuestas a glosas y devoluciones:
Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago
CODIFICACIÓN DEL CONCEPTO ESPECIFICO
Los dos dígitos siguientes al dígito del concepto general corresponden a los conceptos específicos relacionados con el concepto general, tales como la estancia, consulta, interconsulta, derechos de sala, materiales, medicamentos, procedimientos y ayudas diagnósticas, entre otros. Cada concepto específico puede estar en un concepto general o en varios. Cada uno de los conceptos específicos tiene una codificación de dos dígitos.
RESPUESTA DE GLOSA
CODIGO 9. Respuestas a glosas y devoluciones
Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.
996 Glosa o devolución injustificada: Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución es injustificada al 100%.
997 No subsanada: (Glosa o devolución totalmente aceptada) Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada al 100%.
998 Subsanada parcial: (Glosa o devolución parcialmente aceptada) Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada parcialmente.
999 Subsanada: (Glosa o Devolución No Aceptada) Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución siendo justificada ha podido ser subsanada totalmente.
CONCILIACIÓN
En caso de que la glosa persista, posterior al proceso dado a la respuesta de glosa, se programa entre las partes el proceso de conciliación